膀胱癌治療のアルゴリズム

ポイントとして、画像診断と TURBT（治療と初期評価を兼ねる）により①筋層非浸潤性、②転移のない筋層浸潤性、③有転移筋層浸潤性膀胱癌に分ける。さらに①はリスク分類に従って追加治療や経過観察プロトコールを決定する。②は初期治療、経過観察プロトコールと再発時の治療を個別に考える。③は一次全身治療の効果に応じた二次治療、緩和ケアを考える。

EAU筋層非浸潤性膀胱癌ガイドライン

再発に関しては腫瘍数、再発率のスコアが、進展に関しては、浸潤度、上皮内癌併発、グレードのスコアが高く、それぞれの予後に強い影響を与えていることに注意する。
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1: EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder, the 2011 update.
著者: Marko Babjuk, Willem Oosterlinck, Richard Sylvester, Eero Kaasinen, Andreas Böhle, Juan Palou-Redorta, Morgan Rouprêt, European Association of Urology (EAU)
雑誌名: Eur Urol. 2011 Jun;59(6):997-1008. doi: 10.1016/j.eururo.2011.03.017. Epub 2011 Mar 22.
Abstract/Text: CONTEXT AND OBJECTIVE: To present the 2011 European Association of Urology (EAU) guidelines on non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC).
EVIDENCE ACQUISITION: Literature published between 2004 and 2010 on the diagnosis and treatment of NMIBC was systematically reviewed. Previous guidelines were updated, and the level of evidence (LE) and grade of recommendation (GR) were assigned.
EVIDENCE SYNTHESIS: Tumours staged as Ta, T1, or carcinoma in situ (CIS) are grouped as NMIBC. Diagnosis depends on cystoscopy and histologic evaluation of the tissue obtained by transurethral resection (TUR) in papillary tumours or by multiple bladder biopsies in CIS. In papillary lesions, a complete TUR is essential for the patient's prognosis. Where the initial resection is incomplete or where a high-grade or T1 tumour is detected, a second TUR should be performed within 2-6 wk. In papillary tumours, the risks of both recurrence and progression may be estimated for individual patients using the scoring system and risk tables. The stratification of patients into low-, intermediate-, and high-risk groups-separately for recurrence and progression-is pivotal to recommending adjuvant treatment. For patients with a low risk of tumour recurrence and progression, one immediate instillation of chemotherapy is recommended. Patients with an intermediate or high risk of recurrence and an intermediate risk of progression should receive one immediate instillation of chemotherapy followed by a minimum of 1 yr of bacillus Calmette-Guérin (BCG) intravesical immunotherapy or further instillations of chemotherapy. Papillary tumours with a high risk of progression and CIS should receive intravesical BCG for 1 yr. Cystectomy may be offered to the highest risk patients, and it is at least recommended in BCG failure patients. The long version of the guidelines is available from the EAU Web site (www.uroweb.org).
CONCLUSIONS: These abridged EAU guidelines present updated information on the diagnosis and treatment of NMIBC for incorporation into clinical practice.

Copyright © 2011 European Association of Urology. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.
Eur Urol. 2011 Jun;59(6):997-1008. doi: 10.1016/j.eururo.2011.03.017. ...

尿路上皮癌病理組織像（Grade1, pTa）

軽度異型性を有するも比較的極性を保った移行上皮細胞が7層以上の層状構造を形成。
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尿路上皮癌（Grade2, pTa）

核は大小不同性で不均等な細胞配列を有する。
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尿路上皮癌（Grade3, pTis）

細胞間の結合性に乏しく大小不同性でN/C比（核胞体比）の大きな細胞が不規則に配列、核小体は明瞭である。
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FISH（fluorescence in situ hybridization）法を用いた染色体コピー数異常による膀胱癌診断（ウロビジョンDNA FISHプローベキット）

正常細胞では2個のシグナル（染色体コピー数）が増加している（緑：3番、赤；7番、アクア：17番染色体、ゴールド：9p21）。
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PDD (photodynamic diagnosis)による平坦型膀胱癌の診断

症例は62歳男性。筋層非浸潤性膀胱癌治療後、経過観察中に尿細胞診陽性を指摘、通常膀胱鏡検査（a）では明らかな病変を認めないが蛍光膀胱鏡（b）では同部位に赤色蛍光を認める。病理組織結果は膀胱上皮内癌（Grade2, pTis）であった。
a：通常膀胱鏡写真
b：蛍光膀胱鏡写真（5-ALA1.5g膀胱内注入3時間後）
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筋層非浸潤性膀胱癌の浸潤度

pTis:上皮内癌、平坦型の腫瘍で粘膜固有層への浸潤を認めない。
pTa: 腫瘍が乳頭状に膀胱腔内に増生するが粘膜固有層への浸潤を認めない。
pT1: 粘膜固有層に浸潤するが、筋層までの浸潤を認めない。

浸潤性膀胱癌の病期分類（T分類）

前立腺部尿道浸潤と前立腺間質浸潤はいずれもT4aに含まれるが予後が大きく異なり、後者が不良である。
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尿細胞診（class V）

N/C比（核胞体比）が大きく、核の大小不同と明瞭な核小体を有する異型性の強い細胞集団を認める。
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膀胱癌の肉眼所見―膀胱上皮内癌

膀胱上皮内癌の膀胱鏡所見である。明らかな隆起性病変を認めないこと。膀胱粘膜のびまん性発赤、軽度の粘膜不整が特徴的である。
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膀胱癌の肉眼所見―結節型広基性腫瘍

腫瘍表面は非乳頭状であり、くびれもないことより浸潤性であることが疑われる肉眼所見である。
病理組織診は尿路上皮癌（urothelial carcinoma）, high grade（Grade3）, pT2であった。
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回腸導管シェーマ

手術手順は以下のごとくである。
①回腸導管は回盲部より約10cm中枢側よりで10～15cmの回腸を腸間膜を付けた状態で遊離する。
②口側をAlbert-Lembert縫合で閉鎖し、両側尿管断端を導管とそれぞれ端側吻合する。
③術前にあらかじめマーキングしておいた位置（腹直筋外縁付近でズボンのベルトなどにかからず、坐位で直視できる位置がよい）の皮膚を約2cm円形に切除後、同部位に導管肛門側を引き出す。
④腸管粘膜を翻転させ、折り返し部分が皮膚より1～2cm高くなるように導管断端を皮膚と縫合固定する。
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膀胱癌の肉眼分類

腫瘍の表面の形状と性状から乳頭型、結節型、平坦型、潰瘍型に大別する。腫瘍基部にくびれを有するものを有茎性、有しないものを広基性とする。一般に乳頭状型有茎性は非浸潤性、結節型広基性は浸潤性であることが多い。
a：乳頭型、有茎性　b：乳頭型、広基性
c：結節型、有茎性　d：結節型、広基性
e：平坦型　　　　　　 f：潰瘍型

膀胱癌の肉眼所見―乳頭型有茎性腫瘍

膀胱鏡検査による腫瘍の形状とサイズは浸潤度をある程度予測でき、重要な情報である。写真は乳頭型有茎性腫瘍を示す。
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GC療法レジメン

進行性膀胱癌に対する標準治療であり、浸潤性膀胱癌の術前、術後療法としても用いられる。
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GCarbo療法レジメン

腎機能低下によりCDDPが使えない場合に用いられるが、GC療法に比べ有効性が低いとの報告が多く、EAUガイドラインではその適応を腎機能低下患者に限定すべきと記載されている。
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膀胱全摘、回腸導管造設術後の排泄性尿路造影

上部尿路の拡張なく、導管内に造影剤が流入している。
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PIN療法レジメン

進行性膀胱癌におけるセカンドライン抗癌化学用法として用いられる。
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筋層浸潤性膀胱癌の骨盤MRI

膀胱左壁を主座とした腫瘍性病変は、その辺縁が不整で周囲脂肪識への浸潤が強く示唆され、cT3bと判定。
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膀胱癌診療ガイドラインにおけるNMIBCリスク分類

2015年版との違いは、①中リスクと高リスク区別を明確にしたこと、②高リスク群の定義から多発、再発の因子を除き、シンプルにしたこと、③超高リスク群を新たに設けたこと、の3点である。

各種ガイドラインにおけるリスクごとのNMIBC経過観察プロトコール 

各種ガイドラインで共通していることはリスクを問わず、術後3か月目の膀胱鏡検査の重要性と高リスク症例における術後2年間の厳重なフォローアップと上部尿路検査を強調している点である。各種ガイドラインにけるリスク分類が微妙に異なることに注意
 
1）　Chang SS, Boorjian SA, Chou R, Clark PE, Daneshmand S, Konety BR, Pruthi R, Quale DZ, Ritch CR, Seigne JD, Skinner EC, Smith ND, McKiernan JM. Diagnosis and Treatment of Non-Muscle Invasive Bladder Cancer: AUA/SUO Guideline. J Urol. 2016 Oct;196(4):1021-9. doi: 10.1016/j.juro.2016.06.049. Epub 2016 Jun 16. Review. PubMed PMID: 27317986.
2） [https://uroweb.org/individual-guidelines/oncology-guidelines/ EAU Oncology Guidelines.]
3） [https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology（NCCN Guidelines）] Bladder Cancer.

膀胱全摘除術後の尿路変向法の特徴

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膀胱癌治療のアルゴリズム

ポイントとして、画像診断と TURBT（治療と初期評価を兼ねる）により①筋層非浸潤性、②転移のない筋層浸潤性、③有転移筋層浸潤性膀胱癌に分ける。さらに①はリスク分類に従って追加治療や経過観察プロトコールを決定する。②は初期治療、経過観察プロトコールと再発時の治療を個別に考える。③は一次全身治療の効果に応じた二次治療、緩和ケアを考える。

EAU筋層非浸潤性膀胱癌ガイドライン

再発に関しては腫瘍数、再発率のスコアが、進展に関しては、浸潤度、上皮内癌併発、グレードのスコアが高く、それぞれの予後に強い影響を与えていることに注意する。
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1: EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder, the 2011 update.
著者: Marko Babjuk, Willem Oosterlinck, Richard Sylvester, Eero Kaasinen, Andreas Böhle, Juan Palou-Redorta, Morgan Rouprêt, European Association of Urology (EAU)
雑誌名: Eur Urol. 2011 Jun;59(6):997-1008. doi: 10.1016/j.eururo.2011.03.017. Epub 2011 Mar 22.
Abstract/Text: CONTEXT AND OBJECTIVE: To present the 2011 European Association of Urology (EAU) guidelines on non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC).
EVIDENCE ACQUISITION: Literature published between 2004 and 2010 on the diagnosis and treatment of NMIBC was systematically reviewed. Previous guidelines were updated, and the level of evidence (LE) and grade of recommendation (GR) were assigned.
EVIDENCE SYNTHESIS: Tumours staged as Ta, T1, or carcinoma in situ (CIS) are grouped as NMIBC. Diagnosis depends on cystoscopy and histologic evaluation of the tissue obtained by transurethral resection (TUR) in papillary tumours or by multiple bladder biopsies in CIS. In papillary lesions, a complete TUR is essential for the patient's prognosis. Where the initial resection is incomplete or where a high-grade or T1 tumour is detected, a second TUR should be performed within 2-6 wk. In papillary tumours, the risks of both recurrence and progression may be estimated for individual patients using the scoring system and risk tables. The stratification of patients into low-, intermediate-, and high-risk groups-separately for recurrence and progression-is pivotal to recommending adjuvant treatment. For patients with a low risk of tumour recurrence and progression, one immediate instillation of chemotherapy is recommended. Patients with an intermediate or high risk of recurrence and an intermediate risk of progression should receive one immediate instillation of chemotherapy followed by a minimum of 1 yr of bacillus Calmette-Guérin (BCG) intravesical immunotherapy or further instillations of chemotherapy. Papillary tumours with a high risk of progression and CIS should receive intravesical BCG for 1 yr. Cystectomy may be offered to the highest risk patients, and it is at least recommended in BCG failure patients. The long version of the guidelines is available from the EAU Web site (www.uroweb.org).
CONCLUSIONS: These abridged EAU guidelines present updated information on the diagnosis and treatment of NMIBC for incorporation into clinical practice.

Copyright © 2011 European Association of Urology. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.
Eur Urol. 2011 Jun;59(6):997-1008. doi: 10.1016/j.eururo.2011.03.017. ...