薬物の腎排泄過程

薬物の消失経路

腎機能低下にかかわらず通常量投与が可能な薬物とその例外

＊有機カオチン輸送系を介して腎排泄される
水色の薬効に入る薬剤はすべて減量の必要がない。
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血清シスタチンCと血清クレアチニン値の反応性

腎機能が低下した患者に投与量・投与間隔の調整をして投与した場合の血中濃度推移

腎機能低下で問題となる活性代謝物の蓄積

末期腎不全に伴う分布容積（L/kg）の変化

参考文献：
1.Gambertoglio JG, et al. :Use of drugs in patients with renal failure, In; Schrier RW , Gottscalk CW, ed. :Diseases of the kidney, vol.2.Boston Little Brown and Company, 3211-3268, 1993.
2.Matzke R, Frye RF: Drug administration in patients with renal insufficiency. Drug Safety 16: 205-231, 1997.
3.Lam YWF, et al: Principles of drug administration in renal insufficiency. Clin Pharmacokinet 32: 30-57, 1997.
4.Gibson TP: Renal disease and drug etabolism: an overview. Am J Kidney Dis 8: 7-17, 1986.
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蛋白結合率の変化（低アルブミン血症による影響）

血漿アルブミン濃度の低下とともに、遊離型薬物のクリアランス上昇、Vd増大に伴い蛋白結合率は上昇する。

蛋白結合率の変化（尿毒症性物質による影響）

腎排泄型薬物ではないのに禁忌もしくは減量の必要な薬物

尿中排泄率が低いのに減量すべき薬物には活性代謝物が蓄積する薬物があるが、ここに挙げる薬物は尿中排泄率が低いにもかかわらず末期腎不全で減量すべき薬物である。この中の多くは尿毒素の蓄積によりCYPやトランスポーターなどの機能性蛋白質の発現量や機能を低下しているものと考えられている。どのような機能性蛋白質が尿毒素の影響を受けるのかについては一定の法則がない。したがってこれらの薬物は例外として記憶するしかない。
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腎機能低下患者の投与設計用ノモグラム

エタンブトールの尿中排泄率は80%であるため、①投与補正係数1.0から尿中排泄率80%のY軸切片に対角線を引く。②CCrが5mL/分のところから垂線を上げ、③対角線との交点から右に線を延ばすと投与補正係数0.24が得られる。この患者の至適エタンブトール投与量は、エタンブトールの常用量750mgに0.24をかけると180mgとなる。通常は1回0.25～0.5g（平均1日187.5mg）を48時間ごとに投与するとよい。
 
参考文献：Dettli L: Drug dosage in renal disease. Clin. Pharmacokinet .1: 126-134, 1976

腎機能の変化と薬物排泄における腎臓の寄与

薬物の透析による除去とリバウンド現象

HDでは血液をはじめとした細胞外液を中心に急速な血液浄化が行われており、組織に移行した薬物が血中に戻る速度は緩慢であるため、HD後、組織中の薬物が血中に戻るため、透析終了時に比べて血中濃度が再上昇するリバウンド現象が認められる。

透析中の除去率算出法

蛋白結合率（PBR）・分布容積（Vd）とHDによる薬物除去率の関係

参考文献：平田純生, 他：血液透析による薬物除去率に影響する要因. 透析会誌2004；37: 1893-1900.

血液透析（HD）と続的血液濾過透析（CHDF）の施行条件の国際間比較

発症機序による薬剤性腎障害の主な臨床病型、病態と原因薬剤

急性腎障害発症の危険因子

血清クレアチニン値によるCockcroft-Gaultの式によるクレアチニンクリアランス推算式

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1: Prediction of creatinine clearance from serum creatinine.
著者: D W Cockcroft, M H Gault
雑誌名: Nephron. 1976;16(1):31-41.
Abstract/Text: A formula has been developed to predict creatinine clearance (Ccr) from serum creatinine (Scr) in adult males: (see article)(15% less in females). Derivation included the relationship found between age and 24-hour creatinine excretion/kg in 249 patients aged 18-92. Values for Ccr were predicted by this formula and four other methods and the results compared with the means of two 24-hour Ccr's measured in 236 patients. The above formula gave a correlation coefficient between predicted and mean measured Ccr's of 0.83; on average, the difference predicted and mean measured values was no greater than that between paired clearances. Factors for age and body weight must be included for reasonable prediction.
Nephron. 1976;16(1):31-41.

標準体重時と溢水時のアルベカシンの分布容積（Vd）とピーク値の変化

アミノグリコシドはピーク濃度が高ければ高いほど抗菌効果が強い濃度依存性の抗生物質であるため、ピーク濃度が有効性の指標となる。なお、トラフ値は安全性の確認のために測定する（a）。標準体重時にはアルベカシンのピーク値は有効性の期待できる10µg/mLであったが、溢水によりVdが2倍になれば（c）ピーク濃度は1/2となるため、十分な殺菌効果を期待できない。

CAPDからHDに移行後フェニトインの蛋白結合率が上昇した症例

参考文献：平田純生, 他: フェニトインの透析中の薬物動態を検討した一症例. TDM研究15: 171-172, 1998

腎排泄型薬物でないのに血漿濃度が上昇する薬物（ロスバスタチン）

重症度の異なる腎障害患者（4～8例）にロスバスタチン20mgを1日1回、14日間反復経口投与し、血漿中ロスバスタチン濃度を測定した。軽度から中等度の腎障害のある患者では、ロスバスタチンの血漿中濃度に対する影響はほとんど認められなかった。しかし、重度（CCr＜30mL/分/1.73m2）の腎障害のある患者では、健康成人に比べて血漿中濃度が約3倍に上昇した。
 
参考文献：
Huang SM, et al: Clin Pharmacol Ther 86：475-479, 2009 PMID: 19844224
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CAPD患者とHD患者のオセルタミビル体Ro64-0802の平均血清濃度の経時的変化（n=12）

添付文書などの腎機能別投与量の血清クレアチニンによる患者腎機能推算式の選択

*1体格が標準から離れている場合は体格補正を考慮
*2補正値や係数を利用することも可能だが、原則、腎機能別薬剤投与量設定をした腎機能評価法を用いる
*3推算Ccr（jaffe法）か推算Ccr（酵素法）か不明なものは両方で評価し判定する

薬物の分布特性と血液透析による除去率