熱傷瘢痕癌

ケースの説明
病　歴：61歳女性。左足背の難治性潰瘍を主訴に受診。幼少時に焚火の引火によって熱傷を受傷した。
診　察：左足背から足趾にかけての潰瘍を認め、第5趾は脱臼して偏位している。周囲には熱傷瘢痕による引きつれも明らかである。
診　断：潰瘍周囲から生検を行って、高分化型のSCCと診断した。
治　療：内側の瘢痕も含めて腱膜直上で切除し、分層植皮で再建した。なお第5趾は切断している。術後補助療法として、PM療法を3クール施行している。
転　帰：術後2年を経過して局所再発・転移は認めていない。
コメント：熱傷瘢痕癌は一般に受診が遅れるケースが多い。その理由の第1は、瘢痕化した醜形を他人に見せたくないという気持ちがあって傷を隠している。第2に、昔からの瘢痕傷が治りにくいと勘違いして、まさか皮膚癌のSCCが発生しているとは考えていない。今後も啓発活動が必要である。
写真： a：初診時　b：手術時　c：病理組織学的所見
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術前温熱放射線療法が奏効した熱傷瘢痕癌

ケースの説明
病　歴：84歳女性。下口唇の腫瘤とそれによる食事摂取困難を主訴に受診した。戦時中の1945年に焼夷弾により、顔面から頚部の熱傷を受傷している。
診　察：下口唇全体を占める78×45×30㎜の腫瘤で、悪臭を伴う壊死物質が固着している。口周囲から頚部にかけては熱傷瘢痕を認めた。頚部リンパ節の腫脹はなし。
診　断：生検結果より、熱傷瘢痕から生じた未分化型SCC（Broders 4）と診断した。
治　療：巨大なSCCであり、術前に腫瘍の減量目的のために温熱放射線治療を行った。総線量64.5Gyで照射終了し、その後にPM療法も追加した。腫瘍の容積は初診時の26％に減少し、この時点で手術を施行した。潰瘍面から1㎝離して切除し、全層の鼻唇溝皮弁で再建した。
コメント：機能面や整容面から侵襲の大きい手術が躊躇されるケースもある。今回は手術を前提とした温熱放射線治療を行って著効を得た。放射線治療には根治性もあるが、症例によっては腫瘍の減量目的に用いる場合もある。
写真：a：初診時　b：温熱放射線治療終了時　c：術中写真（皮弁のデザイン）　d：術後半年経過時
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日光角化症から生じたSCC

ケースの説明
病　歴：87歳女性。長年農作業に従事してきた。左こめかみの出血を伴う腫瘤を主訴に来院した。
診　察：血痂が固着した径50×45㎜の不整形ゴム様硬の腫瘤を認める。周辺皮膚は乾燥性・角化性となり、毛細血管の拡張も著明である。さらに顔面各所に老人性疣贅が多発している。同側頚部には硬いリンパ節を触知する。
診　断：皮膚生検で日光角化症から生じたSCC＋頚部リンパ節転移と診断した。
治　療：合併症のために全身麻酔が不適とされた。局所麻酔下に腫瘍辺縁ギリギリで切除し、全層植皮で再建した。さらに腫脹したリンパ節1個のみを摘除した。
転　帰：術後半年で頚部リンパ節転移巣が増大した。腫大したリンパ節領域に放射線治療も追加したが、効果はなし。肺転移による呼吸不全で永眠された。
コメント：高齢者の日光露光部には日光角化症から移行したSCCがみられる。周囲の皮膚には日光によるスキンダメージも顕著である。
写真：初診時臨床。
a：原発巣とその周囲の角化性結節
b：同側頸部リンパ節転移
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放射線皮膚潰瘍から生じたSCC

ケースの説明
病　歴：35歳女性。幼少時に左手背の血管腫に対して放射線治療（限界線照射）を行った。30歳を過ぎた頃より、同部にびらん・潰瘍が生じ、外用薬で治療を行ったが徐々に悪化した。
診　断：潰瘍辺縁から生検を行い、慢性放射線皮膚炎から生じた高分化型SCCと診断した。
治　療：放射線治療により色素沈着となった瘢痕部も含めて、手背腱膜直上で切除した。欠損部に対しては、大腿部からの分層植皮で再建している。
転　帰：術後の後療法は行わず、5年間再発転移は認めていない。
コメント：昭和30年頃まではあざや白癬にも放射線照射が行われていた。
写真：
a：初診時臨床
b：病理組織像
c：術後1年目
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褥瘡から生じたSCC

ケースの説明
病　歴：45歳男性。16歳時に事故で脊髄損傷を受け、以後車いすでの生活を余儀なくされた。在宅で20年来、仙骨部の褥瘡の保存的治療を行っていた。今回は褥瘡下部からの出血が持続したため受診した。
診　察：仙骨部を中心に深達性潰瘍が存在し、その左下方に壊死物質に覆われた易出血性肉芽様腫瘤を認める。
診　断：生検結果より、褥瘡から発生した高分化型SCCと診断した。
治　療：褥瘡は殿部全体に広がり、CT上で腫瘍が脊髄腔へ浸潤していた。根治手術が難しいと判断し、電子線照射とモーズ・ペーストで腫瘍表面を固定した。滲出液と悪臭は明らかに減少した。
コメント：褥瘡内の不良肉芽とSCCの腫瘍とは肉眼的な区別がつきにくい場合も多い。本人からは見えにくい部位であること、麻痺があるので自覚症状が乏しいこと、介護者の発癌に対する認識が低いことも原因である。疑わしい病変は積極的に生検を行うべきである。一方、腫瘤を形成して手術困難な症例に対しては、モーズ・ペーストが症状緩和に有用な場合もある。
写真：初診時臨床
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白板症から生じたSCC

ケースの説明
症　例：65歳女性。初診の数年前より下口唇粘膜の白色病変に気づいていた。その後一部から角化を伴った隆起性結節が生じた。
診　断：組織学的に周囲の白色局面は顆粒層を経て角化するパターンで、表皮全体が肥厚している。この部分はまだ癌化していない前癌病変としての白板症と診断した。
治　療：腫瘍の境界部が決めにくいケースである。そこで下口唇全体を筋層上で切除し、極薄分層植皮で再建した。
コメント：白板症とは、粘膜部において肉眼的に板状白色を呈する病変に付けられた臨床名であり、本態は浸軟した角質を伴う局面である。将来的にSCCの発生する頻度の高いものを、狭義の白板症と呼ぶ。
写真：a：初診時臨床像　b：結節周囲の白色部分
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Bowen病からSCCへ進展した症例

ケースの説明
症　例：78歳男性。初診の数年前より左耳舟状窩の紅色局面に気づいていた。その後、局面の一部に浸潤を触れるようになった。
診　断：組織学的に表皮全体が肥厚し、真皮上層には炎症性細胞の浸潤を認める。表皮内の細胞は極性が乱れ、中央部には淡明細胞の増生がみられる。基底膜の一部が不明瞭であり、Bowen病から一部SCCへ進展したと考える。
治　療：局面から5mm離して耳介軟骨膜を含めて切除し、極薄分層植皮で再建した。
コメント：Bowen病は、癌前駆症に位置づけられる表皮内SCCである。長期間放置すると浸潤癌となる。外科的切除が基本であるが、イミキモド、PDT(photodynamic therapy)、凍結療法などの治療法を使い分ける[1]。
写真：a：初診時臨床像　b：組織学的所見
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Brodersの悪性度分類

SCCは分化の程度によって4津のグレードに分類される。1～4に進むと角化の度合いが低下し、その分異型細胞の割合が増加する。ケラチン免疫染色を行うことで、より詳細な観察が可能となる。(K1:有棘層の表皮角化細胞が発現、K13:主に粘膜に発現)
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PM療法

3-5コース行う。ペプレオは総量150mg以下とする。
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1: 筆者提供

CA療法

3-5コース行う。ランダは総量500mg/m2を超えない。
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イリノテカン療法

1週間間隔で3回行い、3週間休薬し、状態を見て繰り返す。
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STAGE 病期

STAGE 病期

STAGE 病期

正常皮膚構造

SCCは表皮の有棘細胞層から発生する。

熱傷瘢痕より生じたSCC

幼少時に熱湯により右下肢を受傷。その瘢痕の一部が治りにくくなったという場合は要注意である。SCC発生までには数十年を要することが多い。
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日光角化症より生じたSCC

高齢者の顔面に多発する日光角化症は、その一部が癌化してSCCへ進展する。
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有棘細胞癌（SCC）の診療アルゴリズム

オレンジ枠は予防、ブルー枠は検査や治療の手技、薄グリーン枠は診療選択を決める条件を示す。アルゴリズムの左半分は原発巣以外に転移がない場合について、中央はリンパ節転移、右端は遠隔転移を伴う場合が記載されている。枠同士を結ぶ実線は推奨できるもの、点線は診療行為がわが国で普及していない方法や推奨できない行為を示している。