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肛門周囲膿瘍・痔瘻アルゴリズム

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1: 著者提供

痔核

a：血栓性外痔核

b：肛門鏡で観察した第1度内痔核

c：脱出した第2度内痔核（自然還納する）

d：第3度内痔核（用手還納を要す）

e：第4度内痔核と血栓性外痔核併発

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1: Courtney M. Townsend, R. Daniel Beauchamp, B. Mark Evers, and Kenneth L. Mattox：Sabiston Textbook of Surgery , Twentieth Edition．Chapter 52 Anus，FIGURE 52-6，Elsevier，2016

肛門管の解剖と内痔核、外痔核

内痔核（internal hemorrhoid）は歯状線（dentate line）の近位に存在し、円柱上皮に覆われる。一方、外痔核（external hemorrhoid）は歯状線の遠位に存在し、肛門上皮に覆われる。

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1: Cintron J, Abcarian H. Benign anorectal: hemorrhoids. In: The ASCRS textbook of colon and rectal surgery. New York: Springer-Verlag, Inc; 2007. p. 156–77; with kind permission of Springer Science+Business Media

肛門周囲膿瘍の形成と痔瘻の発生

肛門陰窩（anal crypt）から侵入した細菌が肛門導管（anal duct）を通じて内外括約筋間に存在する肛門腺（anal grand）に初感染巣としての膿瘍を形成し、多彩な方向に炎症が波及する。これらが自潰あるいは切開されて皮膚に開口し、それが瘻管として残存すると痔瘻となる。

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1: Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD: A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 63:1–12, 1976.

裂肛

肛門後方の慢性裂肛。その口側には肥大乳頭（rolled edges）、肛門側には皮垂（sentinel tag）が認められる（裂肛の三徴）。

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1: Anal fissure.

著者: Herzig DO, Lu KC.

雑誌名: Surg Clin North Am. 2010 Feb;90(1):33-44, Table of Contents. doi: 10.1016/j.suc.2009.09.002.

Abstract/Text: Anal fissure is a common disorder that is effectively treated and prevented with conservative measures in its acute form, whereas chronic fissures may require medical or surgical therapy. This article discusses the nonoperative and operative management strategies, reviews the current literature on expected outcomes, and provides guidance on dealing with fissures in special situations, such as patients with inflammatory bowel disease or hypotonic sphincters.

Copyright 2010 Elsevier Inc. All rights reserved.

Surg Clin North Am. 2010 Feb;90(1):33-44, Table of Contents. doi: 10.1...

フルニエ壊疽（Fournier gangrene）

a：陰嚢まで及ぶ広汎な発赤、腫脹。中央部の黒染部は壊死性感染。

b：CT像では陰嚢皮下にガス像が認められる（矢印）。

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1: Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin, and Craig A. Peters：Campbell-Walsh Urology , Eleventh Edition．chapter 101 Genital and Lower Urinary Tract Trauma，Figure 101-10，Elsevier，2016

環状粘膜切除術（PPH）

a：歯状線より2～4cmの位置で全周性にまつり縫いを行う。

b：自動縫合器のアンビルを通し、巾着縫合を行う。この際、女性では膣壁に糸がかかっていないことを確認すること。

c：環状縫合が完了すると痔核は吊り上げられ、固定される。

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1: Symptomatic hemorrhoids.

著者: Gearhart SL.

雑誌名: Adv Surg. 2004;38:167-82.

Abstract/Text: The most important aspect in the diagnosis of hemorrhoidal disease is the exclusion of other, more life-threatening conditions. Hemorrhoidal banding remains the most successful method to manage hemorrhoids in the outpatient clinic. Chronic application of local medications to the perineum may result in dermatologic conditions. It is safe to manage acutely inflamed hemorrhoids surgically. Table 1 is a summary of the various methods for the surgical management of symptomatic prolapsing hemorrhoids. Dietary manipulation, including fiber supplementation, should always accompany surgical

Adv Surg. 2004;38:167-82.

痔瘻癌

25年来の痔瘻があったが、腫瘤の硬結増大とコロイド様の分泌物が出現したため来院。複数の二次口あり、生検にてmucinous adenocarcinomaと診断された。

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1: 奥野清隆他：肛門管癌、消化器癌. 診断・治療のすべて. 消化器外科臨時増刊号2009；32(5):933.

Seton法

a：歯状線に沿った愛護的な探索で一次口を同定できない場合は、過酸化水素を加えたメチレンブルーを注射することで瘻管の内口を良好に描出できることがある。

b：消息子を一次口から二次口まで通し、皮膚を切開して瘻管を露出し、括約筋をはさみ込む。

c：括約筋が多く分断の必要がある場合は、糸状のゴムを瘻管に通す。

d：手術室でゴム糸を縛り、さらに外来診察時に1～2回縛り直すことで、線維化と漸進的な括約筋の横断を促進する。

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1: Sean Lee：Anal Fistulotomy（PROCEDURE VIDEOS）. Figure 3, Seton placement. Elsevier, Published August 20, 2009

裂肛

ジャックナイフ位でみた肛門管背側（6時）の急性裂肛

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1: Anal fissure.

著者: Herzig DO, Lu KC.

雑誌名: Surg Clin North Am. 2010 Feb;90(1):33-44, Table of Contents. doi: 10.1016/j.suc.2009.09.002.

Abstract/Text: Anal fissure is a common disorder that is effectively treated and prevented with conservative measures in its acute form, whereas chronic fissures may require medical or surgical therapy. This article discusses the nonoperative and operative management strategies, reviews the current literature on expected outcomes, and provides guidance on dealing with fissures in special situations, such as patients with inflammatory bowel disease or hypotonic sphincters.

Copyright 2010 Elsevier Inc. All rights reserved.

Surg Clin North Am. 2010 Feb;90(1):33-44, Table of Contents. doi: 10.1...

裂肛の好発部位

裂肛は大半が後壁側（6時）、次いで前壁側（0時）に発生する。側方発生はまれであるが、肛門部悪性腫瘍、肛門部クローン病、HIV, 梅毒、結核などと関連することがあるので生検を行うべきである。

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1: Rick D, Kellerman MD, David P, Rakel MD：Conn's Current Therapy 2020. Hemorrhoids, Anal Fissure, and Anorectal Abscess and Fistula, Figure 4. Elsevier, 2020

内括約筋側方切開術（open法）

局所麻酔下に側方に皮膚切開を行い、内括約筋を露出させる。肥大した内括約筋の一部を切開する。

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1: Anal fissure.

著者: Herzig DO, Lu KC.

雑誌名: Surg Clin North Am. 2010 Feb;90(1):33-44, Table of Contents. doi: 10.1016/j.suc.2009.09.002.

Abstract/Text: Anal fissure is a common disorder that is effectively treated and prevented with conservative measures in its acute form, whereas chronic fissures may require medical or surgical therapy. This article discusses the nonoperative and operative management strategies, reviews the current literature on expected outcomes, and provides guidance on dealing with fissures in special situations, such as patients with inflammatory bowel disease or hypotonic sphincters.

Copyright 2010 Elsevier Inc. All rights reserved.

Surg Clin North Am. 2010 Feb;90(1):33-44, Table of Contents. doi: 10.1...

環状粘膜切除術（PPH）術後の内視鏡所見

環状粘膜切除術（PPH）後の環状ステープルラインが観察される。

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1: 著者提供

内痔核と外痔核

内痔核は歯状線より口側に発生する肛門粘膜下組織（anal cushion）の過進展や断裂。出血、脱出が主症状。一方、外痔核は歯状線より外側の肛門上皮部に発生する痔核で疼痛が強い。

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1: From Noble J [ed]: Textbook of primary care medicine, ed 2, St Louis, 1996, Mosby.

裂肛

急性裂肛と慢性裂肛（裂肛、肥大乳頭[肛門ポリープ]、皮垂[skin tag]の三徴がみられる）。

急性および慢性裂肛の模式図。急性裂肛については、肛門管上皮の単純な裂創として左側の小さな図に示した。慢性裂肛では慢性化の徴候として、創縁の翻転、線維化、口側の肥大乳頭、圧痛を伴う肛側の皮垂（skin tag）、内肛門筋の露出などが認められる。

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1: Townsend, Courtney M., JR., MD Sabiston Textbook of Surgery, Twenty First Edition

内痔核：分類（グレード）と治療法

参考文献：

Courtney M, et al. Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern surgical practice 20th Edition. Chapter 52. Anus. Elsevier, 2017.

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1: 著者提供

血栓性外痔核の血栓除去術

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1: Kellerman, Rick D., MD Conn's Current Therapy 2022

嵌頓痔核

激しい肛門部痛、発熱、悪寒が特徴。痔核の壊死、悪臭の有無、全身所見（発熱、白血球増多、頻脈）によっては緊急痔核切除、デブリードメントを必要とする場合もあるが、通常は入院のうえ、安静、鎮痛薬、排便コントロールの保存的治療により約1週間程度で軽快することが多い。

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1: Diagnosis and management of symptomatic hemorrhoids.

著者: Sneider EB, Maykel JA.

雑誌名: Surg Clin North Am. 2010 Feb;90(1):17-32, Table of Contents. doi: 10.1016/j.suc.2009.10.005.

Abstract/Text: Hemorrhoidal disease is a common problem that is managed by various physicians, ranging from primary care providers to surgeons. This article reviews the pathophysiology, clinical presentation, and updated treatment of hemorrhoids, including nonoperative options, office-based procedures, and surgical interventions from standard excision to stapled hemorrhoidopexy and Doppler-guided ligation. The article also covers complications and provides guidance for special circumstances, such as pregnancy, hemorrhoidal crisis, and inflammatory bowel disease.

Copyright 2010 Elsevier Inc. All rights reserved.

Surg Clin North Am. 2010 Feb;90(1):17-32, Table of Contents. doi: 10.1...

ゴム輪結紮法

円錐状の先端部を用いてゴム輪を所定の位置に装着したのち、先端部をはずす。肛門鏡を用いて痔核を確認し、それが歯状線より口側で、疼痛を感じないことを確認した後、ファイヤーする。ゴム輪結紮された痔核は通常は数週間の間に脱落する。

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1: Townsend, Courtney M., JR., MD Sabiston Textbook of Surgery, Twenty First Edition

肛門周囲膿瘍の切開排膿

十字切開にて排膿を行うが、ドレナージをよくするため切開創縁を切除することもよい。

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1: Townsend, Courtney M., JR., MD Sabiston Textbook of Surgery, Nineteenth Edition

痔瘻の分類

痔瘻の4つの主な解剖学的亜型。外括約筋を中心として、瘻管が外括約筋を「貫通（trans）」しているか、外括約筋の「上部（supra）」または「外部（extra）」を走行しているかで分類する。わかりやすくするため、恥骨直腸筋に赤マークをつけている。

Type1：括約筋間痔瘻（intersphincteric）

Type2：括約筋貫通痔瘻（trans-sphincteric）

Type3：括約筋上痔瘻（suprasphincteric）

Type4：括約筋外痔瘻（extrasphincteric）

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1: Townsend, Courtney M., JR., MD Sabiston Textbook of Surgery, Twenty First Edition

Goodsallの法則

一次口と二次口の一般的な関係を図示している。図中のAが内口（一次口）である。この法則に従えば、肛門を前後に分ける直線を引いたとき、外口（B）がこの線より前方にある場合には瘻管は直線的に外方に走行し、外口がこの線より後方にある場合には瘻管は曲線的に走行して後交連に内口を有していると予想される。ただし、前方に向かう長い瘻孔はこの法則に当てはまらない。

出典

1: Townsend, Courtney M., JR., MD Sabiston Textbook of Surgery, Twenty First Edition