小児の肥満度の算出と判定

標準体重には、性別・年齢別・身長別標準体重（5歳以降）（村田式）と性別・身長別標準体重（伊藤式）がある。いずれも、2000年の厚生労働省の乳幼児身体発育調査報告書（0～6歳）と文部科学省の学校保健統計報告書（6～17歳）をもとに作成されている。村田式は、年齢が進むに従い身長別標準体重が段階的に変化するので、同じ身長体重であっても肥満度の評価が毎年変化すること、伊藤式では、思春期発達段階の違いよる体型の差が考慮されないなど、それぞれに問題点がある。一般に、幼児期は伊藤式、学童期以降は村田式を用いることが多い。
 
参考文献：
[http://jspe.umin.jp/public/himan.html 日本人小児の体格の評価．小児内分泌学会ホームページ]
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日本人小児の年齢別肥満傾向児（肥満度＋20％以上）の出現率の推移（男子、1977～2017年）

2005年以降、肥満傾向児は減少傾向である。

日本人小児の年齢別肥満傾向児（肥満度＋20％以上）の出現率の推移（女子、1977～2017年）

2005年以降、肥満傾向児は減少傾向である。

小児肥満の原因と諸問題およびその悪循環

小児肥満は、「こころとからだ」の健康障害を引き起こす。したがって、明らかな合併症がなくても、小児肥満の改善は必要である。
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小児肥満症診療ガイドライン2017

小児肥満では、成人と同様の身体的な問題のほか、心理社会的な問題も診断基準にとりいれられている。検査で異常がないからといって、肥満症を否定してはいけない。

日本人小児のメタボリックシンドロームの診断基準（6～15歳）（厚労省研究班）

メタボリックシンドロームの診断には空腹時採血が必要である。食後採血の場合は、食後2時間以上あけるようにする。代謝異常のスクーリングとしては、腹囲のほうが、腹囲/身長比よりも優れているので、腹囲を使用することが望ましい。ただし、小学校低学年などで身長が低い場合は、腹囲/身長比の使用を考慮する。

小児生活習慣病問診票

問診は、対面でも、そうでなくてもよい。医師が対面で問診をとると正直な答えが出ないこともある。問診の回答に対して批判的な態度を示してはいけない。できるだけ共感するようにする。出生状況は、母子手帳で確認する。筆者は、了承を得てから、母子手帳の当該頁をコピーしている。
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黒色表皮症

後項部を中心に肥厚した色素沈着がみられる。高インスリン血症の目安となる。
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行動のモデルと小児肥満治療における行動療法の効用

行動療法は、望ましい結果はその結果をもたらす行動を増やし、望ましくない結果はその結果をもたらす行動を減らす、というオペラント強化の原理を意識的に用いることが基本となる。行動を増やす刺激を正の強化子といい、行動を減らす刺激を負の強化子という。強化子には、物理的強化子（食べ物、お金、おもちゃ、洋服など）、社会的強化子（賞賛、承認、注目、同情、愛情など）、心理的強化子（快楽や満足を得られる活動）がある[1]。親（家族）と治療者は患児にとって強い社会的強化子にならなければならない。
　望ましい行動を増やすためには、その行動が生じたら正の強化子を増やす方法（正の強化）と負の強化を減らす（負の強化）方法がある。その刺激が強化子であったかどうかが、結果から判断する。一般に患児にとって最も重要な正の強化子は「親が誉める」ことである。
　このような行動療法を実践することにより、患児は、自己効力感や自己肯定感が向上し、将来の自立へつながっていく。

日常生活チェックリスト

初診時に患児・家族に配布し、家庭で記録してもらう。使用法は、後述する。
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日常生活チェックリストのしかた（1）

行動目標の設定
親子で相談して、毎日の約束ごとを決める。
・内容は、食事、間食、遊び、運動、手伝いなどから、十分できそうなことにする。
・いままで注意してきた内容でもよい。
・子どもが、やろうと思った内容にする。
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日常生活チェックリストのしかた（2）

目標行動の実行のチェック
①毎日、親子で一緒に約束ごとができたかどうか、確認させる。
・約束が守れたら○、守れなかったら×をつける。
②○の数が多ければ、たくさん誉め、少なければ励まし、決して怒らないように指導する。
③なかなか守れない約束は、もっと簡単な内容に修正する。
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日常生活チェックリストのしかた（3）

家庭体重測定のし方
①毎日、親子で一緒に、体重測定をして、記録させる。
・100g単位で測定できるデジタル体重計を使用する。
・朝食前、夕食前、夕食後、就寝前の1日4回測定する。
・朝食前、就寝前は、排尿後、同じ服装で測定する。
・夕食前後は、同じ服装で測定する。
・測定したらすぐにグラフ化する。
・4回が困難であれば、夕食前、夕食後だけでも可。
②万歩計もつけてみる。
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家庭体重測定グラフ

初診時に患児・家族に配布する。使用方法は後述する。
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家庭体重測定のグラフ化のしかた

①グラフ用紙の縦軸に0.5kgごとの目盛をつけさせる。
・小さい1目盛は、0.1kg。
・大きい目盛は、0.5kg。
②計った体重のグラフを書くよう指導する。
・子どもにまかせっきりにせず、親子で一緒にする。
・必ず、親が確認する。
・できるだけすぐに、グラフ化する。毎日確認する。
・点と点は定規で線を引く。
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身体計測値表

受診ごとに記録し、患児・家族と情報を共有する。体重や肥満度が増加していても、決して非難してはいけない。いつから増加したかを質問してみる。多くの場合は、体重測定をしておらず、答えられない。その場合は、家庭体重測定をするように励ます。
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検査結果表

検査施行ごとに記入する。患児・家族と情報を共有する。
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食事指導用パンフレット：普段の食事を見直して、家族みんなで、おいしく、健康に

主食、主菜、副菜のバランスをそろえることが重要である。一般に、主食、主菜を減らし、副菜を増やすように修正する。野菜は、生野菜よりも、煮たり蒸したりした野菜のほうが、食物繊維を多く摂れる。生野菜が苦手な患児には煮野菜、蒸し野菜を勧める。食事全体のカロリーが適正かどうかは、体重の変化で評価する。まずは、体重が増えないように食事量を補正する。間食はできるだけ減らしたいが、初めから間食を強く制限すると、患児が納得しないことが多い。体重が増加傾向であったら、間食を減らすことを提案してみる。
変化と相談しながら検討していく。ただし、牛乳は、学校給食のある日は、家では飲まないようにする。
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出生時体重と12歳時BMIと心筋梗塞発症リスクとの関連

出生体重が軽く、小児期に肥満になった場合、心筋梗塞の発症リスクが高い。

肥満小児における、出生体重と腹囲の3分法による空腹時インスリンの比較（男子261名、女子125名））

出生体重が軽い群のほうが、重い群よりも、腹囲増大に伴う高インスリン血症になりやすい。
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1: Epidemiological studies of the developmental origins of adult health and disease in Japan: a pediatric perspective in present day Japan.
著者: Toru Kikuchi, Makoto Uchiyama
雑誌名: Clin Pediatr Endocrinol. 2010 Oct;19(4):83-90. doi: 10.1297/cpe.19.83. Epub 2010 Dec 29.
Abstract/Text: The origins of adult disease are considered to relate to fetal undernutrition, and this concept is termed "developmental origins of adult health and disease" (DOHaD). Here, we describe several epidemiological studies performed in Japan and discuss whether DOHaD is applicable to children in present day Japan. In a study of healthy children and young adults, it was found that systolic blood pressure, total cholesterol and adiponectin were associated with birth weight. Hyperinsulinemia, high blood pressure, elevated transaminase levels and prevalence of metabolic syndrome in obese children were inversely correlated with birth weight and positively correlated with current weight and waist circumference. Birth weight was related to the development of type 2 diabetes in children. DOHaD is therefore considered to be applicable in Japan. The key considerations of DOHaD are the following two mismatches. The first mismatch pertains to growth and development in response to environmental influences, especially those of nutrition. The second mismatch pertains to the prenatal versus postnatal environment. We consider that the chance of children in present day Japan developing adult diseases is determined by the above mismatches. Pediatricians and schoolteachers should therefore understand the concept of DOHaD, so that they can educate both children and their families regarding an appropriate diet to reduce the likelihood of developing adult diseases in later life.
Clin Pediatr Endocrinol. 2010 Oct;19(4):83-90. doi: 10.1297/cpe.19.83....

幼児期のadiposity rebound（AR）の時期と16歳までのBMIとの関連

男子の例
ARの時期が早い群（緑のグラフ）の方が、ARの時期が遅い群（オレンジのグラフ）よりも、その後のBMIの増加が大きい。
BMI＝体重[kg]/（身長[m]）2
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1: Adiposity rebound in children: a simple indicator for predicting obesity.
著者: M F Rolland-Cachera, M Deheeger, F Bellisle, M Sempé, M Guilloud-Bataille, E Patois
雑誌名: Am J Clin Nutr. 1984 Jan;39(1):129-35.
Abstract/Text: To follow and predict the evolution of adiposity during growth, individual adiposity curves, assessed by the weight/height2 index, were drawn for 151 children from the age of 1 month to 16 yr. Adiposity increases during the 1st yr and then decreases. A renewed rise, termed here the adiposity rebound, occurs at about 6 yr. Individual weight/height2 curves may differ regarding their percentile range level and age at adiposity rebound. The present study shows a relationship between the age at adiposity rebound and final adiposity. An early rebound (before 5.5 yr) is followed by a significantly higher adiposity level than a later rebound (after 7 yr). This phenomenon is observed whatever the subject's adiposity at 1 yr. The present observations might be connected with the cellularity of adipose tissue.
Am J Clin Nutr. 1984 Jan;39(1):129-35.

ΔBMI（3歳、1.5歳）およびΔBMI （6歳、3歳）を減少群あるいは増加群で2群ずつに分類した場合の10歳時に肥満であるオッズ比（95％信頼区間）

ΔBMI（3歳、1.5歳）およびΔBMI （6歳、3歳）を減少群あるいは増加群で2群ずつに分類し、10歳時に肥満であるオッズ比を、ΔBMI（3歳、1.5歳）かつΔBMI （6歳、3歳）の減少群をオッズ比1として示した。ΔBMI（3歳、1.5歳）減少群かつΔBMI （6歳、3歳）増加群で男子8.94、女子4.38、ΔBMI（3歳、1.5歳）増加群かつΔBMI （6歳、3歳）増加群で男子26.27、女子28.19と有意に増加した。

5～19歳の小児が、30～48歳でメタボリックシンドローム、2型糖尿病になるオッズ比（the Princeton Follow-up Study)

米国のthe National Herat Lung and Blood Institute Lipid Research Clinics (LRC)でのPrinceton Prevalences Study(1973～76年)およびPrinceton Follow-up Study（2000～2004年）では、5～19歳、814人を対象に、BMI、メタボリックシンドローム、2型糖尿病について25～30年間追跡した。その結果、成人期のBMIは、小児期のBMIと強く関連していた（r=0.59）。成人期のメタボリックシンドロームの危険因子は、小児期のメタボリックシンドローム（オッズ比9.4, CI: 4.0-22.2）、親の糖尿病家族歴（OR=2.4, CI: 1.6-3.5）、フォローアップ時の年齢（OR=1.06, CI: 1.01-1.11）、BMIパーセンタイル値の変化（オッズ比1.025, CI: 1.018-1.033）であった。成人期の2型糖尿病の危険因子は、小児期のメタボリックシンドローム（オッズ比11.5, CI: 2.1-63.7）、親の糖尿病家族歴（オッズ比5.0, CI: 2.1-12.1）、フォローアップ時の年齢（オッズ比1.12, CI: 1.02-1.23）、人種（黒人）（オッズ比2.2, CI: 1.1-4.4）であった。
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1: Metabolic syndrome in childhood predicts adult metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus 25 to 30 years later.
著者: John A Morrison, Lisa Aronson Friedman, Ping Wang, Charles J Glueck
雑誌名: J Pediatr. 2008 Feb;152(2):201-6. doi: 10.1016/j.jpeds.2007.09.010. Epub 2007 Nov 5.
Abstract/Text: OBJECTIVE: To prospectively assess the association of the metabolic syndrome in childhood with adult metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus (T2DM) 25 to 30 years later.
STUDY DESIGN: Data from the National Heart Lung and Blood Institute Lipid Research Clinics (LRC) Princeton Prevalence Study (1973-1976) and the Princeton Follow-up Study (PFS, 2000-2004) were used. Body mass index (BMI = kg/m(2)) was used as the obesity measure in childhood because waist circumference was not measured at the LRC. The adult T2DM status of participants and their parents was obtained by participant report or fasting blood glucose >/=126 mg/dL. A logistic analysis for clustered samples was used to predict adult metabolic syndrome and T2DM, taking into account sibling correlations in the cohort. Pediatric metabolic syndrome, age at PFS, sex, race, change in BMI percentile, parental history of diabetes, and the interaction of pediatric metabolic syndrome and parental diabetes were explanatory variables.
RESULTS: Ages ranged from 5 to 19 years in the LRC and from 30 to 48 years in the PFS. Pediatric metabolic syndrome, parental diabetes, age at follow-up, and change in age-specific BMI percentile were significant predictors of metabolic syndrome in adulthood, and pediatric metabolic syndrome, age at follow-up, black race, and parental diabetes were significant predictors of T2DM.
CONCLUSIONS: Evaluating 5- to 19-year-old children for metabolic syndrome and family history of diabetes could identify children at increased risk of adult metabolic syndrome and T2DM, allowing prospective primary prevention of these outcomes.
J Pediatr. 2008 Feb;152(2):201-6. doi: 10.1016/j.jpeds.2007.09.010. Ep...

小児肥満による合併症およびメタボリックシンドロームのスクリーニングの基準値と精度

日本人小児肥満（6～15歳）男子698名、女子330名を対象に、肥満症の診断基準をもとに合併症の診断を行った。合併症を1個有する例および3個以上有する例をスクリーニングする方法として、腹囲、肥満度、体脂肪率、腹壁脂肪厚（最大腹膜前脂肪厚）のうち、どれが最も有用かどうかを検討した。ROC解析の結果、男女とも腹囲が最も有用であった。合併症1個、3個以上の腹囲のカットオフ値は、男子でそれぞれ、83cm、88cm、女子でそれぞれ、78cm、85cmであった。

肥満男児の暦年齢と骨年齢の関連

肥満小児は、骨年齢が促進している。特に思春期前にその傾向が強い。
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1: Obese Japanese children have low bone mineral density after puberty.
著者: Keisuke Nagasaki, Toru Kikuchi, Makoto Hiura, Makoto Uchiyama
雑誌名: J Bone Miner Metab. 2004;22(4):376-81. doi: 10.1007/s00774-004-0498-y.
Abstract/Text: The purpose of this study was to determine the relationship between BMD and childhood obesity. We examined 1070 obese children (722 boys and 348 girls) aged 7 to 15 years. Their mean relative weight, as a percentage of the standard weight for age, height, and sex, was 152.9 +/- 14%. BMD was assessed, by a digital image processing method, in the second metacarpal bone of the left hand. We compared our results with those of healthy nonobese Japanese children based on both chronological and bone age. Mean BMD values for bone age in the obese children were significantly higher than those in control groups in boys aged 11 years and under and girls 9 years and under. On the other hand, in boys over 12 years old, BMD values for bone age were lower than those in the control groups. In girls over 11 years old, BMD values tended to be lower than those in the control groups. In conclusion, we studied the BMD of obese children from the point of view of advanced bone age. Our results showed that BMD was higher than in prepubertal obese children, but a low BMD value was found after puberty, due to poor gain of BMD during puberty. It is important to prevent obesity in childhood in order to prevent the low BMD after puberty.
J Bone Miner Metab. 2004;22(4):376-81. doi: 10.1007/s00774-004-0498-y....

行動療法が有効であった肥満女児例

7歳女子、高度肥満、睡眠時無呼吸のため受診した。睡眠時無呼吸が高度であったため入院し、食事療法、運動療法を実施し、体重減少に成功した。退院後は、体重増加しないように日常生活チェックリストと家庭体重測定を継続した。10歳には、肥満度－2.0％になり、肥満は改善した。
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腹部エコーによる腹壁脂肪厚の計測法

リニア型プローブを皮膚と肝表面が並行になるように走査する。Pmax：男子11mm以上、女子12mm 以上で内臓脂肪蓄積を疑う。
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腹部CTによる腹部内臓脂肪面積測定

小児では、内臓脂肪面積60cm2以上で、内臓脂肪蓄積と判定する。
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小児肥満へのアプローチ

肥満小児に対しては、まず体格の評価をし、成長曲線を作成して、肥満の程度および経過を確認する。次に、二次性肥満が疑わしいかどうかを検討する、二次性肥満が否定的であれば、原発性肥満と判定する。さらに、合併症の検索を行い、肥満症の有無を確認する。原発性肥満および原疾患の治療困難な二次性肥満への治療の基本は生活指導である。合併症の検索を進めつつ、生活指導を開始するようにする。臓器障害など、高度な合併症に対しては、薬物療法を検討する。すべての肥満小児の治療の目的は、成人後の肥満および肥満合併症の発症・進展の予防である。また、自立の支援も重要である。
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