耳鼻咽喉科への紹介のタイミング

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1: Current Approaches to Epistaxis Treatment in Primary and Secondary Care.
著者: Rafael Beck, Martin Sorge, Antonius Schneider, Andreas Dietz
雑誌名: Dtsch Arztebl Int. 2018 Jan 8;115(1-02):12-22. doi: 10.3238/arztebl.2018.0012.
Abstract/Text: BACKGROUND: The lifetime prevalence of epistaxis is approximately 60%, and 6-10% of the affected persons need medical care. In rare cases, severe bleeding calls for the rapid initiation of effective treatment.
METHODS: This review is based on pertinent articles that were retrieved by a selective search PubMed, and on the authors' clinical experience.
RESULTS: There are no German guidelines for the management of epistaxis. The available evidence consists mainly of retro spective analyses and expert opinions. 65-75% of the patients who require treatment can be adequately cared for by their primary care physician or by an emergency physician with baseline measures. If there is persistent anterior epistaxis, an otorhinolaryngologist can control the bleeding sastisfactorily in 78-88% of cases with chemical or electrical cauterization. Nasal packing is used if this treatment fails, or for posterior epistaxis. In a retrospective study, surgical treatment was found to be more effective than nasal packing in the treatment of posterior epistaxis (97% versus 62% treatment success). Percutaneous embolization is an alternative treatment for patients whom general anesthesia would put at high risk.
CONCLUSION: The treatment of severe or recurrent epistaxis requires the interdisciplinary collaboration of the primary care physician, the emergency physician, the practice-based otolaryngologist, and the hospital otolaryngology service. Uniform guidelines and epidemiological studies on this topic would be desirable.
Dtsch Arztebl Int. 2018 Jan 8;115(1-02):12-22. doi: 10.3238/arztebl.20...

鼻中隔と鼻腔側壁の血管

ほとんどの鼻出血は鼻中隔前方のキーセルバッハ部位（Kiesselbach’s plexus）から生じる。この部位は、蝶口蓋動脈、前・後篩骨動脈、上唇動脈の終末血管枝に富んでいる（a）。後方出血は鼻腔側壁から流入する蝶口蓋動脈領域から生じる（b）。
a：鼻中隔への血液供給
b：鼻腔側壁への血液供給

若年性鼻咽腔血管線維腫

a：造影CT検査（水平断）：右鼻腔後方に造影強調される腫瘤性病変
b：血管造影検査：腫瘤に一致する造影剤による濃染
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1: 著者提供

右上顎洞癌

a：単純CT検査（水平断）：前壁、内側壁の骨破壊を伴う右上顎洞病変
b：単純CT検査（冠状断）：眼窩底、外側壁、内側壁、下壁の骨破壊を伴う右上顎洞病変
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1: 著者提供

右頬骨骨折（tripod fracture）

骨折によって生じた出血は上顎洞から鼻腔に流出して鼻出血の状態となる。出血量が多いことも少なくない。出血部位を直接処置できないため、止血用バルーンとパッキングで対応する。
a：CT水平断：上顎洞前壁および後側壁、頬骨弓の骨折があり、上顎洞内には血液の貯留を認める
b：3次元CT：下眼窩神経孔付近、頬骨前頭突起、頬骨弓の骨折を認める
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1: 著者提供

アプリケーター式鼻出血用タンポン「ライノロケット」

上段下：水分を吸収する前
上段上：水分を吸収して8倍に膨張

出血性鼻茸

臨床で経験することの多い疾患である。
キーセルバッハ部位に生じることが多く、経験すれば出血点を同定することは比較的容易であるが、嗅裂部など後方にある場合には止血処置が難しい。
a：バイポーラの先端部にある赤い小腫瘤が出血性鼻茸（右鼻中隔）
b：焼灼によって粘膜が白濁する
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スポンゼル

スポンゼルは吸湿性があるため防湿シート内に滅菌された状態で封入されている。
使用に当たっては適当な大きさ・形状にトリミングして使用する。
処置後に除去する必要はない。
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エピスタット

a：　チューブの全長は約10cmでバルーンの空気注入口が2つある。白い注入口が前方のバルーン用で緑の注入口が後方のバルーン用である。
b：　チューブ全体にキシロカインゼリーを塗布し鼻内へ挿入する。前方のバルーンに空気（最大10ml）を注入した後、前方に軽く牽引し後鼻孔にバルーンを陥頓させる。
c：　その後に後方のバルーンに空気（最大30ml）を注入する。
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尿道用膀胱留置カテーテル（Foley catheter）（ラテックスカテーテル）

a：　全長が約40cmあり、エピスタットよりかなり長い。
b：　先端部にキシロカインゼリーを塗布し鼻内に挿入する。10cm以上挿入する必要はない。後端部の滅菌水の注入口（オレンジ色）から空気を注入する。
c：　通常、最大5mlのバルーンが一般的である。空気を注入後、チューブを前方に軽く牽引し後鼻孔に固定する。
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尿道用膀胱留置カテーテルの固定

前方の固定には注入した空気の漏出を防ぐ目的も兼ねて、前鼻孔部でカテーテルをコッヘルなどで固定する。
緩いと咽頭へ血液が流下し、緊張しすぎると疼痛や前鼻孔部の皮膚の壊死などを生じる。
鉗子と前鼻孔部の皮膚の間に小ガーゼを入れ、直接接触しないようにする。
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小児の鼻出血時の家族への説明

健康食品・サプリメントの鼻出血に及ぼす影響

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1: Complementary and alternative medicine in epistaxis: a point worth considering during the patient's history.
著者: Muhammad Shakeel, Aaron Trinidade, Neil McCluney, Brewis Clive
雑誌名: Eur J Emerg Med. 2010 Feb;17(1):17-9. doi: 10.1097/MEJ.0b013e32832b1679.
Abstract/Text: A large number of patients take complementary and alternative medicine (CAM) for a variety of reasons, but most do not inform their physicians. This has implications for safety, as many forms of herbal CAM are thought to have a variety of side-effects and may interact with conventional medicines with potentially adverse consequences. We present the case of an otherwise healthy 25-year-old man with difficult-to-control epistaxis. On further questioning, we learnt that he had recently started self-medicating with a combination of aspirin, garlic tablets and milk thistle. Garlic increases bleeding time and milk thistle alters the function of liver enzymes, both of which may have contributed to the difficulty in his management of epistaxis. This case highlights the importance of asking about CAM use when taking a patient's history, as it may have implications for management.
Eur J Emerg Med. 2010 Feb;17(1):17-9. doi: 10.1097/MEJ.0b013e32832b167...

止血処置のアルゴリズム

最も多いキーゼルバッハ部位からの出血には、まず鼻翼の圧迫による止血を試みる。
出血が反復・持続、あるいは大量の場合には、出血部位を確認して適切な止血処置を行う必要がある。
前鼻鏡検査や内視鏡検査によって出血部位を確認し、出血部位の焼灼やパッキングなどの止血処置を行う。正確な出血部位がわからない場合には鼻腔パッキングを行う。
出血のコントロールが不良の場合は、全身麻酔下に確実な止血処置を行う。さらに血管結紮や血管塞栓術を必要とすることもある。
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鼻出血の診断のアルゴリズム

診断にあたっては、まず鼻出血の特徴を知ることが必要である。
単発性鼻出血には、最も多い特発性鼻出血や外傷による鼻出血があり、外傷の場合にはCT検査などによって外傷の程度や頭蓋内合併症などの検索が必要である。
間欠性（反復性）鼻出血にはアレルギー性鼻炎や鼻中隔彎曲症による習慣性の鼻出血と多量の出血を伴うOsler病や鼻腔腫瘍などの症候性鼻出血がある。
片側の持続性鼻出血は鼻副鼻腔腫瘍を疑う必要がある。出血側が不定の持続性出血は、肝疾患、腎疾患、血液疾患などの基礎疾患による易出血性状態を疑う。
出血が多量の場合には、全身状態が急激に悪化する危険があるため、全身状態のチェックや輸血の準備が必要である。
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耳鼻咽喉科への紹介のタイミング

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1: Current Approaches to Epistaxis Treatment in Primary and Secondary Care.
著者: Rafael Beck, Martin Sorge, Antonius Schneider, Andreas Dietz
雑誌名: Dtsch Arztebl Int. 2018 Jan 8;115(1-02):12-22. doi: 10.3238/arztebl.2018.0012.
Abstract/Text: BACKGROUND: The lifetime prevalence of epistaxis is approximately 60%, and 6-10% of the affected persons need medical care. In rare cases, severe bleeding calls for the rapid initiation of effective treatment.
METHODS: This review is based on pertinent articles that were retrieved by a selective search PubMed, and on the authors' clinical experience.
RESULTS: There are no German guidelines for the management of epistaxis. The available evidence consists mainly of retro spective analyses and expert opinions. 65-75% of the patients who require treatment can be adequately cared for by their primary care physician or by an emergency physician with baseline measures. If there is persistent anterior epistaxis, an otorhinolaryngologist can control the bleeding sastisfactorily in 78-88% of cases with chemical or electrical cauterization. Nasal packing is used if this treatment fails, or for posterior epistaxis. In a retrospective study, surgical treatment was found to be more effective than nasal packing in the treatment of posterior epistaxis (97% versus 62% treatment success). Percutaneous embolization is an alternative treatment for patients whom general anesthesia would put at high risk.
CONCLUSION: The treatment of severe or recurrent epistaxis requires the interdisciplinary collaboration of the primary care physician, the emergency physician, the practice-based otolaryngologist, and the hospital otolaryngology service. Uniform guidelines and epidemiological studies on this topic would be desirable.
Dtsch Arztebl Int. 2018 Jan 8;115(1-02):12-22. doi: 10.3238/arztebl.20...

鼻中隔と鼻腔側壁の血管

ほとんどの鼻出血は鼻中隔前方のキーセルバッハ部位（Kiesselbach’s plexus）から生じる。この部位は、蝶口蓋動脈、前・後篩骨動脈、上唇動脈の終末血管枝に富んでいる（a）。後方出血は鼻腔側壁から流入する蝶口蓋動脈領域から生じる（b）。
a：鼻中隔への血液供給
b：鼻腔側壁への血液供給