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骨軟部の腫脹を来す疾患鑑別のアルゴリズム

鑑別の第一段階は外傷と非外傷性疾患の鑑別である。

非外傷疾患は、腫脹がびまん性か限局性かを見極める。前者は静脈圧の亢進やリンパ性浮腫、アレルギーなどを示唆し、後者は腫瘍や腫瘍に類似する占拠性病変を示唆する。

このアルゴリズムに従って各種の検査を行い、鑑別を進めていく。

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1: 著者提供

左胸壁化膿性筋炎

左胸壁に発赤、熱感、自発痛、圧痛がある。亜急性発症である。

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1: 五嶋孝博先生ご提供

左下肢深部静脈血栓症

左下肢全体が腫脹している。亜急性発症である。

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1: 著者提供

複合性局所疼痛症候群

82歳男性。2か月前に右手関節部の腫脹と疼痛、熱感を自覚した。近医を受診し偽痛風が疑われた。N-SAIDs内服により症状は一旦改善したがその後再燃した。

初診時、右手部はびまん性に腫脹し、左より湿潤があり色も赤かった。皮膚温も右のほうが温かく発汗も多かった。右手指の関節可動域制限は著しく、finger-tip-palmar distance (FPD) は 2 cmだった。

CRPSと診断し、積極的に右手を使うように指示し、外来通院リハビリテーション及び自宅での温冷交代浴も指示した。症状はその後改善し、初診から1か月後には自覚症状はほぼなくなり、FPDも5 mmにまで改善した。

a, b. 初診時の両手写真（bは手指を最大限握り撮影）

c, d. 初診1か月後の両手写真（dは手指を最大限握り撮影）

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1: 著者提供

左脛骨遠位外骨腫

13歳、男児。単純X線側面像では、脛骨の骨髄と連続を有する有茎性の骨性隆起が脛骨の後方にあり（白矢印）、外骨腫と判断した。運動時の痛みがあり進行性と考えられたため、切除の方針とした。手術により運動時の痛みは消失した。

a. 左足関節単純X線正面像

b. 左足関節単純X線側面像

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1: 著者提供

腹部大動脈瘤

MRI検査で後腹膜腫瘍が疑われ、骨軟部腫瘍専門外来へ紹介された。持参したMRIでは、第4腰椎前面に径6cmの円形病変があり、椎体が一部侵食されていた。腫瘤内部は、周囲はT1等信号,T2低信号で造影効果に乏しいが、内部は造影されT2強調像ではflow voidにより低信号を示していた。

造影CT早期相では、大動脈内腔が不整に拡張し強く均一に造影され、その周囲も淡く広がるように造影される領域がある。偽腔への漏出と考えられる。

腫瘤の鑑別として、常に動脈瘤を考える必要がある。

a: T1強調MRI横断像

b: Gd造影T1強調脂肪抑制MRI横断像

c: T2強調MRI横断像

d: 造影CT早期相

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1: 著者提供

CTによる病的の評価

28歳、男性。階段を2段飛び降りた着地の際に右膝に激痛を感じた。歩行困難となり、近医へ救急搬送された。単純X線写真で病的骨折の診断となった。単純X線写真の2方向で骨破壊と側面像で前方の異常骨膜反応が確認できるが、CTを撮影すれば、骨破壊と異常骨膜反応がより分かりやすい。本症例は、切開生検により骨肉腫と診断した。Stage IIBであり、術前後の抗がん剤治療と患肢温存の手術を行った。病的骨折受傷から10か月で一連の治療を終え杖歩行で自宅退院した。

本症例の様な悪性骨腫瘍の病的骨折に対して、通常の骨折治療として髄内釘固定を行ってしまった場合は、患肢の広範囲に腫瘍汚染が生じるのみならず、腫瘍を静脈内に押し込んでしまう可能性がある。初療時の適切な対応が強く望まれる。

a. 病的骨折受傷時の右大腿骨単純X線正面像

b. 病的骨折受傷時の右大腿骨単純X線側面像

c. 病的骨折受傷時の単純CT（骨折部より近位）

d. 病的骨折受傷時の単純CT（骨折部）

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1: 著者提供

化膿性関節炎

a：左肘単純X線写真正面像。硬化性変化と溶骨性変化が混在した骨破壊が観察される。骨膜反応もみられる。

b：左肘のT1強調MR画像。関節を中心に、骨や周囲の軟部組織がびまん性に筋肉と等信号を呈している。

c：左肘のT2強調MR画像。関節を中心に、骨や周囲の軟部組織がびまん性に筋肉より高信号を呈している。

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1: 五嶋孝博先生ご提供

化膿性骨髄炎

a：単純X線写真では骨皮質の破壊と骨膜反応が観察される。

b：CTでも骨皮質の破壊と骨膜反応が観察される。

c：MR画像（T2強調）では、骨髄内から破壊された骨皮質を通り、骨外に広がる炎症変化

がみられる。

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1: 五嶋孝博先生ご提供

痛風結節

a：右示指MP関節の背側に腫瘤がある。

b：右示指MP関節辺りに軟部腫瘤陰影があるが、石灰化はない。

c：T1強調MRI。腫瘤は伸筋腱の表面から深部にかけて広がっていて、骨格筋と等信号である。

d：T2強調MRI。腫瘤は骨格筋よりも高信号である。

e：Gd造影T1強調MRI。腫瘤は不均一に多少造影されている。

f：術中写真。腫瘤は白色分葉状である。

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1: 五嶋孝博先生ご提供

脂肪腫

a：T1強調MRI。大腿後方の筋内の病変は皮下脂肪と同程度の高信号を示している。

b：T2強調MRI。大腿後方の筋内の病変は皮下脂肪と同程度の高信号を示している。

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1: 五嶋孝博先生ご提供

神経鞘腫

a：T1強調MRI矢状断。腫瘍は脛骨神経に発生しており、筋肉と等信号である。

b：T2強調MRI矢状断。腫瘍は筋肉よりも高信号である。特に一部はかなり高信号であり、嚢腫状の変性と考えられる。

c：Gd造影T1強調MRI矢状断。嚢腫状の部分以外には造影効果がみられる。

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1: 五嶋孝博先生ご提供

左下腿筋内血管腫

40歳、女性。10年前に左腓腹部の腫脹に気づいていた。半年前より、運動後の痛みが悪化した。近医を受診し、MRIで軟部腫瘍が疑われた。非ステロイド性抗炎症薬内服により、痛みは改善した。

初診時造影MRIでは、左腓腹筋外側頭をほぼ置換するように、周囲に脂肪組織を巻き込み一部T2強調像でflow voidを伴う管腔様構造が集簇し、管腔内は造影されていた。単純X線写真では、複数の静脈石と考えられる石灰化陰影があった。

痛みが進行性であることから手術の方針となった。血管腫を左腓腹筋外側頭ごと切除した。切除標本の切り出し面では、管腔構造が確認できた。

a: T1強調MRI横断像

b: T2強調MRI横断像

c: Gd造影T1強調脂肪抑制MRI横断像

d: Gd造影T1強調脂肪抑制MRI冠状断像

e: 単純X線側面像

f: 術中写真

g: 標本のマクロ写真

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1: 著者提供

左鼠径部異型脂肪腫様腫瘍

70歳、女性。3年前頃に左鼠径部の腫脹を自覚した。腫脹が緩徐に増大したため近医を受診した。

初診時の左鼠径部造影MRIでは、T1, T2強調像ともに高信号で脂肪腫によく似るも、内部は一部不均一でT1, T2強調像ともに低信号の隔壁様構造があった。内部はGdにより淡く不均一に造影された。

画像所見から異型脂肪腫様腫瘍を考え、腫瘍を深大腿動静脈ごと切除した。大腿神経は温存した。術後経過良好であり、機能障害なく経過した。術後6か月で局所再発はない。

脂肪腫との鑑別には、造影MRIが有用である。

a: T1強調MRI横断像

b: T2強調MRI横断像

c: T1Gd造影脂肪抑制MRI横断像

d: T1強調MRI冠状断像

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1: 著者提供

乳癌骨転移

67歳、女性。左鼠径部の腫脹と左股関節の疼痛があり、歩行困難となった。画像から左大腿骨腫瘍が疑われた。問診で、10年前に乳癌手術を受けた既往があることが分かった。血液検査で、CA15-3が異常に上昇しており、乳癌骨転移による切迫骨折と診断した。

股関節関節裂隙の狭小化もあり、寛骨臼側も置換する方針とした。左大腿骨近位部を切除し、大腿骨側は腫瘍用インプラントをセメント固定し、寛骨臼側はセメントレスカップを用いた。手術後はT字杖歩行可能となり、外来での抗がん剤治療が可能となった。術後2年の時点で外来での抗がん剤治療を継続中である。

高齢者の悪性骨腫瘍が疑われる場合は、骨髄腫やリンパ腫を含むがん骨転移を想定する必要があるが、本症例のように悪性腫瘍の既往歴の有無を聴取すること、乳房に腫瘤がないか確認することが、診断に遅れを生じさせないために重要である。問診、触診などの診察の後に、尿・血液検査及び頚部〜骨盤の造影CTを行うのが一般的である。

a: 手術前単純X線両股関節正面像

b: 手術前単純X線左股関節ラウエンシュタイン像

c: 手術前T1強調MRI冠状断像

d: 手術前T1強調MRI矢状断像

e: 手術後単純X線両股関節正面像

f: 手術後単純X線左股関節軸位像

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1: 著者提供

コンパートメント症候群

23歳、男性。バイク走行中に転倒し受傷。救急搬送された。Gustilo分類type IIの左脛骨開放骨折の診断にて、同日に洗浄、デブリドマン、創外固定の緊急手術を行った。術翌日に左下肢の疼痛が悪化し、動脈ラインを用いたneedle manometer法で左下腿コンパートメント内圧を測定したところ、前方35/43, 側方30/35, 後方49/38, 拡張期圧60-70 mmHgであった。後脛骨動脈の触知が困難であり、伸張時痛もあり、経時的に疼痛の増悪があることから、減張切開を行った。

a: 開放骨折当日の緊急手術後の単純X線写真

b: 減張切開後の術中写真

c: スキンステイプラーを用いたシューレース法で創部を閉鎖せずに手術を終えた時点の写真

d: 減張切開術後の単純X線写真

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1: 著者提供

超音波ガイド下針生検

78歳、女性。1か月前に右前胸部の痛みと腫瘤を自覚した。軟部腫瘍が疑われた。

造影MRI検査では、病変部は周囲に浮腫状変化を伴い、辺縁が造影されるリングエンハンスパターンを示し、痛みを伴うことから感染などの炎症性病変が疑われた。病変に厚さがなく、盲目的針生検は胸腔を穿刺してしまう可能性があり、安全のため超音波検査ガイド下に針生検を行った。

一般細菌培養、抗酸菌培養、抗酸菌PCR検査を行ったが、いずれも陰性であった。

病理検討の結果、炎症性肉芽と診断した。

骨腫瘍も軟部腫瘍も生検時は、常に感染性疾患（特に）膿瘍を鑑別に挙げる必要がある。

超音波ガイド下針生検には、平行法（＝同一平面法）と交叉法がある。前者では、プローブにアタッチメントを装着することで（f）、針が曲がらなければ、画面上の点線に沿って容易に標的を穿刺することができるが、皮膚に対して斜めの刺入となるため、最短経路での生検は困難である。CTガイド下針生検とうまく使い分けたい。

a. T2強調MR横断像

b. T2強調脂肪抑制MR横断像

c. T1強調Gd造影脂肪抑制MR横断像

d. 単純CT

e. 超音波画像（白矢印が生検針の先端を示す）

f. アタッチメントを装着した超音波プローブ

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1: 著者提供

CTガイド下針生検

35歳、男性。虫垂炎罹患時に撮影したCT検査で右鼠径部軟部腫瘍が疑われた。

診断目的に生検を行う方針としたが、大伏在静脈温存のために、CTガイド下針生検を行った。針生検の結果、低悪性度線維粘液肉腫（エバンス腫瘍）であることが分かり、遠隔転移なくstage IBであった。広範切除の手術を行った。術後3年の時点で局所再発や肺転移はない。

深部や骨内の病変の生検には、CTガイド下針生検が有用である。

a. T1強調MR冠状断像

b. T2強調MR冠状断像

c. T1強調Gd造影脂肪抑制MR横断像

d. 針生検時の単純CT

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1: 著者提供

右殿部粘液型脂肪肉腫

右大殿筋内に長径10 cmの卵円形腫瘤があり、MRIではT1強調像では筋肉と等信号で均一、T2強調像では不均一な高信号、Gdにより不均一に比較的強く造影される。針生検で粘液型脂肪肉腫の診断となり、画像検索上転移はなく、初診時stage IIBだった。広範切除を行った。術後経過良好であり、術後1年で局所再発や転移はない。

a: 初診時T1強調MRI横断像

b: 初診時T2強調MRI横断像

c: 初診時Gd造影T1強調脂肪抑制MRI横断像

d: 術中写真（広範切除後）

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1: 著者提供

左大腿未分化多形肉腫

72歳、女性。初診の2か月前に左大腿後面に腫瘤に気づき、腫瘤は次第に増大した。初診時、MRIでは大腿後面の膝窩動静脈と坐骨神経の間の筋間を主座とする、内部不均一な長径 9 cm の占拠性病変があり、Gd造影では不整に強く造影されるが、一部造影されない領域があった。

針生検で未分化多形肉腫と診断され、画像検査では遠隔転移はなくstage IIIであった。術前放射線治療の後に手術を行った。坐骨神経と膝窩動静脈は温存し、軟部欠損は遊離広背筋皮弁で再建し、骨折予防目的に髄内釘を挿入した。術後に肺転移と骨転移を生じたが、抗がん剤治療が奏功し、全ての転移巣は切除あるいは重粒子線照射を行い、無病生存 (NED) の状態である。術後15か月で局所再発はなく独歩も可能であるが、放射線照射によると考えられる膝関節拘縮があり、膝関節可動域は屈曲70°と大きく制限されている。

a: 初診時T1強調MRI横断像

b: 初診時T2強調MRI横断像

c: 初診時Gd造影T1強調脂肪抑制MRI横断像

d: 初診時Gd造影T1強調脂肪抑制MRI冠状断像

e: 術後単純X線正面像

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1: 著者提供

左腓骨骨肉腫

治療前画像 (a-e) を示す。左腓骨近位骨幹端部には、単純X線写真で骨皮質の消失と異常骨膜反応を伴う腓骨破壊像があり、MRIのT2強調像では内部は不均一な輝度を示しGdで強く不均一に造影される。切開生検により骨肉腫の診断となった。画像検索上遠隔転移はなく、stage IIBだった。術前抗がん剤治療を開始した。抗がん剤治療が奏功し、患肢温存手術を行った。術後抗がん剤治療を終え、現在外来経過観察中である。術後2年で局所再発や転移はない。

a: 治療前単純X線正面像

b: 治療前単純X線側面像

c: 治療前T2強調MRI横断像

d: 治療前Gd造影T1強調脂肪抑制MRI横断像

e: 治療前Gd造影T1強調脂肪抑制MRI冠状断像

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1: 著者提供