坐骨神経痛の治療アルゴリズム
手術を選択するのは、症状を説明する明らかな画像所見がある場合のみとする。
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坐骨神経の走行
坐骨神経は、殿部から始まり、下肢の後面を走行する。
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Kemp徴候
患者の膝関節の伸展を保持させつつ体幹を患側に側屈させたまま後屈させる。側屈した側の下肢痛（坐骨神経痛）が誘発された場合を、陽性とする。
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矢吹省司：理学検査. 腰椎の外来（菊地臣一編）. メジカルビュー, 1997, pp34-39.
下肢伸展挙上テスト（SLRT）
膝を伸展させた状態で、挙上させていく。下肢痛（坐骨神経痛）が誘発された場合を陽性とする。挙上角度については、一般に70°未満で下肢痛が誘発された場合を陽性としている報告が多い。陽性の場合は、L4/5またはL5/S椎間板ヘルニアが疑われる。
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矢吹省司：理学検査. 腰椎の外来（菊地臣一編）. メジカルビュー, 1997, pp34-39.
膝蓋腱反射（PTR）
a：仰臥位で行う場合、b：坐位で行う場合
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矢吹省司：理学検査. 腰椎の外来（菊地臣一編）. メジカルビュー, 1997, pp34-39.
下肢の徒手筋力検査
a：腸腰筋、b：大腿四頭筋、c：前脛骨筋、d：長母趾伸筋、e：長趾伸筋、f：長母指屈筋、g：長趾屈筋、h：下腿三頭筋
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矢吹省司：理学検査. 腰椎の外来（菊地臣一編）. メジカルビュー, 1997, pp34-39.
徒手筋力検査
筋力を表のように評価する。
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矢吹省司：理学検査. 腰椎の外来（菊地臣一編）. メジカルビュー, 1997, pp34-39.
アキレス腱反射
a：腹臥位で行う場合、b：立ち膝姿勢で行う場合
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矢吹省司：理学検査. 腰椎の外来（菊地臣一編）. メジカルビュー, 1997, pp34-39.
大腿神経伸張テスト（femoral nerve stretch test、FNST））
腹臥位で膝を屈曲させ、股関節を殿部が浮き上がらないように伸展させ、大腿神経を伸張する。下肢痛（この場合、坐骨神経痛ではなく大腿神経痛）が誘発される場合を陽性とする。陽性の場合、L2/3やL3/4椎間での神経根障害が疑われる。
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矢吹省司：理学検査. 腰椎の外来（菊地臣一編）. メジカルビュー, 1997, pp34-39.
神経根の支配領域
L4、L5、S1神経根の支配する深部反射、知覚領域、筋を示す。診察では、深部反射の低下、知覚鈍麻、筋力低下から障害神経根を推定する。
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矢吹省司：診療の進め方 理学検査．菊地臣一編．腰椎の外来．メジカルビュー社，1997;35．（改変なし）
腰椎椎間板ヘルニア
23歳、女性、L4/5椎間板ヘルニアによる右下肢痛（坐骨神経痛）。
椎間板内の髄核が線維輪の亀裂部を通って後方に突出・脱出している状態である。突出・脱出したヘルニアが神経根を圧迫し、炎症を惹起し、坐骨神経痛を引き起こす。
a： MRI矢状断T2強調画像
b： MRI横断T2強調画像（L4/5椎間板高位）
c： bのシェーマ
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腰部脊柱管狭窄
a：正常、b：脊柱管狭窄
正常（a）と比べると、脊柱管狭窄（b）では椎弓、椎間関節、および椎間板で囲まれた脊柱管の狭小が明らかである。
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梨状筋症候群：坐骨神経と梨状筋の関係、およびそれぞれの出現率
坐骨神経と梨状筋の関係を示す。最も多いのは、坐骨神経が1本で梨状筋の下を走行するタイプである。梨状筋により坐骨神経が圧迫を受け、炎症を惹起し、痛みを起こすと考えられている。
a：84.2％（坐骨神経が1本で梨状筋の下を走行するタイプ）
b：11.7％（坐骨神経が2本で1本が梨状筋の下を走行し、もう1本は梨状筋を貫通するタイプ）
c：3.3％ （坐骨神経が2本で梨状筋の上下を走行するタイプ）
d：0.8％ （坐骨神経が1本で梨状筋を貫通するタイプ）
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Beaton LR, Anson BJ: The relation of the sciatic nerve and of its subdivisions to the piriformis muscle. The anatomical record 70: 1-5, 1937
脊髄腫瘍
腰椎矢状断MRI。Gdで造影される脊髄腫瘍が認められる。
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馬尾障害
馬尾が高度に圧迫されると、足底や会陰部のしびれや感覚鈍麻、膀胱直腸障害などの馬尾の機能障害が惹起される。この図は馬尾障害が認められた脊柱管狭窄のMRIである。
a：矢状断像、b：横断像（L4/5）。
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仙骨（硬膜外）ブロック
a：仙骨（硬膜外）ブロックの際の体位と刺入点
b：仙骨裂孔から針を刺入したところ
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左第5神経根造影・ブロック
造影剤で確認後に局所麻酔薬を浸潤させる。
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通常の椎間板ヘルニア切除術（Love法）
約5cmの皮切で、傍脊柱筋を剥離し、部分椎弓切除を行い、黄色靱帯を切除した後、神経根をよけて、ヘルニアを切除する。
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内視鏡下ヘルニア切除術
皮切は16～20mm。ダイレーターで筋間を広げて、チューブラーレトラクターを設置し、カメラをみながらヘルニアを切除する。
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部分椎弓切除術
矢印で示した部分が切除された領域である。椎間関節は温存され、椎弓も頭側1/2は残っている。
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梨状筋症候群に対する梨状筋切離術
右坐骨神経は梨状筋の下の通過部分では2股に分かれていた。奥の坐骨神経は腱性の梨状筋の下を通過し、手前の坐骨神経は筋腹成分の多い梨状筋の下を通過していた。
（参考文献：斎藤貴徳：梨状筋症候群の診断と治療．Orthopaedics 2011；24：63-74．）
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坐骨神経痛の典型的症例
a：内視鏡下ヘルニア切除術
b：ダイレーターで筋間を拡大し、チューブラーレトラクターを設置。
c：カメラ装着しチューブラーレトラクターを通して手術を実施。
d：椎弓部分切除
e：黄色靱帯切除および硬膜管と神経根展開後、椎間板ヘルニアを認めた。
f：椎間板切開後ヘルニア脱出
g：脱出したヘルニアの切除
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坐骨神経痛の診断アルゴリズム
まず問診と理学所見から、坐骨神経痛の原因を推定する。腰椎疾患を疑ったらMRIで原因検索を行う。
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坐骨神経痛の治療アルゴリズム
手術を選択するのは、症状を説明する明らかな画像所見がある場合のみとする。
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坐骨神経の走行
坐骨神経は、殿部から始まり、下肢の後面を走行する。
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