感染予防対策を行っての歯科訪問診療1

バイタルサインを確認して、ポータブル機器を使用しての歯科治療
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感染予防対策を行っての歯科訪問診療2

ポータブルのレントゲン機器にてデンタルX線写真を撮影
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使用する歯科基本セット・抜歯セット・切削器具

感染予防対策として滅菌処理済の器材を使用することは必須である。
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年齢階級別の医療的ケア児数等

医療的ケア児数

在宅療養児の現状

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歯科訪問診療を受けている年齢階級別患者数（年間）

小児に対する歯科訪問診療の実施状況

小児歯科訪問診療の歯科受診歴、主訴、治療内容

小児在宅歯科医療に関する連携の取り組み例

在宅歯科診療介入のステージ

疾患や介護度の進行によってステージ（期）が分かれる。

ステージとニーズとの関係

在宅歯科診療は、対象者のニーズによって提供するものが変わる。個別のニーズをアセスメントしたうえで方針を立案し、対応する。

在宅歯科診療における期間設定と「診療」「ケア」「リハビリテーション」の目標設定

対象者のステージによって、診療、ケア、リハビリテーションの目標は変わってくる。

口腔機能管理・口腔衛生管理・口腔ケアの主要な処置や行為

参考文献：日本老年歯科医学会：日本歯科医師会雑誌. 69(4)286-287, 2016
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口腔清掃の自立度判定基準（BDR指標）

歯磨き、義歯装着、うがい、の3項目について自立度を判定し、ケアプランに用いる基準である。

主な死因別死亡数の割合

主な死因別死亡数の割合において、誤嚥性肺炎のみの割合が2.7％で7位である。

ホームケアとしての口腔ケアと口腔健康管理による咽頭細菌数の変動

口腔ケアには機械的清掃が必須である。

ホームケアとしての口腔ケアと専門職による口腔衛生管理は要介護高齢者の肺炎発症を予防する

歯科衛生士による口腔衛生管理の介入は、要介護高齢者の誤嚥性肺炎と発熱の抑制に効果が認められた。

ホームケアとしての口腔ケアと専門職による口腔健康管理は、唾液中のサブスタンスPの濃度を高め、嚥下反射を改善させた

専門職による口腔健康管理の介入により、非介入群と比較して、唾液中のサブスタンスPの濃度を高め、嚥下反射を改善させた。
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1: Daily oral care and cough reflex sensitivity in elderly nursing home patients.
著者: Aya Watando, Satoru Ebihara, Takae Ebihara, Tatsuma Okazaki, Hidenori Takahashi, Masanori Asada, Hidetada Sasaki
雑誌名: Chest. 2004 Oct;126(4):1066-70. doi: 10.1378/chest.126.4.1066.
Abstract/Text: BACKGROUND: Intensive oral care can reduce the incidence of pneumonia in elderly nursing home patients, but the mechanism is unknown.
OBJECTIVE: To explore the effects of intensive oral care on impaired cough reflex sensitivity, which is a known risk factor of aspiration pneumonia.
METHODS: Cough reflex sensitivity to citric acid was measured in elderly nursing home patients, who were randomly assigned to the intervention group (n = 30) and the control group (n = 29). The patients in the intervention group had their teeth and gingiva cleaned by caregivers after every meal for 1 month. The patients in the control group performed their own oral care during the same period. Serum substance P (SP) concentration, cognitive function, and activities of daily living (ADL) were also assessed.
RESULTS: In the intervention group, cough reflex sensitivity at 30 days showed significantly higher sensitivity than baseline (p < 0.01). At 30 days, the cough reflex sensitivities in the intervention group were significantly higher than that of the control group (p < 0.05). Compared with the control group, the odds ratio of improvement of cough reflex sensitivity was 5.3 (95% confidence interval, 1.7 to 16.0; p < 0.005) for the intervention group. One month of intensive oral care did not have a significant effect on serum SP concentration, cognitive function, and ADL.
CONCLUSION: Intensive oral care may reduce the incidence of pneumonia by improving cough reflex sensitivity in elderly nursing home patients.
Chest. 2004 Oct;126(4):1066-70. doi: 10.1378/chest.126.4.1066.

情報提供書・アセスメントシート・管理指導計画・記録書1

在宅歯科診療で用いる介護支援専門員との情報提供書の例
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1: 著者提供

情報提供書・アセスメントシート・管理指導計画・記録書2

在宅歯科診療で用いる介護支援専門員との情報提供書の例
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粘膜清掃用のスポンジブラシ

刺激の少ないスポンジブラシを用いての口腔清掃。
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訪問時の自己管理に加えて、施設等においての歯科訪問診療前の検温

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歯数・義歯使用と認知症発症との関係

歯科治療および口腔健康管理（口腔衛生管理・口腔機能管理）は、脳神経疾患患者をはじめとして要介護高齢者等への生活維持・向上に関与している。誤嚥性肺炎予防・嚥下反射機能向上等に効果があるという研究報告に加えて、歯の喪失や義歯の未使用と認知症発症リスクとの関連についても報告されている。
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1: Association between self-reported dental health status and onset of dementia: a 4-year prospective cohort study of older Japanese adults from the Aichi Gerontological Evaluation Study (AGES) Project.
著者: Tatsuo Yamamoto, Katsunori Kondo, Hiroshi Hirai, Miyo Nakade, Jun Aida, Yukio Hirata
雑誌名: Psychosom Med. 2012 Apr;74(3):241-8. doi: 10.1097/PSY.0b013e318246dffb. Epub 2012 Mar 9.
Abstract/Text: OBJECTIVES: Studies have shown that people with cognitive impairment have poor dental health. However, the direction of causality remains unknown. This prospective cohort study aimed to determine the association between four self-reported dental health variables and dementia onset in older Japanese people.
METHODS: Analysis was conducted on 4425 residents 65 years or older. Four self-reported dental health variables included the number of teeth and/or use of dentures, ability to chew, presence/absence of a regular dentist, and taking care of dental health. Data were collected using self-administered questionnaires given in 2003. Records of dementia onset during 2003 to 2007 were obtained from municipalities in charge of the public long-term care insurance system. Age, income, body mass index, present illness, alcohol consumption, exercise, and forgetfulness were used as covariates.
RESULTS: Dementia onset was recorded in 220 participants. Univariate Cox proportional hazards models showed significant associations between the dental health variables and dementia onset. In models fully adjusted for all covariates, hazard ratios (95% confidence intervals) of dementia onset of respondents were as follows: 1.85 (1.04-3.31) for those with few teeth and without dentures; 1.25 (0.81-1.93) for those who could not chew very well; 1.44 (1.04-2.01) for those who did not have a regular dentist; and 1.76 (0.96-3.20) for those who did not take care of their dental health.
CONCLUSIONS: Few teeth without dentures and absence of a regular dentist, not poor mastication and poor attitudes toward dental health, were associated with higher risk of dementia onset in the older Japanese cohort even after adjustment for available covariates.
Psychosom Med. 2012 Apr;74(3):241-8. doi: 10.1097/PSY.0b013e318246dffb...
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2: Association between self-reported dental health status and onset of dementia: a 4-year prospective cohort study of older Japanese adults from the Aichi Gerontological Evaluation Study (AGES) Project.
著者: Tatsuo Yamamoto, Katsunori Kondo, Hiroshi Hirai, Miyo Nakade, Jun Aida, Yukio Hirata
雑誌名: Psychosom Med. 2012 Apr;74(3):241-8. doi: 10.1097/PSY.0b013e318246dffb. Epub 2012 Mar 9.
Abstract/Text: OBJECTIVES: Studies have shown that people with cognitive impairment have poor dental health. However, the direction of causality remains unknown. This prospective cohort study aimed to determine the association between four self-reported dental health variables and dementia onset in older Japanese people.
METHODS: Analysis was conducted on 4425 residents 65 years or older. Four self-reported dental health variables included the number of teeth and/or use of dentures, ability to chew, presence/absence of a regular dentist, and taking care of dental health. Data were collected using self-administered questionnaires given in 2003. Records of dementia onset during 2003 to 2007 were obtained from municipalities in charge of the public long-term care insurance system. Age, income, body mass index, present illness, alcohol consumption, exercise, and forgetfulness were used as covariates.
RESULTS: Dementia onset was recorded in 220 participants. Univariate Cox proportional hazards models showed significant associations between the dental health variables and dementia onset. In models fully adjusted for all covariates, hazard ratios (95% confidence intervals) of dementia onset of respondents were as follows: 1.85 (1.04-3.31) for those with few teeth and without dentures; 1.25 (0.81-1.93) for those who could not chew very well; 1.44 (1.04-2.01) for those who did not have a regular dentist; and 1.76 (0.96-3.20) for those who did not take care of their dental health.
CONCLUSIONS: Few teeth without dentures and absence of a regular dentist, not poor mastication and poor attitudes toward dental health, were associated with higher risk of dementia onset in the older Japanese cohort even after adjustment for available covariates.
Psychosom Med. 2012 Apr;74(3):241-8. doi: 10.1097/PSY.0b013e318246dffb...

FASTによる認知症重症度評価と関連した口腔のセルフケア及び摂食嚥下機能と口腔機能管理の要点（正常～境界状態）

参考文献：平野浩彦他：認知症を支える口腔のケア、東京都高齢者研究・福祉振興財団、2007

FASTによる認知症重症度評価と関連した口腔のセルフケア及び摂食嚥下機能と口腔機能管理の要点（軽度～中等度）

参考文献：平野浩彦他：認知症を支える口腔のケア、東京都高齢者研究・福祉振興財団、2007

FASTによる認知症重症度評価と関連した口腔のセルフケア及び摂食嚥下機能と口腔機能管理の要点（やや高度）

参考文献：平野浩彦他：認知症を支える口腔のケア、東京都高齢者研究・福祉振興財団、2007

FASTによる認知症重症度評価と関連した口腔のセルフケア及び摂食嚥下機能と口腔機能管理の要点（高度）

参考文献：平野浩彦他：認知症を支える口腔のケア、東京都高齢者研究・福祉振興財団、2007

低栄養状態のリスク判断

すべての項目が低リスクに該当する場合には、「低リスク」と判断する。高リスクにひとつでも該当する項目があれば「高リスク」と判断する。それ以外の場合は「中リスク」と判断する。BMI、食事摂取量、栄養補給法については、その程度や個々人の状態等により、低栄養状態のリスクは異なることが考えられるため、対象者個々の程度や状態等に応じて判断し、「高リスク」と判断される場合もある。

MNA®-SF（Mini Nutritional Assessment-Short Form・簡易栄養状態評価表）

MNA®-SFはA-Fの6項目を問診により点数化し、その合計点数が0～7の場合は低栄養、8～11は低栄養のリスクあり（At risk）、12～14は栄養状態良好、と評価する。

成長曲線

身長および体重の値をプロットし、順調に身体の発育がみられるかを検討する。成長曲線の帯状のカーブに沿っているかが重要で、逸脱する場合は栄養障害の存在を疑う。
a：男児
b：女児

体格指数（カウプ指数）

体重÷身長の2乗で算出し、大人のBMIに相当するものだが、指数の評価基準が月齢・年齢によって異なる。標準値より少ない場合はやせぎみまたはやせすぎ、多い場合は太りぎみまたは太りすぎと評価する。
参考文献：高増哲也他編.チームで実践‼ 小児臨床栄養マニュアル.文光堂, 2012

Waterlow分類

W/H(%)（Weight for Height：身長・体重比）とH/A(%)（Height for Age：年齢・身長比）の値から、慢性的な栄養障害があるかを判定する。
参考文献：Waterlow J C. Classification and definition of protein-calorie malnutrition. British Medical Journal,1972 Sep 2;3(5826):566-9.

別紙様式2（歯科医師）：都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書（歯科医師）

別紙様式3（歯科衛生士）：歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理計画

コロナ禍において、歯科訪問診療が3カ月間中止された施設において、認知症に伴う口腔衛生管理ができず、逆タクトシフトの必要性が提示された事例

認知症患者において施設スタッフによる口腔ケアが難しく、歯科専門職が関わり口腔衛生管理を行う。
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1: 著者提供

歯科訪問診療時のICTの活用において、以下の事項を考慮している。

ICTの進歩や制度の充実に応じて，個人情報・診療情報の十分な管理のもとでオンライン診療においてICTの活用を行う。
介護者から送られた動画から、摂食嚥下・咀嚼機能評価を行う。
送られた動画をもとに、ミールラウンドを行い、管理栄養士と食形態の検討を行う。
医療介護に係る多職種と情報共有を行い、摂食嚥下・咀嚼機能指導を行う。
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1: 著者提供

管理栄養士による居宅療養管理指導

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1: 著者提供

非経口摂取患者粘膜疾患

非経口摂取患者口腔粘膜処置は不可欠な医療行為であり、経鼻経管・鼻呼吸困難等により、不適切な口腔衛生管理・口腔内乾燥によりみられる。
 
写真左
舌苔：舌の正常機能・自浄作用低下・口渇・熱性疾患・消化器疾患等による。⇒誤嚥性肺炎の原因菌
味覚・感覚異常（味蕾細胞：10日周期で新生交代を防ぐ―口腔機能低下）・舌痛・舌灼熱感・口臭
写真右
剥離上皮の残渣：口腔内自浄作用の低下

歯数・義歯使用と認知症発症との関係

歯科治療および口腔健康管理（口腔衛生管理・口腔機能管理）は、脳神経疾患患者をはじめとして要介護高齢者等への生活維持・向上に関与している。誤嚥性肺炎予防・嚥下反射機能向上等に効果があるという研究報告に加えて、歯の喪失や義歯の未使用と認知症発症リスクとの関連についても報告されている。
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1: Association between self-reported dental health status and onset of dementia: a 4-year prospective cohort study of older Japanese adults from the Aichi Gerontological Evaluation Study (AGES) Project.
著者: Tatsuo Yamamoto, Katsunori Kondo, Hiroshi Hirai, Miyo Nakade, Jun Aida, Yukio Hirata
雑誌名: Psychosom Med. 2012 Apr;74(3):241-8. doi: 10.1097/PSY.0b013e318246dffb. Epub 2012 Mar 9.
Abstract/Text: OBJECTIVES: Studies have shown that people with cognitive impairment have poor dental health. However, the direction of causality remains unknown. This prospective cohort study aimed to determine the association between four self-reported dental health variables and dementia onset in older Japanese people.
METHODS: Analysis was conducted on 4425 residents 65 years or older. Four self-reported dental health variables included the number of teeth and/or use of dentures, ability to chew, presence/absence of a regular dentist, and taking care of dental health. Data were collected using self-administered questionnaires given in 2003. Records of dementia onset during 2003 to 2007 were obtained from municipalities in charge of the public long-term care insurance system. Age, income, body mass index, present illness, alcohol consumption, exercise, and forgetfulness were used as covariates.
RESULTS: Dementia onset was recorded in 220 participants. Univariate Cox proportional hazards models showed significant associations between the dental health variables and dementia onset. In models fully adjusted for all covariates, hazard ratios (95% confidence intervals) of dementia onset of respondents were as follows: 1.85 (1.04-3.31) for those with few teeth and without dentures; 1.25 (0.81-1.93) for those who could not chew very well; 1.44 (1.04-2.01) for those who did not have a regular dentist; and 1.76 (0.96-3.20) for those who did not take care of their dental health.
CONCLUSIONS: Few teeth without dentures and absence of a regular dentist, not poor mastication and poor attitudes toward dental health, were associated with higher risk of dementia onset in the older Japanese cohort even after adjustment for available covariates.
Psychosom Med. 2012 Apr;74(3):241-8. doi: 10.1097/PSY.0b013e318246dffb...
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2: Association between self-reported dental health status and onset of dementia: a 4-year prospective cohort study of older Japanese adults from the Aichi Gerontological Evaluation Study (AGES) Project.
著者: Tatsuo Yamamoto, Katsunori Kondo, Hiroshi Hirai, Miyo Nakade, Jun Aida, Yukio Hirata
雑誌名: Psychosom Med. 2012 Apr;74(3):241-8. doi: 10.1097/PSY.0b013e318246dffb. Epub 2012 Mar 9.
Abstract/Text: OBJECTIVES: Studies have shown that people with cognitive impairment have poor dental health. However, the direction of causality remains unknown. This prospective cohort study aimed to determine the association between four self-reported dental health variables and dementia onset in older Japanese people.
METHODS: Analysis was conducted on 4425 residents 65 years or older. Four self-reported dental health variables included the number of teeth and/or use of dentures, ability to chew, presence/absence of a regular dentist, and taking care of dental health. Data were collected using self-administered questionnaires given in 2003. Records of dementia onset during 2003 to 2007 were obtained from municipalities in charge of the public long-term care insurance system. Age, income, body mass index, present illness, alcohol consumption, exercise, and forgetfulness were used as covariates.
RESULTS: Dementia onset was recorded in 220 participants. Univariate Cox proportional hazards models showed significant associations between the dental health variables and dementia onset. In models fully adjusted for all covariates, hazard ratios (95% confidence intervals) of dementia onset of respondents were as follows: 1.85 (1.04-3.31) for those with few teeth and without dentures; 1.25 (0.81-1.93) for those who could not chew very well; 1.44 (1.04-2.01) for those who did not have a regular dentist; and 1.76 (0.96-3.20) for those who did not take care of their dental health.
CONCLUSIONS: Few teeth without dentures and absence of a regular dentist, not poor mastication and poor attitudes toward dental health, were associated with higher risk of dementia onset in the older Japanese cohort even after adjustment for available covariates.
Psychosom Med. 2012 Apr;74(3):241-8. doi: 10.1097/PSY.0b013e318246dffb...

FASTによる認知症重症度評価と関連した口腔のセルフケア及び摂食嚥下機能と口腔機能管理の要点（正常～境界状態）

参考文献：平野浩彦他：認知症を支える口腔のケア、東京都高齢者研究・福祉振興財団、2007

FASTによる認知症重症度評価と関連した口腔のセルフケア及び摂食嚥下機能と口腔機能管理の要点（軽度～中等度）

参考文献：平野浩彦他：認知症を支える口腔のケア、東京都高齢者研究・福祉振興財団、2007

FASTによる認知症重症度評価と関連した口腔のセルフケア及び摂食嚥下機能と口腔機能管理の要点（やや高度）

参考文献：平野浩彦他：認知症を支える口腔のケア、東京都高齢者研究・福祉振興財団、2007

FASTによる認知症重症度評価と関連した口腔のセルフケア及び摂食嚥下機能と口腔機能管理の要点（高度）

参考文献：平野浩彦他：認知症を支える口腔のケア、東京都高齢者研究・福祉振興財団、2007

低栄養状態のリスク判断

すべての項目が低リスクに該当する場合には、「低リスク」と判断する。高リスクにひとつでも該当する項目があれば「高リスク」と判断する。それ以外の場合は「中リスク」と判断する。BMI、食事摂取量、栄養補給法については、その程度や個々人の状態等により、低栄養状態のリスクは異なることが考えられるため、対象者個々の程度や状態等に応じて判断し、「高リスク」と判断される場合もある。

MNA®-SF（Mini Nutritional Assessment-Short Form・簡易栄養状態評価表）

MNA®-SFはA-Fの6項目を問診により点数化し、その合計点数が0～7の場合は低栄養、8～11は低栄養のリスクあり（At risk）、12～14は栄養状態良好、と評価する。

成長曲線

身長および体重の値をプロットし、順調に身体の発育がみられるかを検討する。成長曲線の帯状のカーブに沿っているかが重要で、逸脱する場合は栄養障害の存在を疑う。
a：男児
b：女児

体格指数（カウプ指数）

体重÷身長の2乗で算出し、大人のBMIに相当するものだが、指数の評価基準が月齢・年齢によって異なる。標準値より少ない場合はやせぎみまたはやせすぎ、多い場合は太りぎみまたは太りすぎと評価する。
参考文献：高増哲也他編.チームで実践‼ 小児臨床栄養マニュアル.文光堂, 2012

Waterlow分類

W/H(%)（Weight for Height：身長・体重比）とH/A(%)（Height for Age：年齢・身長比）の値から、慢性的な栄養障害があるかを判定する。
参考文献：Waterlow J C. Classification and definition of protein-calorie malnutrition. British Medical Journal,1972 Sep 2;3(5826):566-9.

非経口摂取患者粘膜疾患

非経口摂取患者口腔粘膜処置は不可欠な医療行為であり、経鼻経管・鼻呼吸困難等により、不適切な口腔衛生管理・口腔内乾燥によりみられる。
 
写真左
舌苔：舌の正常機能・自浄作用低下・口渇・熱性疾患・消化器疾患等による。⇒誤嚥性肺炎の原因菌
味覚・感覚異常（味蕾細胞：10日周期で新生交代を防ぐ―口腔機能低下）・舌痛・舌灼熱感・口臭
写真右
剥離上皮の残渣：口腔内自浄作用の低下

歯科医師・歯科衛生士による口腔健康管理

ADL、基礎疾患・症状に対応した歯科医師・⻭科衛⽣⼠による口腔健康管理を行う。スタンダード・プリコーション（標準予防策）を適用する。特にCOVID-19感染予防を踏まえての対応が必要である。

簡易口腔内細菌数測定装置

採取した舌苔の細菌数を測定し口腔衛生状態を評価の指標とする。
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1: 著者提供

歯科医師・歯科衛生士による口腔健康管理

ADL、基礎疾患・症状に対応した歯科医師・⻭科衛⽣⼠による口腔健康管理を行う。スタンダード・プリコーション（標準予防策）を適用する。特にCOVID-19感染予防を踏まえての対応が必要である。

口腔健康管理実施時の口腔内細菌数の変化（簡易口腔内細菌数測定装置）

口腔健康管理により唾液中の⼝腔内細菌数は、⽇内変動がある。口腔健康管理後破壊された細菌が⼝腔や咽頭へ⾶散するため増加する傾向がある。機械的清掃後に⼝腔内細菌を回収することが⼤切である。
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1: 田代晴基, 田村文誉, 平林正裕, 濱田了, 米山武義, 菊谷武: 新しい簡易口腔内細菌数測定装置の介護現場における臨床応用. 障歯誌 2012; 33: 85-89.
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2: A novel rapid oral bacteria detection apparatus for effective oral care to prevent pneumonia.
著者: Takeshi Kikutani, Fumiyo Tamura, Yukihiro Takahashi, Kiyoshi Konishi, Ryo Hamada
雑誌名: Gerodontology. 2012 Jun;29(2):e560-5. doi: 10.1111/j.1741-2358.2011.00517.x. Epub 2011 Aug 3.
Abstract/Text: OBJECTIVE: To clarify the oral environment, we evaluated the usefulness and clinical applicability of a new apparatus developed for the simple and rapid quantification of oral bacteria.
BACKGROUND: Professional oral health care can reduce the number of oral bacteria and days of fever and inhibit the development of pneumonia. A novel detection apparatus was developed by applying the dielectrophoretic impedance measurement method.
METHODS: First, to determine the accuracy of this apparatus, employing standard samples of Escherichia coli. Next, to evaluate the oral environment, samples were taken from the tongue in elderly (mean age: 86.6 years) in nursing home.
RESULTS: In the first study, a good correlation was observed between the two methods (R = 0.999). In the second study, there were significant correlations between measurement values obtained using this apparatus and those obtained by the culture method (R = 0.852), as well as those obtained by the FM method (R = 0.885).
CONCLUSION: Our data showed that this rapid oral bacterial detection apparatus is effective in evaluating the oral hygiene to prevent pneumonia in the elderly.

© 2011 The Gerodontology Society and John Wiley & Sons A/S.
Gerodontology. 2012 Jun;29(2):e560-5. doi: 10.1111/j.1741-2358.2011.00...

口腔健康管理及びホームケアとしての口腔ケアについての日本歯科医学会としての考え

口腔健康管理は、歯科職種と多くの他職種との連携・協働して行う必要がある。

口腔健康管理における、計画・指導・提供方法の進め方

心身の状態と、口腔衛生状態・口腔機能状態・ケアの拒否などのアセスメント、歯科医療職の関与の必要性のリスク評価を行い、ケアプランの立案・実施・再評価・是正を行う。