徐脈性不整脈のペースメーカ治療計画

徐脈を呈する患者をみた際には、まずバイタルサインをチェックし、血行動態が保たれているかどうかを確認する。ショック状態を呈している場合には緊急一時ペーシングの準備とともに、硫酸アトロピンなど心拍増加効果のある薬剤の投与や経皮ペーシングを準備する。ショック状態を呈しておらず、めまい、ふらつき、労作時息切れなどの自覚症状のみの場合には、慎重に心拍モニターを監視しつつ一時ペーシングの準備、あるいは永久ペースメーカの植え込み術を予定する。
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心房細動に房室ブロックを合併した症例

心房細動症例であるが、房室ブロックを合併し房室接合部調律となっているためR-Rが整となっている。
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胸郭外穿刺法、鎖骨下・腋窩静脈造影

胸郭外穿刺を行う前に、静脈造影を行い血管の狭窄・閉塞・蛇行の有無を確認する。胸郭外穿刺における穿刺部位を○で示す。第1肋骨と腋窩静脈の交差する部分で、第1肋骨内縁を越えないよう注意する。第1肋骨より内側では肋鎖靱帯が厚くなっているため、ここをリードが通過するとリード損傷を起こしやすくなる。
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刺激伝導系ペーシングにおけるペーシング部位（左図）ならびにヒス束および左脚ペーシングによる12 誘導波形（右図）

植込み型心電計による徐脈性不整脈の記録

再発性失神の精査のため植込み型心電計を挿入して観察していた。遠隔モニタリングにて心房細動および約16秒間のポーズが確認され、後日、ペースメーカ植込みを予定した。
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リードレスペースメーカ植込みに関する推奨とエビデンスレベル

胸部X線写真

DDDペースメーカ植込み後の胸部X線写真。左前胸部にペースメーカ植込みを施行した例。心房リードは右心耳に、心室リードは右室中隔に留置されている。
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静脈造影

右大腿静脈は左側に蛇行・偏位して合流しており、太いシースを挿入する際に患者が不快感を訴えたため、左大腿部からのアプローチに変更した。左大腿静脈から下大静脈へは直線的な走行であり、ストレスなくシースを進めることができた。
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リードレスペースメーカ植込み後の胸部X線写真

➜：リードレスペースメーカ
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ペースメーカ心電図

DDDペースメーカ植込み後の心電図。心房心室ともペーシング波形である。
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洞不全症候群の24時間Holter心電図記録から

ふわっとする感じ、という自覚症状が記載されたときの24時間Holter心電図記録。心房細動が停止したあとに、長いポーズが記録されていた。
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心拍モニター記録

心拍モニターを装着し監視中、発作性房室ブロックがとらえられた。イベントに一致して、患者は眼前暗黒感を自覚していた。
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レートレスポンス機能の活用例

a：心拍数は日中も夜間も、ほぼ設定した最小心拍数の60 ppmで推移。
b：レートレスポンス機能をオンにすることにより、特に日中の心拍数（Day）は体動・労作により増加している。
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ペースメーカ心電図

心房・心室にリード留置を行い、DDDモード設定の洞不全症候群症例である。図は心房ペーシング、心室は自己QRS波を示しており、房室伝導は保たれていることがわかる。P波の前にペーシングスパイクが確認できる。
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ペースメーカ心電図

DDDモード作動によるペースメーカ心電図。心房・心室順次ペーシングにて、心拍数は設定最小心拍数の60/分となっている。
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房室ブロックの心電図

心サルコイドーシスに合併した房室ブロック症例。記録下段のリズム誘導にて、4拍目のP波の後から2拍のQRS波が脱落、また、9拍目から再度P波のみの3拍連続でQRS波が脱落している。
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ペースメーカ心電図

心房・心室にリード留置を行い、DDDモード設定の房室ブロック症例である。図は、自己のP波を感知し、心室ペーシングが行われている。QRS波の前にペーシングスパイクが確認できる。
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徐脈性不整脈のペースメーカ治療計画

徐脈を呈する患者をみた際には、まずバイタルサインをチェックし、血行動態が保たれているかどうかを確認する。ショック状態を呈している場合には緊急一時ペーシングの準備とともに、硫酸アトロピンなど心拍増加効果のある薬剤の投与や経皮ペーシングを準備する。ショック状態を呈しておらず、めまい、ふらつき、労作時息切れなどの自覚症状のみの場合には、慎重に心拍モニターを監視しつつ一時ペーシングの準備、あるいは永久ペースメーカの植え込み術を予定する。
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心房細動に房室ブロックを合併した症例

心房細動症例であるが、房室ブロックを合併し房室接合部調律となっているためR-Rが整となっている。
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