ICD外来での対応フローチャート

ポケット感染

ペースメーカ植込み後の患者である。右鎖骨下に本体交換術を施行され、約半年後に本体植込み部の発赤腫張を訴え来院した。
局所の写真を示す。皮膚の発赤とポケット内部まで達する2つの瘻孔からの排膿を認め、感染症の発生は明らかである。
即日入院し、抗菌薬による治療を行ったが当然ながら無効であり、本体、リードを含む全システムの抜去が必要となった。頚静脈的に抜去を試みたが不成功に終わり、最終的に開胸による抜去を要した。
最近ではレーザーシースやEvolution®というパワーシースを用いた頚静脈的リード抜去が行われるようになり、成功率は格段に進歩した。パワーシースによるシステム抜去術は、現在は、限られた施設においてのみ可能である。
出典
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1: Pacemaker lead extraction with the laser sheath: results of the pacing lead extraction with the excimer sheath (PLEXES) trial.
著者: B L Wilkoff, C L Byrd, C J Love, D L Hayes, T D Sellers, R Schaerf, V Parsonnet, L M Epstein, R A Sorrentino, C Reiser
雑誌名: J Am Coll Cardiol. 1999 May;33(6):1671-6.
Abstract/Text: OBJECTIVES: The purpose of this study was to evaluate the safety and effectiveness of pacemaker lead extraction with the excimer sheath in comparison to nonlaser lead extraction.
BACKGROUND: Fibrotic attachments that develop between chronically implanted pacemaker leads and to the venous, valvular and cardiac structures are the major obstacles to safe and consistent lead extraction. Locking stylets and telescoping sheaths produce a technically demanding but effective technique of mechanically disrupting the fibrosis. However, ultraviolet excimer laser light dissolves instead of tearing the tissue attachments.
METHODS: A randomized trial of lead extraction was conducted in 301 patients with 465 chronically implanted pacemaker leads. The laser group patients had the leads removed with identical tools as the nonlaser group with the exception that the inner telescoping sheath was replaced with the 12-F excimer laser sheath. Success for both groups was defined as complete lead removal with the randomized therapy without complications.
RESULTS: Complete lead removal rate was 94% in the laser group and 64% in the nonlaser group (p = 0.001). Failed nonlaser extraction was completed with the laser tools 88% of the time. The mean time to achieve a successful lead extraction was significantly reduced for patients randomized to the laser tools, 10.1 +/- 11.5 min compared with 12.9 +/- 19.2 min for patients randomized to nonlaser techniques (p < 0.04). Potentially life-threatening complications occurred in none of the nonlaser and three of the laser patients, including one death (p = NS).
CONCLUSIONS: Laser-assisted pacemaker lead extraction has significant clinical advantages over extraction without laser tools and is associated with significant risks.
J Am Coll Cardiol. 1999 May;33(6):1671-6.

リードの移動（離脱）

右室ICDショックリードの静脈挿入部でのスリーブ固定が不十分であったため、リードが近位方向に牽引され、右房内へ抜けてしまった。ペーシング閾値の自動計測により、異常な上昇が感知され、患者に異常を知らせるアラームが鳴ったことで覚知された。
X線写真では、植込み時と比べて先端が大きく近位方向に移動していることがわかる。
徐脈ペーシングに依存していないICD患者はこのような事態に陥っても、頻拍発作が出現しない限り、まったく無症状である。この状態で致死的不整脈が生じると重大な事態に発展する。リードの抵抗値、感知する心内波形の振幅などを自動計測し、異常があればアラームや遠隔モニタリングで患者本人または医療従事者に異常を知らせるシステムがきわめて重要である。
 
a：2008年6月24日
b：2008年9月18日

心房粗動（細動）に対する不適切作動

心房粗動による2：1伝導により心室レートが上昇し、複数回の抗頻拍ペーシングが無効であったため、ショック治療が行われた。本症例ではショック治療により頻拍が停止し、2回目以降のショックは回避されたが、停止しない場合は複数回のショックが避けられない事態となってしまう。
洞性頻拍に対する作動ではショックにてレートの低下が得られないため、複数回のショックが送出されるリスクが高い。

リード断線によるショック作動

リード断線によるノイズが感知され、不適切なショック作動が行われた。心内電位では生体信号とはまったく異なる様相を呈した電位が混入しており、このノイズをICDはVFと感知し、ショックを送出した。
最近の一部のICDでは、このようなきわめて頻度の速いノイズを異常電位と捉え、ショックを回避する設定に自動的に変更し、あるいはデータを転送するシステムが装備されている。
この患者の胸部X線写真で異常は認められず、リード断線の診断はX線上不可能であった。

心室頻拍（VT）に対する抗頻拍ペーシング

  1. 治療前は心拍数162/分の頻拍であり（▼）、房室解離を認める（円で囲んだ心房のレートは50台）。心室波形は洞律時よりも拡大していることからもVTはほぼ確実である。心拍数130/分の単形性持続性VTに対して抗頻拍ペーシングが行われ（▲）、頻拍が停止している。ペーシング後、心室レートは60/分に低下し、心室波形も狭小化し、心房調律（心房と心室が同じレート）に復している。
  1. 追記：ペーシングにて頻拍が停止できれば、患者の苦痛はほとんどない。しかし、ときに停止できないことや、頻拍がかえって速くなる催不整脈作用を来すこともある。VTに対する停止効果はショック作動のほうが高い。VFに対してはペーシングは無効であり、ショック治療のみが行われる。

心室細動（VF）に対するショック治療

レート300/分に達するきわめて速い心室波形が記録されている。心室波形は一定せず、刻一刻と変化しており、心室細動（VF）と判断できる。
VFに対してペーシング治療は無効であり、ショック治療のみが行われる。ただし、VFゾーンで感知される頻拍の多くは実際にはレートの速い心室頻拍（VT）であり、抗頻拍ペーシングの有効性が指摘されている。実際にショックエネルギーを充電中に抗頻拍ペーシングを試してみるアルゴリズムも開発され、有効性が示されている。VTに対して抗頻拍ペーシングが無効な場合もショックが必要となる。
出典
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1: 著者提供

80Jの二相性ショック

完全皮下植込み型除細動器（S-ICD）システム

出典
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1: 著者提供

完全皮下植込み型除細動器で使用される心電図

植込み型除細動器（ICD）

拡張型心筋症に合併した心室頻拍（VT）に対するICD植込み後の症例

頻回にVTが発生し、抗頻拍ペーシングによりいったんは頻拍が停止するものの、すぐに再発し、electrical stormの状態である。塩酸ニフェカラントを静注したところ5分程度で効果が現れ、頻拍は抑制された。

ICD植込み後作動がなく、車の運転が許可される場合

免許更新が植込み後6カ月以内にくる場合

発作があっても運転が可能な場合（免許更新が1年以上先の場合）

ICD外来での対応フローチャート

ポケット感染

ペースメーカ植込み後の患者である。右鎖骨下に本体交換術を施行され、約半年後に本体植込み部の発赤腫張を訴え来院した。
局所の写真を示す。皮膚の発赤とポケット内部まで達する2つの瘻孔からの排膿を認め、感染症の発生は明らかである。
即日入院し、抗菌薬による治療を行ったが当然ながら無効であり、本体、リードを含む全システムの抜去が必要となった。頚静脈的に抜去を試みたが不成功に終わり、最終的に開胸による抜去を要した。
最近ではレーザーシースやEvolution®というパワーシースを用いた頚静脈的リード抜去が行われるようになり、成功率は格段に進歩した。パワーシースによるシステム抜去術は、現在は、限られた施設においてのみ可能である。
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1: Pacemaker lead extraction with the laser sheath: results of the pacing lead extraction with the excimer sheath (PLEXES) trial.
著者: B L Wilkoff, C L Byrd, C J Love, D L Hayes, T D Sellers, R Schaerf, V Parsonnet, L M Epstein, R A Sorrentino, C Reiser
雑誌名: J Am Coll Cardiol. 1999 May;33(6):1671-6.
Abstract/Text: OBJECTIVES: The purpose of this study was to evaluate the safety and effectiveness of pacemaker lead extraction with the excimer sheath in comparison to nonlaser lead extraction.
BACKGROUND: Fibrotic attachments that develop between chronically implanted pacemaker leads and to the venous, valvular and cardiac structures are the major obstacles to safe and consistent lead extraction. Locking stylets and telescoping sheaths produce a technically demanding but effective technique of mechanically disrupting the fibrosis. However, ultraviolet excimer laser light dissolves instead of tearing the tissue attachments.
METHODS: A randomized trial of lead extraction was conducted in 301 patients with 465 chronically implanted pacemaker leads. The laser group patients had the leads removed with identical tools as the nonlaser group with the exception that the inner telescoping sheath was replaced with the 12-F excimer laser sheath. Success for both groups was defined as complete lead removal with the randomized therapy without complications.
RESULTS: Complete lead removal rate was 94% in the laser group and 64% in the nonlaser group (p = 0.001). Failed nonlaser extraction was completed with the laser tools 88% of the time. The mean time to achieve a successful lead extraction was significantly reduced for patients randomized to the laser tools, 10.1 +/- 11.5 min compared with 12.9 +/- 19.2 min for patients randomized to nonlaser techniques (p < 0.04). Potentially life-threatening complications occurred in none of the nonlaser and three of the laser patients, including one death (p = NS).
CONCLUSIONS: Laser-assisted pacemaker lead extraction has significant clinical advantages over extraction without laser tools and is associated with significant risks.
J Am Coll Cardiol. 1999 May;33(6):1671-6.