心臓神経症の定義（暫定的定義で“いわゆる”を付けることもある）

心臓神経症の定義は明確なものはなく、1989年に出された厚生省班研究での報告のなかで「“いわゆる”心臓神経症」と表記されている。

心臓神経症に相当する精神障害の種類とその診断基準（要約）と治療

心臓神経症に相当すると考えられるDSM-5ならびにICD-10（〔 〕で示す）の疾患名を挙げ、それぞれの診断基準の要約と治療法を示した。このほかにも、「他の医学的疾患に影響する心理的要因」、「適応障害」、「妄想性障害」などで心臓神経症の定義に合致する病態をみることがある。
 
参考文献：
・髙橋三郎、大野裕（監訳）：DSM-5精神疾患の分類と診断基準の手引．医学書院、2014
・中根允文、岡崎祐士、藤原妙子（訳）：ICD-10　精神および行動の障害DCR研究用診断基準．医学書院、1993
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心臓神経症の治療方針

SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）は低用量より始めて、最大効果が得られるまで1～2週間ごとに増量する。効果が得られたら6カ月～1年間は維持療法を行い、その後は3カ月ないし1年かけて漸減する。SSRIによっても効果が十分認められない場合には、他のSSRI、あるいはSNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）、またはTCA（三環系抗うつ薬）に変更する。社会生活に支障をきたしている場合にはBZD（ベンゾジアゼピン系抗不安薬）を使用する。BZDは1カ月をめどに使用し、徐々に減量する。その後は、不安発作時の頓服用として多くても週2～3回の範囲内で使用する。一般心理療法は治療開始と同時に始める。一般心理療法に加えて、認知行動療法（CBT）も治療早期より並行して行うことが望ましい。
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SSRIの使用上の注意

すべての抗うつ薬に対して、①24歳以下の若年患者での攻撃性と自殺関連行動の増加、②投与初期の刺激症状、③中止後症状（症候群）――がみられることから、注意喚起が行われている。
このほかに、肝臓代謝酵素P450（パキシルではCYP2D6代謝阻害、ルボックスではCYP1A2代謝阻害）との相互作用があり、他の薬剤、特に循環器系薬剤を併用している患者には注意が必要である。
アリゾナ大学のHP（http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/table.aspx）に詳しいP450の薬物間相互作用が掲載されているので参考になる。
 
参考文献：
辻敬一郎，田島治：抗うつ薬の薬理と臨床効果．上島国利，久保木富房監修．改訂レジデントハンドブック　Case Study 抗不安薬・睡眠薬・抗うつ薬・気分安定薬の使い方．アルタ出版，2006；31．
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一般医にも実施が望まれる心臓神経症に対する認知行動療法の内容

森田療法は、森田正馬により創始された心理療法で、神経症理論（図[ID0608]）に基づいて治療を行う、わが国独特の認知行動療法の一つである。
注）曝露法には、いきなり強い恐怖場面に直面させる方法と、系統的脱感作（表[ID0609]）のように系列に応じて恐怖場面に直面させる方法とがある。また、イメージのなかでリラクセーション法と拮抗させながら克服していく方法と、実際の場面で繰り返し体験しながら克服する方法とがある。
 
参考文献：
・越野好文：薬物療法．熊野宏昭，久保木富房編：パニック障害ハンドブック．治療ガイドラインと診療の実際．医学書院，2008；60．
・Austin D,Blashki G,Barton D,et al:Managing panic disorder in general practice.Aust.Fam.Physician.2005 Jul:34(7):563-571.PMID: 15999167
・稲光哲明：パニック障害．久保千春，中井吉英，野添新一編．現代心療内科学．永井書店，2003；510．
・Kabat-Zinn J, Massion AO, Kristeller J, et al: Effectiveness of a meditation-based stress reduction program in the treatment of anxiety disorders. Am J Psychiatry. 1992 Jun:149(7):936-943. PMID:1609875

心臓神経症の成立機序（森田療法の神経症理論による）

心臓神経症の発症には、準備因子、発症（誘発）因子、持続・増悪因子がある。準備因子としては、性格、幼少時の分離不安体験、現実生活での慢性的な心理的ストレスがあり、発症因子には、急性の身体的または精神的ストレスによる偶発的な初発症状がある。
こうしていったん発症すると、不安と症状の悪循環（精神交互作用と呼ばれている）が形成されて、心臓神経症が完成することになる。そして、この悪循環は持続、増悪因子となる。長期間の悪循環の持続は、うつ状態を引き起こして、社会生活、日常生活、職業的生活が営めなくなり、疾患が固定化して難治性となる。
 
参考文献：
稲光哲明：パニック障害．久保千春，中井吉英，野添新一編．現代心療内科学．永井書店，2003；510．
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曝露法（系統的脱感作法）の実際

神経症性不安に対する行動療法の代表的な技法である曝露法のうちの系統的脱感作法の実例を示す。
恐怖の場面を挙げて、不安の程度で点数をつける（不安階層表）。そのうち不安の点数の低いものから順に、繰り返し練習をして克服する。練習には、実際の場面で行う方法と、リラクセーション法を実施しつつイメージの中で恐怖場面を思い浮かべる方法とがある。イメージでの場面を先行しながら、実際の場面で追って恐怖の場面を克服すると有効である。
 
参考文献：
・越野好文：薬物療法．熊野宏昭，久保木富房編：パニック障害ハンドブック．治療ガイドラインと診療の実際．医学書院，2008;60．
・Austin D,Blashki G,Barton D,et al:Managing panic disorder in general practice.Aust.Fam.Physician.2005 Jul:34(7):563-571.PMID: 15999167
・稲光哲明：パニック障害．久保千春，中井吉英，野添新一編．現代心療内科学．永井書店，2003；510．
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薬物療法の投与計画

SSRI（パキシル）は少量の5～10mgから始めて、最大の効果が得られるまで1～2週ごとに増やしていく。
BZD（ソラナックス）は常用量の1.2～2.4mgで始めて、4週をめどに少量ずつ漸減していく。
症状が安定したら、維持療法としてその時点での薬物用量で6ないし12カ月間投与し、以後は3～12カ月かけて次第に減量していく。
即効性のBZD（デパス）は不安発作時に使用する。デパスの使用頻度が多いときには、ベースのSSRIを増やすとともに、不安発作時に頓服薬に頼らず症状の安定が図れるよう心理療法を加える。
 
参考文献：
越野好文：薬物療法．熊野宏昭，久保木富房編：パニック障害ハンドブック．治療ガイドラインと診療の実際．医学書院，2008;60．
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心臓神経症患者の認知傾向

心臓神経症の患者の考え方や行動の特徴を示している。
a：破局的思考：何事も最悪の結果を考える傾向にあり、「乗り物に乗れば事故にあうに違いない」と考えることを指す。
b：偽窒息警報・身体感覚過敏：些細なことにも反応して不安になる傾向にあり、「タバコのわずかな煙をも感知する火災報知器を持っていて、警報が鳴ってあわてふためいてしまう」ことを指す。
c：予期不安：不安を予習して、さらに不安を高めてしまう傾向にあり、「犬に噛まれた経験のある子どもが、通りにいる小さな犬にも、噛まれたらどうしようかと考えていると、次第にこの子犬が猛犬に見えてきて、道を通れなくなる」ことを指す。
d：精神交互作用：不安と症状の悪循環のことで、「症状が起これば不安になり、不安になると症状が起こってくる」ことを指す。これが繰り返されることで、心臓神経症が持続、悪化する。
これらの認知（考え方や行動）をよく理解し、認知の転換を図ることが治療において重要になる。
 
参考文献：
・越野好文：薬物療法．熊野宏昭，久保木富房編：パニック障害ハンドブック．治療ガイドラインと診療の実際．医学書院，2008;60．
・Austin D,Blashki G,Barton D,et al:Managing panic disorder in general practice.Aust.Fam.Physician.2005 Jul:34(7):563-571.PMID: 15999167
・稲光哲明：パニック障害．久保千春，中井吉英，野添新一編．現代心療内科学．永井書店，2003；510．
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心臓神経症患者の考え方の悪循環

心臓神経症は、性格や素因をもとに、ストレスが誘因となって起こってくる。
ストレスによる身体の警告反応は、自律神経の交感神経機能が亢進したときの症状で、動悸、息切れ、めまい、ふらつき、呼吸困難感などがみられる。これらの症状に対して、とっても悪いことが起こるに違いないと考える（破局的思考）ようになり、症状の起こりやすい場所や場面を避ける（行動回避）が起こってくる。心臓に注意が向いて常に心臓のことを気にするようになる（注意集中、身体感覚過敏）とともに、何かしようとしても不安を先に考えるようになり（予期不安）、このことが不安をさらに強めることになる。不安はそのまま症状に結びついて、警告身体反応が生じることになり、これで悪循環が形成されて、この悪循環から逃れられなくなってくるのが、この病気の特徴である。
こうしたことをよく理解して、不安や恐怖と上手に付き合い、症状を恐れないように、慌てないようにして、悪循環を止めていくことが重要である。
 
参考文献：
・越野好文：薬物療法．熊野宏昭，久保木富房編：パニック障害ハンドブック．治療ガイドラインと診療の実際．医学書院，2008;60．
・Austin D,Blashki G,Barton D,et al:Managing panic disorder in general practice.Aust.Fam.Physician.2005 Jul:34(7):563-571.PMID: 15999167
・稲光哲明：パニック障害．久保千春，中井吉英，野添新一編．現代心療内科学．永井書店，2003；510．
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心臓神経症の診断のアルゴリズム

  1. 心臓神経症の診断は、一般身体疾患の除外から始まる。このとき、身体疾患があっても患者の訴える症状が説明できない場合には心臓神経症を考える。
  1. 次に、心臓神経症のもととなる精神障害について、特に不安症群／不安障害群と双極性障害および関連障害群、抑うつ障害群を診断する。不安症群／不安障害群では不安の起こり方のパターンから、広場恐怖症、パニック症／パニック障害、全般不安症などに分けて詳しい診断をする。うつ病では時間的経過と気分の高低から、抑うつ障害群や双極性障害および関連障害群などに分けて診断する。
  1. 不安と抑うつが否定されると、次には身体症状症および関連症群を考える。身体表現性自律神経機能不全、病気不安症などを考慮する。
  1. 心臓神経症は、ほとんどがこれら不安症群／不安障害群、双極性障害および関連障害群、抑うつ障害群、身体症状症および関連症群、病気不安症に相当する（表[ID0603]）。次いで、妄想性障害や統合失調症スペクトラム障害および他の精神病性障害群を診断するとともに、心臓神経症の難治化のリスクとなる合併症としてのアルコール関連障害群、パーソナリティ障害などを診断する。
 
参考文献：
・Fava GA, Magelli C, Savron G, et al: Neurocirculatory asthenia: a reassessment using modern psychosomatic criteria.Acta Psychiatr Scand 1994;89(5):314-319. PMID: 8067269
・Langkafel M1, Senf W:Diagnosis of functional heart complaints from the psychosomatic viewpoint. Herz 1999 ;24(2):107-113. PMID: 10372296
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心臓神経症の治療のアルゴリズム

  1. 心臓神経症の診断がついても、アルコール依存症と重症のうつ病がある場合には専門医に紹介することが望まれる。
  1. 治療の第1選択薬はSSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）とBZD（ベンゾジアゼピン系薬）で、スルピリドやβ遮断薬を併用してもよい。発作が持続する場合や広場恐怖のため外出が困難である場合には、投与薬の増量、または、より力価の高い薬への変更、さらに、SSRIにはTCA（三環系抗うつ薬）を追加する。
  1. CBT（認知行動療法）に関しては、一般支持療法とともに単独または薬物療法と併用することの有効性が示されており、一般医においても、治療早期からある程度の治療技法を実践できることが望ましい。
 
参考文献：
・越野好文：薬物療法．熊野宏昭，久保木富房編：パニック障害ハンドブック．治療ガイドラインと診療の実際．医学書院，2008;60．
・Ham P, Waters DB, Oliver N.:Treatment of panic disorder. Am Fam Physician.2005;71(4):733-739. PMID: 15742911
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パニック症の薬物療法のアルゴリズム（わが国家庭医向け）

  1. 抗うつ薬（SSRI[選択的セロトニン再取り込み阻害薬]が第1選択薬となる）とBZD（ベンゾジアゼピン系薬）の併用で治療を開始する。同時に、一般的な支持療法（患者の言葉に耳を傾けて、保証や説明、激励など）を行う。できれば、不安対処法、リラクセーション法指導などのCBT（認知行動療法）を併用する。
  1. SSRIは、低用量より開始して、十分な効果が得られるまで、1、2週間ごとに増量する。SSRIの効果がみられるようになれば、BZDはできれば4週をめどに、遅くても8週から12週をめどに減量する。その後は、BDZを不安発作時の頓用として使用する。
  1. SSRIによっても効果が十分認められない場合には、他のSSRI、あるいはSNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）、またはTCA（三環系抗うつ薬）に変更する。副作用などを理由に抗うつ薬が使用できない場合には、BDZを使用するが、できれば作用時間の長いロフラゼプ酸エチルやクロナゼパムが推奨される。抗うつ薬の代わりにスルピリドを使用しても良い。
  1. SSRIは効果が得られるまで漸増していき、効果がみられた場合には、その量でさらに6ヵ月ないし1年間続けたのちに、漸減していく。
  1. 日常生活や社会生活上に支障があり、行動が制限されている場合には、専門的な認知行動療法が必要となる。
 
参考文献：
熊野宏昭, 久保木富房編：パニック障害ハンドブック. 治療ガイドラインと診療の実際. 医学書院，2008, p18-26.（文献を参考に作図、一部改変）
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