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平衡障害鑑別のアルゴリズム

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Romberg徴候陽性例の重心動揺計検査所見

開眼(a)では安定しているが、閉眼(b)では動揺を認める
1分間の記録で総軌跡長(開眼/閉眼)は、83cm/244cm、外周面積(開眼/閉眼)は、3.7cm2/35cm2と閉眼での増悪が顕著(Romberg徴候陽性)であった。この症例では、固有感覚系の異常は認めなかったが、温度刺激検査では、氷水にて、最大緩徐相速度が右5°/sec、左4°/secと両側低下が認められた。
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両側末梢前庭機能低下症症例の前庭誘発筋電位(VEMP)所見

両側VEMP無反応であった
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1: Novel subtype of idiopathic bilateral vestibulopathy: bilateral absence of vestibular evoked myogenic potentials in the presence of normal caloric responses.
著者: Fujimoto C, Murofushi T, Chihara Y, Suzuki M, Yamasoba T, Iwasaki S.
雑誌名: J Neurol. 2009 Sep;256(9):1488-92. doi: 10.1007/s00415-009-5147-x. Epub 2009 May 12.
Abstract/Text: To characterize clinical features of those patients who showed an absence of vestibular evoked myogenic potential (VEMP) responses in the presence of normal caloric responses bilaterally, we reviewed clinical records of 1,887 consecutive outpatients who complained of balance problems, and identified three patients, who showed absent VEMPs in the presence of normal caloric responses bilaterally with unknown causes. All three patients had episodes of recurrent vertigo without spontaneous, gaze-evoked, or positional nystagmus at the time of examination. They complained of oscillopsia while moving their body or head and showed positive Romberg's signs. Drawing on these cases, we underscore the importance of examining the function of the inferior vestibular nerve system, even with no nystagmus and normal caloric findings, in patients complaining of dizziness or oscillopsia during locomotion.
J Neurol. 2009 Sep;256(9):1488-92. doi: 10.1007/s00415-009-5147-x. Epu...

脊髄小脳変性症症例の重心動揺計検査所見

開眼でも動揺を認める
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脊髄小脳変性症症例のMRI(T1強調画像)

小脳脳幹の萎縮を認める
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小脳梗塞症例のMRI(T1強調画像)

この症例では眼振は認めなかったが平衡障害が著明であった
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両側聴神経腫瘍症例の造影MRI(造影T1強調画像)

両側第八脳神経に腫瘍を認める。本症例は神経線維腫症2型である。
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高齢者の転倒後12カ月の累積死亡率の対照群との比較

転倒後の12カ月における累積死亡率は対照群の4倍であった。
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1: Prognosis of falls in old people at home.
著者: Wild D, Nayak US, Isaacs B.
雑誌名: J Epidemiol Community Health. 1981 Sep;35(3):200-4. doi: 10.1136/jech.35.3.200.
Abstract/Text: One hundred and twenty-five people aged 65 and over in the Birmingham area who fell at home were followed up for one year after the fall had been reported by the general practitioner. They were compared with 125 control subjects matched for age and sex and drawn from the same doctors' lists. Two months after the fall, one control and 11 fallers had died. One year after the fall, eight controls and 32 fallers had died. The main factor associated with increased mortality was impaired mobility before the index fall.
J Epidemiol Community Health. 1981 Sep;35(3):200-4. doi: 10.1136/jech....

急性に高度の平衡障害を来した小脳梗塞症例(58歳男性)のMRI像(拡散強調画像)

MR像(拡散強調画像)にて、右小脳虫部から右小脳半球背側に梗塞と考えられる高信号を認める。
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ラバー負荷検査の原理

閉眼により視覚入力を遮断し、フォームラバーで固有感覚系(体性感覚系)を撹乱すると体平衡は主に前庭系からの入力で維持される。
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1: 岩崎真一:ラバー負荷試験.Equilibrium Res 2011;70:43-45.

健常者群と一側末梢前庭障害群とのあいだに有意差のあったパラメータのROC曲線

これらのパラメータのうち、AUC(area of under the ROC curve)が最も大きかった、すなわち、両者の鑑別に最も有用と考えられたのは、フォームラバー使用時の動揺速度のRomberg率であった。
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1: Assessment of diagnostic accuracy of foam posturography for peripheral vestibular disorders: analysis of parameters related to visual and somatosensory dependence.
著者: Fujimoto C, Murofushi T, Chihara Y, Ushio M, Sugasawa K, Yamaguchi T, Yamasoba T, Iwasaki S.
雑誌名: Clin Neurophysiol. 2009 Jul;120(7):1408-14. doi: 10.1016/j.clinph.2009.05.002. Epub 2009 Jun 10.
Abstract/Text: OBJECTIVES: Simple tests to detect peripheral vestibulopathy might be practically useful before conducting elaborate examinations. The purpose of this study was to assess the diagnostic accuracy of foam posturography for peripheral vestibulopathy, with emphasis on visual and somatosensory dependence.
METHODS: Two-legged stance tasks were conducted in patients with unilateral (n=68) and bilateral (n=16) vestibulopathy and healthy controls (n=66), under four conditions; eyes open with and without the foam rubber, and eyes closed with and without the foam rubber.
RESULTS: The values of six parameters; the velocity of movement of the center of pressure (COP) and envelopment area tracing by the movement of the COP in eyes closed/foam rubber, the Romberg's ratios of velocity and area with foam rubber, and the foam ratios (ratios of a measured parameter with to without the foam rubber), of velocity and area in eyes closed, were significantly higher in unilateral and bilateral vestibulopathy compared with the control (p<0.001). The area under the receiver operating characteristic curve for the Romberg's ratio of velocity with the foam rubber was the largest.
CONCLUSIONS: Foam posturography detected high levels of visual and somatosensory dependence in patients with vestibulopathy.
SIGNIFICANCE: Foam posturography is useful for preliminary assessment of possible peripheral vestibulopathy.
Clin Neurophysiol. 2009 Jul;120(7):1408-14. doi: 10.1016/j.clinph.2009...

53歳男性(脊髄小脳変性症)のMRI(T1強調画像)

高度の小脳脳幹萎縮を認める。
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症例の初診時の注視眼振所見

側方視ならびに下方視で下眼瞼向き注視眼振を認めた。
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1: 牛尾宗貴, 岩崎真一, 室伏利久:平衡障害と側方注視で下眼瞼向き眼振を呈した1症例.Equilbrium Res 2005;64:135-142.

経過中の薬物投与量と症状、検査所見の関係

カルバマゼピンの減量によって平衡障害は軽快した
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1: 牛尾宗貴, 岩崎真一, 室伏利久:平衡障害と側方注視で下眼瞼向き眼振を呈した1症例.Equilbrium Res 2005;64:135-142.

症例の眼振所見

左方視時に左向き注視眼振を、頭位変換眼振検査で、座位から懸垂頭位への変換で下眼瞼向き、懸垂頭位から座位への変換で上眼瞼向きに眼振を認める。これらの所見、特に垂直性頭位変換眼振は中枢性(小脳性)障害を示唆するものである。

めまいの原因となる薬剤

さまざまな薬物がめまい、平衡障害を引き起こす可能性がある。
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1: 工田昌也:薬剤による高齢者のふらつき.ENTONI 2011;125:22-27.

杖の有無によるsdF(posturographyのパラメータの1つ)の中央値

T1,T3,T4の条件下で、杖の使用はsdFを有意に改善させた。
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1: Objective measurement of the benefit of walking sticks in peripheral vestibular balance disorders, using the Sway Weigh balance platform.
著者: Nandapalan V, Smith CA, Jones AS, Lesser TH.
雑誌名: J Laryngol Otol. 1995 Sep;109(9):836-40. doi: 10.1017/s0022215100131457.
Abstract/Text: Following a lesion in the vestibular system visual, proprioceptive and residual vestibular information is integrated by the brain, to enable a patient to attain equilibrium. The basis of vestibular rehabilitation is to encourage these adaptive and compensatory mechanisms. Another form of rehabilitation is to provide some form of mechanical aid, and walking sticks are often used for this purpose in patients with balance disorders. There are no reported studies objectively assessing the use of walking sticks in patients with balance disorders. In this study we used the Sway Weigh balance platform (Raymar) to determine the efficacy of a walking stick in 25 patients with peripheral vestibular balance disorders. Patients were tested with their eyes opened and eyes closed whilst they were standing on a flat surface and on an air-filled bed (to alter limb proprioception) on the Sway Weigh balance platform. All the tests were carried out with, and without, a walking stick. The results demonstrate that a walking stick significantly reduces lateral body sway in patients with peripheral vestibular balance disorders.
J Laryngol Otol. 1995 Sep;109(9):836-40. doi: 10.1017/s002221510013145...

両側末梢前庭機能低下による平衡障害例のvHIT

両側半規管機能が高度に低下していることが、vHITにより確認できる。なお、診断基準上は、両側が外側半規管のVOR gainが<0.6の場合、両側末梢前庭機能低下と診断できる。図の太線は眼球運動角速度、細線は頭部運動角速度。縦軸は角速度、横軸は時間。
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平衡障害鑑別のアルゴリズム

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Romberg徴候陽性例の重心動揺計検査所見

開眼(a)では安定しているが、閉眼(b)では動揺を認める
1分間の記録で総軌跡長(開眼/閉眼)は、83cm/244cm、外周面積(開眼/閉眼)は、3.7cm2/35cm2と閉眼での増悪が顕著(Romberg徴候陽性)であった。この症例では、固有感覚系の異常は認めなかったが、温度刺激検査では、氷水にて、最大緩徐相速度が右5°/sec、左4°/secと両側低下が認められた。
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