Ｈ００３－４ 目標設定等支援・管理料
注
注 区分番号Ｈ００１に掲げる脳血管疾患等リハビリテーション料、区分番号Ｈ００ １－２に掲げる廃用症候群リハビリテーション料又は区分番号Ｈ００２に掲げる運動器リハビリテーション料を算定すべきリハビリテーションを実施している要介護被保険者等である患者に対し、必要な指導等を行った場合に、３月に１回に限り算 定する。
通知
(１) 目標設定等支援・管理料は、要介護被保険者等に対するリハビリテーションの実施において、定期的な医師の診察、運動機能検査又は作業能力検査等の結果、患者との面接等に基づき、医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、社会福祉士等の多職種が患者と共同して、個々の患者の特性に応じたリハビリテーションの目標設定と方向付けを行い、またその進捗を管理した場合に算定する。
(２) 医師及びその他の従事者は、共同して目標設定等支援・管理シート（別紙様式 23 の５又はこれに準じた様式）を作成し、患者に交付し、その写しを診療録等に添付すること。
(３) 医師は、作成した目標設定等支援・管理シートに基づき、少なくとも次に掲げる内容に ついて、医師が患者又は患者の看護に当たる家族等（以下この区分番号において「患者等」という。）に対して説明すること。また、説明を受けた患者等の反応を踏まえ、必要に応じて適宜、リハビリテーションの内容を見直すこと。
ア 説明時点までの経過
イ 当該保険医療機関における治療開始時及び説明時点のＡＤＬ評価（ＢＩ又はＦＩＭによる評価の得点及びその内訳を含む。）
ウ 説明時点における患者の機能予後の見通し
エ 当該患者の生きがい、価値観等に対する医師及びその他の従事者の理解や認識及びウの機能予後の見通し等を踏まえ、どのような活動、社会参加の実現を目指してリハビリテーションを行っているか又は行う予定か。
オ 現在実施している、又は今後実施する予定のリハビリテーションが、それぞれエの目標にどのように関係するか。
(４) 医師は、(３)の説明について、その内容、当該説明を患者等がどのように受け止め、どのように反応したかについて診療録に記載すること。
(５) 当該患者が、以後、介護保険によるリハビリテーション等のサービスの利用が必要と思われる場合には、必要に応じて介護支援専門員と協力して、患者等に介護保険による訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション等を提供する事業所（当該保険医療機関を含む。）を紹介し、見学、体験（入院中の患者以外の患者に限る。）を提案すること。
（令和６年版）
