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第 57 の８ 皮膚悪性腫瘍切除術（皮膚悪性腫瘍センチネルリンパ節生検加算を算定する場合に限る。）

１ 皮膚悪性腫瘍切除術（皮膚悪性腫瘍センチネルリンパ節生検加算を算定する場合に限る。）の施設基準

(１) 皮膚科、形成外科、耳鼻咽喉科又は歯科口腔外科の経験を５年以上有しており、皮膚悪 性腫瘍切除術における皮膚悪性腫瘍センチネルリンパ節生検を、当該手術に習熟した医師の指導の下に術者として５症例以上経験している医師が配置されていること。

(２) 当該保険医療機関が皮膚科、形成外科、耳鼻咽喉科又は歯科口腔外科及び放射線科を標榜しており、当該診療科において常勤の医師が配置されていること。

(３) 麻酔科標榜医が配置されていること。

(４) 病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

２ 届出に関する事項

皮膚悪性腫瘍切除術（皮膚悪性腫瘍センチネルリンパ節生検加算を算定する場合に限る。）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 50 の４及び様式 52 を用いること。

第 57 の８の２ 皮膚移植術（死体）

１ 皮膚移植術（死体）に関する施設基準

(１) 広範囲熱傷及び重症熱傷の治療の実績を有する施設であること 。

(２) 関連学会の主催する講習会を受講し、同種皮膚移植の十分な経験を有する常勤の医師が １名以上配置されていること。

(３) 日本組織移植学会の認定する、採取して保存した組織を他施設へ供給できる組織バンク と、当該保存同種組織の適切な使用及び保存方法等について契約している保険医療機関であること。

２ 届出に関する事項

皮膚移植術（死体）に係る届出は、別添２の様式 87 の６及び様式 52 を用いること。なお、 １の(３)に係る契約に関する文書の写しも併せて提出すること。

第 57 の８の３ 自家脂肪注入

１ 自家脂肪注入に関する施設基準

(１) 形成外科を標榜している病院であること。

(２) 形成外科の経験を５年以上有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が形成外科について 10 年以上の経験を有していること。

(３) 関係学会から示されている指針に基づいた所定の研修を修了し、その旨が登録されている医師が１名以上配置されていること。

(４) 耳鼻咽喉科の専門的な研修の経験を 10 年以上有している常勤の医師が１名以上配置されており、連携して手術を行うこと。

(５) 緊急手術の体制が整備されていること。

(６) 関係学会から示されている指針に基づき、自家脂肪注入が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

自家脂肪注入の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の 24 を用いること。

第 57 の９ 組織拡張器による再建手術（一連につき）（乳房（再建手術）の場合に限る。）

１ 組織拡張器による再建手術（一連につき）（乳房（再建手術）の場合に限る。）に関する施設基準

(１) 形成外科又は乳腺外科の専門的な研修の経験を５年以上有している医師若しくはその指導下で研修を行う医師が１名以上配置されていること。

(２) 関係学会から示されている指針に基づいた所定の研修を修了し、その旨が登録されている医師が１名以上配置されていること。

(３) 一次再建の場合は、乳腺外科の専門的な研修の経験を５年以上有している常勤の医師が １名以上及び形成外科の専門的な研修の経験を５年以上有している常勤又は非常勤の医師配置されており、連携して手術を行うこと。

(４) 二次再建の場合は、形成外科の専門的な研修の経験を５年以上有している常勤の医師が １名以上配置されていること又は乳腺外科の専門的な研修の経験を５年以上有している常勤の医師が１名以上及び形成外科の専門的な研修の経験を５年以上有している常勤又は非常勤の医師が１名以上配置されており、連携して手術を行うこと。

(５) 関係学会から示されている指針に基づき、乳房再建術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

組織拡張器による再建手術（一連につき）（乳房（再建手術）の場合に限る。）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 50 の５を用いること。

第 57 の９の２ 処理骨再建加算に関する施設基準

１ 処理骨再建加算に関する施設基準

(１) 整形外科を標榜している病院であること。

(２) 整形外科について５年以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること

(３) 骨・軟部腫瘍手術を術者として 50 例（このうち 10 例は骨・軟部悪性腫瘍手術であるこ

と）以上実施した経験を有する常勤の整形外科の医師が１名以上配置されていること。

(４) 処理骨を作製するにつき、必要な設備や機器等を備えていること。

(５) 病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

(６) 緊急手術が可能な体制を有していること。

(７) 関係学会から示されている指針等に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

処理骨再建加算に係る届出は、別添２の様式 50 の５の３及び様式 52 を用いること。

第 57 の９の３ 緊急整復固定加算及び緊急挿入加算

１ 緊急整復固定加算及び緊急挿入加算に関する施設基準

(１) 整形外科、内科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 整形外科について５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

(３) 麻酔科標榜医が配置されていること。

(４) 常勤の内科の医師が１名以上配置されていること。

(５) 緊急手術が可能な体制を有していること。

(６) 大腿骨近位部骨折患者に対する、前年の「Ｋ０４６」骨折観血的手術及び「Ｋ０８１」人工骨頭挿入術の算定回数の合計が 60 回以上であること。

(７) 当該施設における大腿骨近位部骨折後 48 時間以内に手術を実施した前年の実績について、院内掲示すること。

(８) 関係学会等と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

(９) 多職種連携を目的とした、大腿骨近位部骨折患者に対する院内ガイドライン及びマニュアルを作成すること。

速やかな術前評価を目的とした院内の内科受診基準を作成すること。

「Ｈ００２」運動器リハビリテーション料(Ⅰ)又は(Ⅱ)の施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出ていること。

二次性骨折予防継続管理料１の施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出ていること。

関係学会から示されているガイドライン等に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

緊急整復固定加算又は緊急挿入加算に係る届出は、別添２の様式 87 の 25 を用いること。

第 57 の９の３の２ 骨悪性腫瘍、類骨骨腫及び四肢軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法

１ 骨悪性腫瘍、類骨骨腫及び四肢軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法に関する施設基準

(１) 整形外科及び麻酔科を標榜している保険医療機関である病院であること。

(２) 整形外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

(３) 麻酔科標榜医が配置されていること。

(４) 悪性骨腫瘍手術を年間 10 例以上実施していること。

(５) 緊急手術が可能な体制を有していること。

２ 届出に関する事項

骨悪性腫瘍、類骨骨腫及び四肢軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 53 を用いること。

第 57 の９の４ 骨移植術（軟骨移植術を含む。）（同種骨移植（非生体）（同種骨移植（特殊なものに限る。））

１ 骨移植術（軟骨移植術を含む。）（同種骨移植（非生体）（同種骨移植（特殊なものに限る。））に関する施設基準

(１) 整形外科を標榜している病院であること。

(２) 整形外科について５年以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 日本組織移植学会の認定する採取して保存した組織を他施設へ供給できる組織バンクを

有していること。当該バンクを有していない場合は、当該バンクを有する保険医療機関とあらかじめ当該保存同種組織の適切な使用及び保存方法等について契約を有していること。

２ 届出に関する事項

骨移植術（軟骨移植術を含む。）（同種骨移植（非生体）（同種骨移植（特殊なものに限

る。））に係る届出は、別添２の様式 50 の５の２を用いること。なお、１の(３)に係る契約に関する文書の写しも併せて提出すること。

第 57 の 10 骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術に限る。）

１ 骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術に限る。）に関する施設基準次のいずれにも該当する保険医療機関において実施すること。

(１) ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影の施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出ていること。

(２) 「Ｈ００２」運動器リハビリテーション料(Ⅰ)又は(Ⅱ)の施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出ていること。

(３) 関節軟骨修復術を含む骨切り術、関節鏡下靱帯再建術、半月板手術、人工膝関節置換術等の膝関節手術を年間 100 症例以上実施していること又は大学病院本院であること。

(４) 整形外科の経験を５年以上有しており、関節軟骨修復術 10 症例以上を含む膝関節手術を術者として 100 症例以上実施した経験を有する常勤の医師であって、所定の研修を修了し ている常勤の整形外科の医師が１名以上配置されていること。なお、当該研修は次の内容を含むものであること。

ア 自家培養軟骨の適応に関する事項

イ 変形性膝関節症との鑑別点に関する事項

ウ 軟骨採取法に関する事項

エ 周術期管理に関する事項

オ 合併症への対策に関する事項

カ リハビリテーションに関する事項

キ 全例調査方法に関する事項

ク 手術方法に関する事項（自家培養軟骨に類似した人工物を用いた手技を含む。）

２ 届出に関する事項

骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術に限る。）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 50 の６及び様式 52 を用いること。

第 57 の 10 の１の２ 人工股関節置換術（手術支援装置を用いるもの） １ 人工股関節置換術（手術支援装置を用いるもの）の施設基準

(１) 整形外科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 当該保険医療機関において、人工関節置換術に係る手術（「Ｋ０８２の１（股関節に限

る。）」又は「Ｋ０８２－３の１(股関節に限る。)」）を年間 10 例以上実施していること。

(３) 整形外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置さ

れていること。

(４) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

(５) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

２ 届出に関する事項

人工股関節置換術（手術支援装置を用いるもの）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52

及び様式 87 の 54 を用いること。

第 57 の 11 後縦靭帯骨化症手術（前方進入によるもの） １ 後縦靭帯骨化症手術に関する施設基準

(１) 整形外科又は脳神経外科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 脊椎又は脊髄に係る手術について 100 例以上の経験を有し、かつ、後縦靱帯骨化症に係る手術について 20 例以上の経験を有する医師が配置されていること。

(３) 整形外科又は脳神経外科について 10 年以上の経験を有する常勤の医師が 1 名以上配置されていること。

(４) 顕微鏡下に手術が実施できる体制を有していること。

(５) 緊急手術が可能な体制を有していること。

２ 届出に関する事項

後縦靭帯骨化症手術（前方進入によるもの）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の ７を用いること。

第 57 の 12 椎間板内酵素注入療法

１ 椎間板内酵素注入療法に関する施設基準

(１) 整形外科又は脳神経外科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 整形外科又は脳神経外科について 10 年以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 緊急手術が可能な体制を有していること。ただし、緊急手術が可能な保険医療機関との 連携（当該連携について、文書による契約が締結されている場合に限る。）により、緊急事態に対応するための体制が整備されている場合は、この限りでない。

(４) 椎間板内酵素注入療法を行うに当たり関係学会より認定された施設であること。

(５) 病床を有していること。

２ 届出に関する事項

(１) 椎間板内酵素注入療法に係る届出は、別添２の様式 50 の７を用いること。

(２) 関係学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 58 腫瘍脊椎骨全摘術

１ 腫瘍脊椎骨全摘術

(１) 整形外科を標榜している病院であること。

(２) 当該保険医療機関において、常勤の整形外科の医師が２名以上配置されていること。

(３) 「Ｋ１１８」、「Ｋ１３１－２」から「Ｋ１３６」まで、「Ｋ１３８」、「Ｋ１３９」、

「Ｋ１４２」及び「Ｋ１４２－２」に掲げる脊椎手術を、術者として 300 例以上実施した経験を有する常勤の整形外科の医師が１名以上配置されていること。

(４) 当該手術に熟練した医師の指導の下に、術者として、当該手術を３例以上実施した経験を有する常勤の整形外科の医師が１名以上配置されていること。

(５) 手術の際の緊急事態に対応可能な体制を有していること。

２ 届出に関する事項

腫瘍脊椎骨全摘術に係る届出は、別添２の様式 51 及び様式 52 を用いること。

第 58 の１の２ 緊急穿頭血腫除去術

１ 緊急穿頭血腫除去術に関する施設基準

(１) 「Ａ３００」救命救急入院料、「Ａ３０１」特定集中治療室管理料、「Ａ３０１－２」 ハイケアユニット入院医療管理料、「Ａ３０１－３」脳卒中ケアユニット入院医療管理料又は「Ａ３０１－４」小児特定集中治療室管理料の届出を行った保険医療機関であること。

(２) 脳神経外科を標榜している保険医療機関である病院であること。

(３) 脳神経外科の常勤医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が５年以上の脳神経外科の経験を有していること。

(４) 救急医療に関する３年以上の経験を有する専任の看護師が配置されていること。

２ 届出に関する事項

緊急穿頭血腫除去術に係る届出は別添２の様式 87 の 55 を用いること。

第 58 の２ 頭蓋内腫瘍摘出術（脳腫瘍覚醒下マッピング加算を算定する場合に限る。）

１ 頭蓋内腫瘍摘出術（脳腫瘍覚醒下マッピング加算を算定する場合に限る。）に関する施設基準

(１) 脳神経外科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 当該手術を行うに当たり関係学会から認定された施設であること。

(３) ５年以上の脳神経外科の経験を有しており、所定の研修を修了している常勤の医師が

２ 名以上配置されており、そのうち１名以上は当該手術を主として実施する医師又は補助を行う医師として合わせて５例以上実施した経験を有すること。

(４) ５年以上の麻酔科の経験を有しており、所定の研修を修了している常勤の医師が１名以上配置されていること。

(５) 頭蓋内腫瘍摘出術を年間５例以上実施していること。 ２ 届出に関する事項

(１) 頭蓋内腫瘍摘出術（脳腫瘍覚醒下マッピング加算を算定する場合に限る。）に係る届出は、別添２の様式 51 の２及び様式 52 を用いること。

(２) 関係学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 58 の３ 頭蓋内腫瘍摘出術（原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算を算定する場合に限る。）

１ 頭蓋内腫瘍摘出術（原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算を算定する場合に限る。）に関する施設基準

(１) 脳神経外科を標榜している病院であること。

(２) ５年以上の脳神経外科の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されており、このうち １名以上は関係学会から示されている悪性脳腫瘍患者に対する光線力学療法に関する所定の研修を修了していること。

(３) 脳腫瘍摘出術中の病理検査が可能な体制が整っていること。

(４) 脳腫瘍摘出術に伴う合併症への対応ができる体制が整っていること。

(５) 当該手術に用いる機器について、適切に使用管理区域の設定がなされていること。

(６) 悪性脳腫瘍患者に対する光線力学療法の研修プログラムを受講した機器管理責任者（医

師又は臨床工学技士）が選定されており、当該手術に用いる装置について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理されていること。

(７) 実際の手技に当たって、５年以上の脳神経外科の経験を有する常勤の医師であって関係学会から示されている所定の研修を修了している医師が１名以上参加すること。

２ 届出に関する事項

頭蓋内腫瘍摘出術（原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算を算定する場合に限る。）に係る届出は、別添２の様式 51 の３を用いること。

第 58 の４ 内視鏡下脳腫瘍生検術及び内視鏡下脳腫瘍摘出術

１ 内視鏡下脳腫瘍生検術及び内視鏡下脳腫瘍摘出術に関する施設基準

(１) 脳神経外科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 内視鏡下脳腫瘍生検術又は内視鏡下脳腫瘍摘出術を、当該手術に習熟した医師の補助として合わせて 10 例以上経験し、当該手術に習熟した医師の指導の下に術者として合わせて

10 例以上実施した経験を有する常勤の脳神経外科の医師（当該診療科について５年以上の経験を有するものに限る。）が術者として１名以上配置されていること。

(３) ５年以上の脳神経外科の経験を有している常勤の医師が２名以上配置されていること。

(４) 常勤の麻酔科標榜医が１名以上配置されていること。

(５) 内視鏡下脳腫瘍生検術及び内視鏡下脳腫瘍摘出術に伴う合併症への対応ができる体制が整っていること。

２ 届出に関する事項

内視鏡下脳腫瘍生検術及び内視鏡下脳腫瘍摘出術に係る届出は、別添２の様式 87 の 26 を用いること。

第 58 の５ 脳血栓回収療法連携加算

１ 脳血栓回収療法連携加算の施設基準

(１) 「Ａ２０５－２」超急性期脳卒中加算に関する施設基準における(１)のアを満たすものとして当該加算の届出を行っている施設であること。

(２) 関係学会の定める指針に基づき、「Ａ２０５－２」超急性期脳卒中加算に関する施設基準における(１)のイを満たすものとして当該加算の届出を行っている他の保険医療機関と の間で、脳梗塞患者に対する経皮的脳血栓回収術の適応の可否の判断における連携について協議し、手順書を整備した上で、対象となる患者について当該他の保険医療機関に対して助言を行っていること。

２ 届出に関する事項

脳血栓回収療法連携加算に係る届出は、別添２の様式 87 の 56 を用いること。

第 59 頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。）

１ 頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。）に関する施設基準

(１) 形成外科及び脳神経外科を標榜している病院であること。

(２) 頭蓋骨形成手術を、当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として５例以上実施し た経験を有する常勤の形成外科及び脳神経外科の医師（当該診療科について５年以上の経験を有するものに限る。）がそれぞれ１名以上配置されていること。

(３) 当該保険医療機関において頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。）が５例以上実施されていること。

(４) 関係学会から示されている指針に基づき当該手術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 54を用いること。

第 60 脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術、脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術

１ 脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術、脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術に関する施設基準

(１) 脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術

第 24 の長期継続頭蓋内脳波検査の施設基準に準ずる。 (２) 脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術

脳神経外科、整形外科又は麻酔科を標榜しており、当該診療科の常勤医師が１名以上配置されていること。なお、診療所である保険医療機関においても届出が可能であること。

２ 届出に関する事項

脳刺激装置植込術、脳刺激装置交換術、脊髄刺激装置植込術又は脊髄刺激装置交換術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 25 を用いること。

第 60 の２ 頭蓋内電極植込術（脳深部電極によるもの（７本以上の電極による場合）に限る。） １ 頭蓋内電極植込術（脳深部電極によるもの（７本以上の電極による場合）に限る。）に関す

る施設基準

(１) 脳神経外科及び脳神経内科を標榜している病院であること。

(２) ５年以上の脳神経外科の経験を有する常勤の医師及びてんかんに係る診療の経験を５年 以上有する常勤の医師がそれぞれ１名以上配置されており、このうち１名以上は関係学会から示されている頭蓋内電極植込術に関する所定の研修を修了していること。

(３) 頭蓋内電極植込術に伴う合併症への対応ができる体制が整っていること。

(４) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(５) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

(６) 関連学会の定める指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。 ２ 届出に関する事項

頭蓋内電極植込術（脳深部電極によるもの（７本以上の電極による場合）に限る。）に係る届出は、別添２の様式 25 の３を用いて提出すること。

第 60 の２の２ 癒着性脊髄くも膜炎手術（脊髄くも膜剥離操作を行うもの）

１ 癒着性脊髄くも膜炎手術（脊髄くも膜剥離操作を行うもの）に関する施設基準

(１) 脳神経外科又は整形外科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 10 年以上の脳神経外科又は整形外科の経験を有するものであって、脊椎又は脊髄に係る専門的知識を有する医師が配置されていること。

(３) 緊急事態に対応するための体制が整備されていること。

(４) 当該保険医療機関において「Ｋ９３０」脊髄誘発電位測定等加算又は「Ｋ９３９」画像等手術支援加算をあわせて年間５回以上算定していること。

２ 届出に関する事項

癒着性脊髄くも膜炎手術に係る届出は、別添２の様式 87 の 27 を用いて提出すること。

第 60 の２の３ 仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術

１ 仙骨神経刺激装置植込術、仙骨神経刺激装置交換術（便失禁に対して実施する場合）に関する施設基準

(１) 大腸肛門疾患の診療の経験を５年以上有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上は所定の研修を修了していること。

(２) 大腸肛門疾患の診療の経験を５年以上有する常勤の医師で、所定の研修を修了している者が実施すること。

(３) 緊急事態に対応するための体制が整備されていること。

(４) 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 仙骨神経刺激装置植込術、仙骨神経刺激装置交換術（便過活動膀胱に対して実施する場合）に関する施設基準

(１) 下部尿路機能障害の診療の経験を５年以上有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上は所定の研修を修了していること。

(２) 下部尿路機能障害の診療の経験を５年以上有する常勤の医師で、所定の研修を修了している者が実施すること。

(３) 緊急事態に対応するための体制が整備されていること。

(４) 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

３ 届出に関する事項

仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術に係る届出は、別添２の様式 53 を用いて適応ごとにそれぞれ提出すること。

第 60 の２の４ 舌下神経電気刺激装置植込術

１ 舌下神経電気刺激装置植込術に関する施設基準

(１) 耳鼻咽喉科又は頭頸部外科を標榜している病院であること。

(２) 耳鼻咽喉科又は頭頸部外科の経験を５年以上有する常勤の医師が１名以上配置されており、そのうち１名以上は所定の研修を修了していること。

(３) 耳鼻咽喉科又は頭頸部外科の経験を５年以上有する常勤の医師で、所定の研修を修了している者が実施すること。

(４) 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

舌下神経電気刺激装置植込術に係る届出は、別添２の様式 87 の 28 を用いて提出すること。

第 60 の２の５ 角結膜悪性腫瘍切除術

１ 角結膜悪性腫瘍切除術に関する施設基準

(１) 眼科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 眼科の経験を５年以上有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 当該手術を担当する診療科において、常勤の医師が３名以上配置されていること。

(４) 病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

２ 届出に関する事項

角結膜悪性腫瘍切除術に係る届出は、別添２の様式 87 の 50 を用いること。

第 60 の３ 治療的角膜切除術（エキシマレーザーによるものに限る。）

１ 治療的角膜切除術に関する施設基準（エキシマレーザーによるものに限る。）

(１) 眼科の経験を５年以上有しており、エキシマレーザーによる治療的角膜切除術を、当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として 10 症例以上経験している医師が配置されていること。

(２) 当該保険医療機関が眼科を標榜しており、当該診療科において常勤の医師が１名以上配置されていること。

２ 届出に関する事項

治療的角膜切除術に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 54 の２を用いること。

第 60 の３の２ 角膜移植術

１ 内皮移植加算に関する施設基準

(１) 眼科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 眼科の経験を５年以上有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 当該手術を担当する診療科において、常勤の医師が２名以上配置されていること。

(４) 当該保険医療機関において、角膜移植術を年間５例以上実施していること。

２ 届出に関する事項

内皮移植に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 54 の２の２を用いること。

第 60 の４ 羊膜移植術

１ 羊膜移植術に関する施設基準

(１) 眼科の経験を５年以上有し、かつ、当該手術について主として実施する医師又は補助を行う医師として６例以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(２) 当該手術を担当する診療科において、常勤の医師が３名以上配置されていること。

(３) 日本組織移植学会が作成した「ヒト組織を利用する医療行為の安全性確保・保存・使用

に関するガイドライン」等関連学会から示されている基準等を遵守している旨を届け出ていること。

２ 届出に関する事項

羊膜移植術に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 54 の３を用いること。

第 60 の５ 緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの））

１ 緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの））に関する施設基準

(１) 眼科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 眼科の経験を５年以上有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 当該保険医療機関において、濾過手術又は緑内障インプラント手術が合わせて 50 例以上実施されていること。

(４) 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの））に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 54 の４を用いること。

第 60 の６ 緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び（水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）） １ 緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び（水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術））に関

する施設基準

(１) 眼科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 眼科の経験を５年以上有し、水晶体再建術の手術を 100 例以上及び観血的緑内障手術を 1

0例以上経験している常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 緑内障手術（水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）については、関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

緑内障手術（流出路再建術（眼内法））又は緑内障手術（水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 54 の８を用いること。

第 60 の６の２ 緑内障手術（濾過胞再建術（needle 法））

１ 緑内障手術（濾過胞再建術（needle 法））に関する施設基準

(１) 眼科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 眼科の経験を５年以上有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

２ 届出に関する事項

緑内障手術（濾過胞再建術（needle 法））の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 54 の８を用いること。

第 60 の６の３ 毛様体光凝固術（眼内内視鏡を用いるものに限る。）

１ 毛様体光凝固術（眼内内視鏡を用いるものに限る。）に関する施設基準

(１) 眼科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 眼科の経験を５年以上有し、水晶体再建術の手術を 100 例以上及び観血的緑内障手術を 1

0例以上経験している常勤の医師が配置されていること。

(３) 当該手術に必要なモニター、眼内内視鏡等の設備を有しており、当該手術に用いる機器 について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。なお、当該設備

は、リース等であっても差し支えない。

２ 届出に関する事項

毛様体光凝固術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 54 の８を用いること。

第 60 の７ 網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの）

１ 網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの）に関する施設基準

(１) 眼科に係る診療の経験を 10 年以上有し、「Ｋ２７７－２」、「Ｋ２８０」の「１」、

「Ｋ２８０」の「２」又は「Ｋ２８１」の手術を、１年間に、主たる術者として合わせて 3

0例以上行った常勤の医師が１名以上配置されていること。

(２) 眼科を標榜している医療機関であること。

(３) 当該手術に必要なモニター、眼内内視鏡等の設備を有しており、当該手術に用いる機器 について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。なお、当該設備は、リース等であっても差し支えない。

２ 届出に関する事項

網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの）に係る届出は、別添２の様式 5

2及び様式 54 の５を用いること。

第 60 の８ 網膜再建術

１ 網膜再建術に関する施設基準

(１) 眼科及び麻酔科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 常勤の眼科の医師が２名以上配置されており、このうち１名以上は当該手術に習熟した医師の指導の下に３例以上実施した経験を有する医師（当該診療科について 10 年以上の経験を有するものに限る。）であること。

(３) 常勤の麻酔科標榜医が１名以上配置されていること。

(４) 当該保険医療機関において増殖性硝子体網膜症手術が 10 例以上実施されていること。

(５) 緊急手術が可能な体制を有していること。

２ 届出に関する事項

網膜再建術に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 54 の６を用いること。

第 60 の９ 経外耳道的内視鏡下鼓室形成術

１ 経外耳道的内視鏡下鼓室形成術に関する施設基準

(１) 耳鼻咽喉科を標榜している病院であること。

(２) 鼓室形成に係る手術を年間 20 例以上実施していること。

(３) 常勤の耳鼻咽喉科の医師が３名以上配置されており、このうち２名以上は耳鼻咽喉科の経験を５年以上有していること。

２ 届出に関する事項

経外耳道的内視鏡下鼓室形成術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 29を用いること。

第 61 植込型骨導補聴器（直接振動型）植込術、人工中耳植込術、人工内耳植込術、植込型骨導補

聴器移植術及び植込型骨導補聴器交換術

１ 植込型骨導補聴器（直接振動型）植込術、人工中耳植込術、人工内耳植込術、植込型骨導補聴器移植術及び植込型骨導補聴器交換術に関する施設基準

(１) 耳鼻咽喉科を標榜している病院であること。

(２) 内耳又は中耳の手術が年間 30 例以上あること。

(３) 常勤の耳鼻咽喉科の医師が３名以上配置されており、このうち２名以上は耳鼻咽喉科の 経験を５年以上有しており、１名は少なくとも１例以上の人工内耳植込術の経験を有していること。

(４) 言語聴覚療法に専従する職員が２名以上配置されていること。なお、届出を行う保険医 療機関と密接な連携を有する保険医療機関で植込型骨導補聴器（直接振動型）植込術、人工中耳植込術、人工内耳植込術、植込型骨導補聴器移植術及び植込型骨導補聴器交換術を実施した患者のリハビリテーションを行う場合は、リハビリテーションを実施する施設に常勤の耳鼻咽喉科医師が１名以上及び言語聴覚療法に専従する職員が２名以上配置されていれば差し支えない。

２ 届出に関する事項

植込型骨導補聴器（直接振動型）植込術、人工中耳植込術、人工内耳植込術、植込型骨導補聴器移植術及び植込型骨導補聴器交換術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 55を用いること。

第 61 の２ 耳管用補綴材挿入術

１ 耳管用補綴材挿入術に関する施設基準

(１) 耳鼻咽喉科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 耳鼻咽喉科について５年以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) (２)のうち１名以上が、鼓膜形成術又は鼓室形成術を術者として合わせて 20 例以上実施

した経験を有し、関係学会より認定されていること。

(４) 関係学会より認定された施設であること。

２ 届出に関する事項

耳管用補綴材挿入術に係る届出は、別添２の様式 87 の 49 及び様式 52 を用いること。

第 61 の２の２ 内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型（拡大副鼻腔手術）及び経鼻内視鏡下鼻副鼻腔悪性腫瘍手術（頭蓋底郭清、再建を伴うものに限る。）

１ 内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型(拡大副鼻腔手術)及び経鼻内視鏡下鼻副鼻腔悪性腫瘍手術（頭蓋底郭清、再建を伴うものに限る。）に関する施設基準

(１) 耳鼻咽喉科、脳神経外科及び眼科を標榜している病院であること。

(２) 耳鼻咽喉科の経験を５年以上有する常勤の医師が２名以上配置されており、このうち１名以上は少なくとも５例以上の内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型(拡大副鼻腔手術)の経験を有していること。

(３) 脳神経外科又は眼科の経験を５年以上有する常勤の医師がそれぞれ１名以上配置されていること。

(４) 緊急手術が可能な体制を有していること。

２ 届出に関する事項

内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型（拡大副鼻腔手術）及び経鼻内視鏡下鼻副鼻腔悪性腫瘍手術

（頭蓋底郭清、再建を伴うものに限る。）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 54 の７を用いること。

第 61 の２の３ 鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）、鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）及び鏡視下喉頭悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

１ 鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）に関する施設基準

(１) 耳鼻咽喉科又は頭頸部外科を標榜している病院であること。

(２) 耳鼻咽喉科又は頭頸部外科について 10 年以上の経験を有し、「Ｋ３７４」咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）又は「Ｋ３９４」喉頭悪性腫瘍手術の術者として合わせて５例以上実施した経験及び「Ｋ３７４－２」鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）又は「Ｋ３９４－２」鏡視下喉頭悪性腫瘍手術を術者として３例以上実施した経験を有している常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 緊急手術の体制が整備されていること。

２ 鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）及び鏡視下喉頭悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に関する施設基準

(１) 耳鼻咽喉科又は頭頸部外科並びに放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 耳鼻咽喉科又は頭頸部外科について 10 年以上の経験を有しており、以下のア又はイの手

術を術者として、合わせて３例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

ア 鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

イ 鏡視下喉頭悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

(３) 耳鼻咽喉科又は頭頸部外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が 10 年以上の経験を有すること。

(４) 麻酔科の標榜医が配置されていること。

(５) 当該保険医療機関において、咽頭悪性腫瘍又は喉頭悪性腫瘍に係る手術（「Ｋ３７４」、

「Ｋ３７４－２」、「Ｋ３９４」、「Ｋ３９４－２」又は「Ｋ３９５」）が１年間に合わせて 10 例以上実施されていること。

(６) 緊急手術の体制が整備されていること。

(７) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(８) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

(９) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

３ 届出に関する事項

(１) 鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）に係る届出は、別添２の様式 5

6の７及び様式 52 を用いること。

(２) 鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）（内視鏡手術用支援機器を用 いる場合）及び鏡視下喉頭悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る届出は、別添２の様式 87 の 30 及び様式 52 を用いること。

第 61 の２の４ 内喉頭筋内注入術（ボツリヌス毒素によるもの）

１ 内喉頭筋内注入術（ボツリヌス毒素によるもの）に関する施設基準

(１) 耳鼻咽喉科又は神経内科を標榜している病院であること。

(２) 耳鼻咽喉科又は神経内科の経験を５年以上有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が耳鼻咽喉科又は神経内科について 10 年以上の経験を有していること。

(３) 緊急手術の体制が整備されていること。

２ 届出に関する事項

内喉頭筋内注入術（ボツリヌス毒素によるもの）に係る届出は、別添２の様式 87 の 31 を用いること。

第 61 の２の５ 鏡視下喉頭悪性腫瘍手術

１ 鏡視下喉頭悪性腫瘍手術に関する施設基準

(１) 耳鼻咽喉科又は頭頸部外科を標榜している病院であること。

(２) 耳鼻咽喉科又は頭頸部外科について 10 年以上の経験を有し、「Ｋ３７４」咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）又は「Ｋ３９４」喉頭悪性腫瘍手術の術者 として合わせて５例以上実施した経験及び「Ｋ３７４－２」鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）又は「Ｋ３９４－２」鏡視下喉頭悪性腫瘍手術を術者として３例以上実施した経験を有している常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 緊急手術の体制が整備されていること。

２ 届出に関する事項

鏡視下喉頭悪性腫瘍手術に係る届出は、別添２の様式 56 の７及び様式 52 を用いること。

第 61 の２の６ 喉頭形成手術（甲状軟骨固定用器具を用いたもの）

１ 喉頭形成手術（甲状軟骨固定用器具を用いたもの）に関する施設基準

(１) 耳鼻咽喉科の経験を５年以上有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が耳鼻咽喉科について 10 年以上の経験を有していること。

(２) (１)の医師のうち１名以上は、20 例以上の喉頭形成手術の手術経験を有し、関係学会による手術講習会を受講していること。

(３) 音声障害に対する言語聴覚士による指導・訓練を実施できる十分な体制を整えていること。

２ 届出に関する事項

喉頭形成手術（甲状軟骨固定用器具を用いたもの）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 5

2及び様式 87 の５を用いること。

第 61 の３ 上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科診療以外の診療に係るものに限る。）及び下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科診療以外の診療に係るものに限る。）

１ 上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）及び下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）に関する施設基準

(１) 形成外科又は耳鼻咽喉科を標榜している病院であること。

(２) 上顎骨形成術又は下顎骨形成術を、当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として 合わせて５例以上実施した経験を有する常勤の形成外科又は耳鼻咽喉科の医師（当該診療科について５年以上の経験を有するものに限る。）が１名以上配置されていること。

(３) 当該保険医療機関において当該手術が５例以上実施されていること。

(４) 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）及び下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 56 を用いること。

第 61 の４ 上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科診療に係るものに限る。）及び下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科診療に係るものに限る。）

１ 上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）及び下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）に関する施設基準

(１) 歯科口腔外科を標榜している病院であること。

(２) 上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）又は下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限 る。）を、当該手術に習熟した歯科医師の指導の下に、術者として合わせて５例以上実施した経験を有する常勤の歯科口腔外科の歯科医師（当該診療科について５年以上の経験を有するものに限る。）が１名以上配置されていること。

(３) 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）及び下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 56 の３を用いること。

第 61 の４の２ 顎関節人工関節全置換術（歯科診療以外の診療に係るものに限る。）

１ 顎関節人工関節全置換術に関する施設基準

(１) 形成外科又は耳鼻咽喉科を標榜している病院であること。

(２) 関連学会から示されている指針に基づいた所定の研修を修了し、形成外科又は耳鼻咽喉科について５年以上の経験を有する常勤医師が１名以上配置されていること。

２ 届出に関する事項

顎関節人工関節全置換術に係る届出は、別添 2 の様式 56 の８を用いること。

第 61 の４の３ 顎関節人工関節全置換術の施設基準（歯科診療に係るものに限る。）

１ 顎関節人工関節全置換術に関する施設基準

(１) 歯科口腔外科を標榜している病院であること。

(２) 関連学会から示されている指針に基づいた所定の研修を修了し、当該診療科について５

年以上の経験を有する常勤の歯科医師が１名以上配置されていること。

２ 届出に関する事項

顎関節人工関節全置換術に係る届出は別添２の様式 56 の８を用いること。

第 61 の４の４ 内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術、内視鏡下バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術

（両葉）、内視鏡下副甲状腺（上皮小体）腺腫過形成手術

１ 内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術、内視鏡下バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）、内視鏡下副甲状腺（上皮小体）腺腫過形成手術に関する施設基準

(１) 外科、頭頸部外科、耳鼻咽喉科又は内分泌外科を標榜している病院であること。

(２) 外科、頭頸部外科、耳鼻咽喉科又は内分泌外科について 10 年以上及び「Ｋ４６１－２」、

「Ｋ４６２－２」及び「Ｋ４６４－２」の手術を術者として合わせて５例以上実施した経験を有している常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 緊急手術体制が整備されていること。

２ 届出に関する事項

内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術、内視鏡下バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）、内視鏡下副甲状腺（上皮小体）腺腫過形成手術に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 56 の

４を用いること。

第 61 の４の５ 内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術

１ 内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術に関する施設基準

(１) 外科、頭頸部外科、耳鼻咽喉科又は内分泌外科を標榜している病院であること。

(２) 外科、頭頸部外科、耳鼻咽喉科又は内分泌外科について 10 年以上の経験を有し、「Ｋ４ ６１－２」、「Ｋ４６２－２」及び「Ｋ４６４－２」の手術を術者として合わせて５例以上実施した経験及び内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術を術者として３例以上実施した経験を有している常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 緊急手術体制が整備されていること。

２ 届出に関する事項

内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 56 の４を用いること。

第 61 の４の６ 頭頸部悪性腫瘍光線力学療法（歯科診療以外の診療に係るものに限る。）

１ 頭頸部悪性腫瘍光線力学療法に関する施設基準

(１) 関係学会により教育研修施設として認定された施設であること。

(２) 頭頸部外科について５年以上の経験を有し、所定の研修を修了している常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 常勤の麻酔科標榜医が配置されていること。

(４) 緊急手術の体制が整備されていること。

(５) 当該療養に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

２ 届出に関する事項

頭頸部悪性腫瘍光線力学療法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の 46 を用いること。

第 61 の４の６の２ 頭頚部悪性腫瘍光線力学療法（歯科診療に係るものに限る。）

１ 頭頸部悪性腫瘍光線力学療法に関する施設基準

（１） 関係学会により教育研修施設として認定された施設であること。

（２） 頭頸部癌の治療に係る専門の知識及び 5 年以上の経験を有し、本治療に関する所定の研修を修了している常勤の歯科医師が１名以上配置されていること。

（３） 常勤の歯科麻酔科医又は常勤の麻酔科標榜医が配置されていること。

（４） 緊急時・偶発症発生時に備えて医師との連携体制を確保していること。

（５） 緊急手術の体制が整備されていること。

（６） 当該療養に用いる機器について、適切に保守管理がなされていること。

２ 届出に関する事項

頭頸部悪性腫瘍光線力学療法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の 46 の２を用いること。

第 61 の４の７ 乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（ＭＲＩによるもの）

１ 乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（ＭＲＩによるもの）に関する施設基準

(１) 1.5 テスラ以上のＭＲＩ装置を有していること。

(２) 画像診断管理加算１、２、３又は４に関する施設基準を満たすこと。

(３) 関係学会より乳癌の専門的な診療が可能として認定された施設であること。

２ 届出に関する事項

乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（ＭＲＩによるもの）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 3

8を用いること。

第 61 の５ 乳腺悪性腫瘍手術（単純乳房切除術（乳腺全摘術）、乳房部分切除術（腋窩部郭清を伴わないもの）、乳房切除術（腋窩部郭清を伴わないもの）、乳房部分切除術（腋窩部郭清を伴うもの（内視鏡下によるものを含む。））、乳房切除術（腋窩鎖骨下部郭清を伴うもの）・胸筋切除を併施しないもの、乳房切除術（腋窩鎖骨下部郭清を伴うもの）・胸筋切除を併施するもの及び拡大乳房切除術（胸骨旁、鎖骨上、下窩など郭清を併施するもの）については、乳癌センチネルリンパ節生検加算１又は乳癌センチネルリンパ節生検加算２を算定する場合に限る。）

１ 乳腺悪性腫瘍手術（乳癌センチネルリンパ節生検加算１又は乳癌センチネルリンパ節生検加算２を算定する場合に限る。）に関する施設基準

(１) 乳腺外科又は外科の経験を５年以上有しており、乳房悪性腫瘍手術における乳癌センチ ネルリンパ節生検を、当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として５症例以上経験している医師が配置されていること。

(２) 当該保険医療機関が乳腺外科又は外科及び放射線科を標榜しており、当該診療科におい て常勤の医師が２名以上配置されていること。ただし、「注１」の乳癌センチネルリンパ節生検加算１のうち、インドシアニングリーンによるもの及び「注２」の乳癌センチネルリンパ節生検加算２のうち、色素のみによるもののみを算定する保険医療機関にあっては、放射線科を標榜していなくても差し支えない。

(３) 麻酔科標榜医が配置されていること。

(４) 病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

２ 乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わないもの）及び乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの））に関する施設基準

(１) 乳腺悪性腫瘍手術が年間 20 例以上あること。

(２) 乳腺外科又は外科の経験を５年以上有しており、乳輪温存乳房切除術を、当該手術に習

熟した医師の指導の下に、術者として 10 症例以上経験している医師が配置されていること。

(３) 当該保険医療機関が乳腺外科又は外科を標榜しており、当該診療科において常勤の医師

が２名以上配置されていること。

(４) 麻酔科標榜医が配置されていること。

(５) 病理部門が設置され、病理医が配置されかつ迅速病理検査の体制が整っていること。

３ 届出に関する事項

乳腺悪性腫瘍手術（単純乳房切除術（乳腺全摘術）、乳房部分切除術（腋窩部郭清を伴わな いもの）、乳房切除術（腋窩部郭清を伴わないもの）、乳房部分切除術（腋窩部郭清を伴うもの

（内視鏡下によるものを含む。））、乳房切除術（腋窩鎖骨下部郭清を伴うもの）・胸筋切除を併施しないもの、乳房切除術（腋窩鎖骨下部郭清を伴うもの）・胸筋切除を併施するもの及び拡大乳房切除術（胸骨旁、鎖骨上、下窩など郭清を併施するもの）については、乳癌センチネルリンパ節生検加算１又は乳癌センチネルリンパ節生検加算２を算定する場合に限る。）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 56 の２を用いること。乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存 乳房切除術（腋窩郭清を伴わないもの）及び乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの））に関する施設基準については、別添２の様式 52 及び様式 56 の５を用いること。

第 61 の６ ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）

１ ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）に関する施設基準

(１) 形成外科又は乳腺外科の専門的な研修の経験を５年以上有している医師若しくはその指導下で研修を行う医師が１名以上配置されていること。

(２) 関係学会から示されている指針に基づいた所定の研修を修了し、その旨が登録されている医師が１名以上配置されていること。

(３) 一次一期的再建の場合は、乳腺外科の専門的な研修の経験を５年以上有している常勤の 医師が１名以上及び形成外科の専門的な研修の経験を５年以上有している常勤又は非常勤の医師が１名以上配置されており、両者が術者となり共同して手術を行うこと。

(４) 一次二期的再建の場合は、形成外科の専門的な研修の経験を５年以上有している常勤の 医師が１名以上配置されていること又は乳腺外科の専門的な研修の経験を５年以上有している常勤の医師が１名以上及び形成外科の専門的な研修の経験を５年以上有している常勤又は非常勤の医師が１名以上配置されており、両者が術者となり共同して手術を行うこと。

(５) 二次再建の場合は、形成外科の専門的な研修の経験を５年以上有している常勤の医師が １名以上配置されていること。

(６) 関係学会から示されている指針に基づき、乳房再建術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）に係る届出は、別添２の様式 50 の５を用いること。

第 61 の６の１の２ 乳腺悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法

１ 乳腺悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法に関する施設基準

(１) 乳腺外科又は外科を標榜している保険医療機関である病院であること。

(２) 乳腺外科又は外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

(３) 乳腺手術を年間 10 例以上実施していること。

(４) 緊急手術が可能な体制を有していること。

(５) 乳癌センチネルリンパ節生検加算１又は乳癌センチネルリンパ節生検加算２は次に掲げる要件をいずれも満たす場合に限り算定する。

ア 乳腺外科又は外科の経験を５年以上有しており、乳癌センチネルリンパ節生検を、当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として５症例以上経験している医師が配置されていること。

イ 当該保険医療機関が乳腺外科又は外科のいずれか及び放射線科を標榜しており、当該診 療科において常勤の医師が合わせて２名以上配置されていること。ただし、「

２ 単独法」のうち、色素のみによるもののみを実施する施設にあっては、放射線科を標榜していなくても差し支えない。

ウ 麻酔科標榜医が配置されていること。

エ 病理部門が設置され、病理医が配置されていること。 ２ 届出に関する事項

乳腺悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 57を用いること。

第 61 の６の２ 胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

１ 胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準

(１) 呼吸器外科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 以下のアからエまでの手術を術者として、合わせて 10 例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

ア 胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

イ 胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

ウ 胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

エ 胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除及び肺葉切除又は１肺葉を超えるものに限る。）

（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

(３) 当該保険医療機関において、胸腺関連疾患に係る手術を年間５例以上施行しており、このうち当該手術又は胸腔鏡下手術を３例以上実施していること。

(４) ５年以上の呼吸器外科の経験及び専門的知識を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち 1 名以上は 10 年以上の呼吸器外科の経験を有していること。

(５) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(６) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(７) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて

いること。

(８) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

(９) 関連学会の定める指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 22 を用いること。

第 61 の７ 胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術及び胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

１ 胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術及び胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準

(１) 呼吸器外科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 以下のアからエまでの手術を術者として、合わせて５例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

ア 胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

イ 胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

ウ 胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除及び肺葉切除又は１肺葉を超えるものに限る。）

（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

エ 胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

(３) 当該保険医療機関において、縦隔腫瘍に係る手術を年間 10 例以上施行しており、このうち当該手術又は胸腔鏡下手術を年間５例以上実施していること。

(４) ５年以上の呼吸器外科の経験及び専門的知識を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上は 10 年以上の呼吸器外科の経験を有していること。

(５) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(６) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(７) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

(８) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

(９) 関連学会の定める指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術及び胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の８を用いること。

第 61 の７の１の２ 気管支バルブ留置術

１ 気管支バルブ留置術に関する施設基準

(１) 呼吸器内科、呼吸器外科及び麻酔科を標榜している保険医療機関である病院であること。

(２) 呼吸器内科、呼吸器外科又は気管支鏡手技に関する専門の知識及び５年以上の経験を有

する常勤の医師が２名以上配置されていること。

(３) 常勤の呼吸器外科の医師が配置されていること。

(４) 麻酔科標榜医が配置されていること。

(５) 緊急手術が可能な体制を有していること。

２ 届出に関する事項

気管支バルブ留置術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 58 を用いること。

第 61 の７の１の３ 胸腔鏡下肺切除術（区域切除及び肺葉切除術又は１肺葉を超えるものに限る。）

（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

１ 胸腔鏡下肺切除術（区域切除及び肺葉切除術又は１肺葉を超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準

(１) 呼吸器外科及び麻酔科を標榜している保険医療機関である病院であること。

(２) 胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除及び肺葉切除又は１肺葉を超えるものに限る。）

（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）又は胸腔鏡下肺切除術（区域切除及び肺葉切除術又は１肺葉を超える場合）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の手術を術者として、合わせて 10 例以上実施した経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(３) 当該保険医療機関において、肺良性腫瘍、炎症性肺疾患及び肺悪性腫瘍に係る手術を年間 50 例以上実施しており、このうち胸腔鏡下手術を年間 20 例以上実施していること。

(４) ５年以上の呼吸器外科の経験及び専門的知識を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上は 10 年以上の呼吸器外科の経験を有していること。

(５) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(６) 麻酔科標榜医が配置されていること。

(７) 常勤の臨床工学技士が配置されていること。

(８) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

(９) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

(10) 関連学会が定める指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除及び肺葉切除又は１肺葉を超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 17を用いること。

第 61 の７の２ 肺悪性腫瘍手術（壁側・臓側胸膜全切除（横隔膜、心膜合併切除を伴うもの）に限る。）

１ 肺悪性腫瘍手術（壁側・臓側胸膜全切除（横隔膜、心膜合併切除を伴うもの）に限る。）に関する施設基準

(１) 呼吸器外科の経験を 15 年以上有しており、悪性胸膜中皮腫に係る手術に習熟した医師の指導下に、術者として５例以上経験している常勤の医師が配属されていること。

(２) 当該保険医療機関に呼吸器内科及び放射線科の経験を５年以上有している常勤の医師が

それぞれ１名以上配置されていること。

２ 届出に関する事項

肺悪性腫瘍手術（壁側・臓側胸膜全切除（横隔膜、心膜合併切除を伴うもの）に限る。）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 56 の６を用いること。

第 61 の７の３ 胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除及び肺葉切除又は１肺葉を超えるものに限る。）

（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

１ 胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除及び肺葉切除又は１肺葉を超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準

(１) 呼吸器外科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除及び肺葉切除又は１肺葉を超えるものに限る。）

（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の手術を術者として、合わせて 10 例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 当該保険医療機関において、肺悪性腫瘍に係る手術を年間 50 例以上実施されており、このうち胸腔鏡下手術を年間 20 例以上実施していること。

(４) ５年以上の呼吸器外科の経験及び専門的知識を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上は 10 年以上の呼吸器外科の経験を有していること。

(５) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(６) 麻酔科標榜医が配置されていること。

(７) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(８) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

(９) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

(10) 関連学会の定める指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除及び肺葉切除又は１肺葉を超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 17を用いること。

第 61 の７の４ 胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（気管支形成を伴う肺切除）

１ 胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（気管支形成を伴う肺切除）に関する施設基準

(１) 呼吸器外科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術を術者として、合わせて 50 例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 当該保険医療機関において、肺悪性腫瘍に係る手術を年間 50 例以上実施されており、このうち胸腔鏡下手術を年間 20 例以上実施していること。

(４) ５年以上の呼吸器外科の経験及び専門的知識を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上は 10 年以上の呼吸器外科の経験を有していること。

(５) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

２ 届出に関する事項

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（気管支形成を伴う肺切除）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 51 を用いること。

第 62 同種死体肺移植術

１ 同種死体肺移植術に関する施設基準

移植関係学会合同委員会において、肺の移植実施施設として選定された施設であること。

２ 届出に関する事項

(１) 同種死体肺移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 57 を用いること。

(２) 移植関係学会合同委員会により選定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 62 の２ 生体部分肺移植術

１ 生体部分肺移植術に関する施設基準

(１) 肺切除術が年間 20 例以上あること。

(２) 当該手術を担当する診療科の常勤医師が５名以上配置されており、このうち少なくとも １名は臓器移植の経験を有していること。

(３) 生体部分肺移植術の実施に当たり、臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイ ドライン）、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針並びに日

本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体部分肺移植ガイドライン」を遵守していること。

２ 届出に関する事項

(１) 生体部分肺移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 58 を用いること。

(２) 臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）、世界保健機関「ヒト臓

器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針並びに日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体部分肺移植ガイドライン」を遵守する旨の文書（様式任意）を添付すること。

第 62 の２の１の２ 肺悪性腫瘍及び胸腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法

１ 肺悪性腫瘍及び胸腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法に関する施設基準

(１) 呼吸器外科及び麻酔科を標榜している保険医療機関である病院であること。

(２) 呼吸器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

(３) 麻酔科標榜医が配置されていること。

(４) 肺悪性腫瘍手術を年間 10 例以上実施していること。

(５) 緊急手術が可能な体制を有していること。

２ 届出に関する事項

肺悪性腫瘍及び胸腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52

及び様式 87 の 59 を用いること。

第 62 の２の２ 胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

１ 胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に関する施設基準

(１) 外科又は消化器外科、消化器内科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 当該保険医療機関において、以下のアからエまでの手術を合わせて年間 10 例以上実施し

ており、このうちウ又はエの手術を合わせて年間 10 例以上実施していること。

ア 食道悪性腫瘍手術（単に切除のみのもの）

イ 食道悪性腫瘍手術（消化管再建手術を併施するもの）

ウ 胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術

エ 縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術

(３) 外科又は消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が外科又は消化器外科について 10 年以上の経験を有すること。

(４) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(５) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(６) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

(７) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

(８) 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 10 を用いること。

第 62 の２の３ 縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

１ 縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に関する施設基準

(１) 外科又は消化器外科、消化器内科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 当該保険医療機関において、以下のアからエまでの手術を合わせて年間 10 例以上実施し

ており、このうちウ又はエの手術を合わせて年間 10 例以上実施していること。

ア 食道悪性腫瘍手術（単に切除のみのもの）

イ 食道悪性腫瘍手術（消化管再建手術を併施するもの）

ウ 胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術

エ 縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術

(３) 外科又は消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が外科又は消化器外科について 10 年以上の経験を有すること。

(４) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(５) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(６) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

(７) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

(８) 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 10 の２を用いること。

第 62 の２の４ 内視鏡下筋層切開術

１ 内視鏡下筋層切開術に関する施設基準

(１) 消化器内科又は消化器外科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 当該医療機関において、当該手術が 10 例以上実施されていること。

(３) 消化器外科又は消化器内科について５年以上の経験を有し、内視鏡的食道粘膜切開術

（早期悪性腫瘍粘膜下層剥離術に限る。）について 20 例以上の経験を有する常勤の医師が １名以上配置されていること。また、当該医師は、当該手術について術者として又は補助を行う医師として 15 例（このうち５例は術者として実施しているものに限る。）以上の経験を有していること。

(４) 実施診療科において、常勤の医師が３名以上配置されていること。ただし、消化器外科において、医師が１名以上配置されていること。

(５) 常勤の麻酔科標榜医が配置されていること。

(６) 緊急手術体制が整備されていること。

２ 届出に関する事項

内視鏡下筋層切開術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 58 の２を用いること。

第 62 の２の５ 食道縫合術(穿孔、損傷)(内視鏡によるもの)、内視鏡下胃、十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）及び腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）

１ 食道縫合術(穿孔、損傷)(内視鏡によるもの)、内視鏡下胃、十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）及び腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）に関する施設基準

(１) 消化器内科又は消化器外科を標榜している病院であること。

(２) 消化器外科において、医師が１名以上配置されていること。

(３) 関係学会により認定された施設であること。

(４) 緊急手術の体制が整備されていること。

２ 届出に関する事項

(１) 食道縫合術(穿孔、損傷)(内視鏡によるもの)、内視鏡下胃、十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、 胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡

によるもの）、膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）及び腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の９を用いること。

第 62 の３ 経皮的冠動脈形成術

１ 経皮的冠動脈形成術に関する施設基準

当該手術について、前年（１月から 12 月まで）の以下の手術件数を院内掲示すること。

(１) 急性心筋梗塞に対するもの

(２) 不安定狭心症に対するもの

(３) その他のもの

２ 届出に関する事項

経皮的冠動脈形成術の施設基準に係る取扱いについては、当該基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 63 経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）

１ 経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）に関する施設基準

(１) 循環器内科を標榜している病院であること。

(２) 開心術又は冠動脈、大動脈バイパス移植術に係る緊急手術が実施可能な体制を有してい ること。ただし、緊急手術が可能な保険医療機関との連携（当該連携について、文書による契約が締結されている場合に限る。）により、緊急事態に対応するための体制が整備されている場合は、この限りでない。

(３) ５年以上の循環器内科の経験を有する医師が１名以上配置されていること。

(４) 経皮的冠動脈形成術について術者として実施する医師として 300 例以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(５) 日本心血管インターベンション治療学会の定める指針を遵守していること。

(６) 「３ アテローム切除アブレーション式血管形成術用カテーテルによるもの」について は、既に経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）の施設基準に係る届出を行っており、複数の高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテルを設置している又は１種類のみの高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテルの導入施設で過去２年間 25 例以上の使用実績のある保険医療機関であること。

２ 届出に関する事項

経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 5

2及び様式 59 を用いて提出すること。

第 63 の２ 経皮的冠動脈ステント留置術

１ 経皮的冠動脈ステント留置術に関する施設基準

当該手術について、前年（１月から 12 月まで）の以下の手術件数を院内掲示すること。

(１) 急性心筋梗塞に対するもの

(２) 不安定狭心症に対するもの

(３) その他のもの

２ 届出に関する事項

経皮的冠動脈ステント留置術の施設基準に係る取扱いについては、当該基準を満たしていれ

第 63 の２の２ 胸腔鏡下弁形成術及び胸腔鏡下弁置換術

１ 胸腔鏡下弁形成術及び胸腔鏡下弁置換術に関する施設基準

(１) 心臓血管外科及び麻酔科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 体外循環を使用する手術を年間 50 例以上（心臓弁膜症手術 30 例以上を含む。）実施し

ていること又は心臓弁膜症手術を術者として 200 例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) ５年以上の心臓血管外科の経験及び専門的知識を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上は 10 年以上の心臓血管外科の経験を有していること。

(４) 経食道心エコーを年間 100 例以上実施していること。

(５) 麻酔科標榜医が配置されていること。

(６) 常勤の臨床工学技士が２名以上配置されており、そのうち１名以上は手術における体外循環の操作を 30 例以上実施した経験を有していること。

(７) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

２ 胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に関する施設基準

(１) 心臓血管外科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 体外循環を使用する手術を年間 100 例以上（心臓弁膜症手術 60 例以上を含む）実施していること。

(３) 胸腔鏡下弁形成術を年間 20 例以上実施していること。

(４) 胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として、５例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(５) 麻酔科標榜医が配置されていること。

(６) ５年以上の心臓血管外科の経験及び専門的知識を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上は 10 年以上の心臓血管外科の経験を有していること。

(７) 経食道心エコーを年間 100 例以上実施していること。

(８) 常勤の臨床工学技士が２名以上配置されており、そのうち１名以上は手術における体外循環の操作を 30 例以上実施した経験を有していること。

(９) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

関連学会の定める指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

３ 胸腔鏡下弁置換術（内視鏡手術支援機器を用いる場合）

(１) 心臓血管外科及び麻酔科を標榜している保険医療機関である病院であること。

(２) 体外循環を使用する手術を年間 100 例以上（心臓弁膜症手術 60 例以上を含む）実施していること。

(３) 胸腔鏡下弁置換術を年間 20 例以上実施していること。

した経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(５) ５年以上の心臓血管外科の経験及び専門的知識を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上は 10 年以上の心臓血管外科の経験を有していること。

(６) 麻酔科標榜医が配置されていること。

(７) 経食道心エコーを年間 100 例以上実施していること。

(８) 常勤の臨床工学技士が２名以上配置されており、そのうち１名以上は手術における体外循環の操作を 30 例以上実施した経験を有していること。

(９) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

関連学会の定める指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

４ 届出に関する事項

胸腔鏡下弁形成術、胸腔鏡弁置換術及び胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる 場合）及び胸腔鏡弁置換術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 11 を用いること。

第 63 の３ 経カテーテル弁置換術

１ 経カテーテル弁置換術（経心尖大動脈弁置換術及び経皮的大動脈弁置換術）に関する施設基準

(１) 循環器内科及び心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２) 次のいずれにも該当すること。

ア 緊急開心・胸部大動脈手術の経験があること。

イ 大動脈弁置換術（大動脈基部置換術を含む）を年間 20 例以上実施しており、かつ、大動脈に対するステントグラフト内挿術を年間 10 例以上実施していること。

ウ 冠動脈に関する血管内治療（ＰＣＩ）を年間 100 例以上実施していること。

エ 経食道心エコー検査を年間 200 例以上実施していること。

(３) ５年以上の循環器内科の経験を有する常勤の医師が３名以上配置されており、かつ、５年以上の心臓血管外科の経験を有する常勤の医師が３名以上配置されていること。

(４) ５年以上の心血管インターベンション治療の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。なお、(３)に掲げる医師と同一の者であっても差し支えない。

(５) 関係学会より認定された施設であること。

(６) 以下のいずれも満たす手術室を有していること。

ア 設置型透視装置を備えていること。

イ 高性能フィルタを使用して空気浄化を行い、周辺諸室に対して適切な空気圧と気流の方向を維持していること。

ウ 必要な設備及び装置を清潔下で使用できる十分なスペースがあること。

エ 速やかに開胸手術に移行可能であること。

(７) 術中経食道心エコー検査、経皮的心肺補助装置及び緊急開心・胸部大動脈手術が実施可能であること。

(８) 実際の手技に当たって、５年以上の循環器内科の経験を有する常勤の医師と５年以上の心臓血管外科の経験を有する常勤の医師がそれぞれ１名以上参加すること。

(９) 関係学会の策定する実施施設基準を遵守すること。

２ 経カテーテル弁置換術（経皮的肺動脈弁置換術）に関する施設基準

(１) 循環器内科又は小児循環器内科及び心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２) 経カテーテル人工生体弁セットを用いる場合は、人工心肺を使用する開心術を年間 40 例以上実施していること。

(３) 経カテーテル人工生体弁セット（ステントグラフト付き）を用いる場合は、人工心肺を使用する開心術（先天性心疾患に係るものに限る。）を年間 30 例以上実施していること。

(４) ５年以上の循環器内科又は小児循環器内科の経験を有する常勤の医師が２名以上配置さ れており、かつ、５年以上の心臓血管外科の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

(５) 先天性心疾患について２年以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。なお、(４)に掲げる医師と同一の者であっても差し支えない。

(６) 関係学会より認定された施設であること。

(７) 以下のいずれかの設備を有していること。

ア 設置型透視装置を備えており、速やかに開胸手術に移行可能である手術室

イ ２方向以上の透視が可能な装置を備えている血管造影室

(８) 経皮的心肺補助装置及び緊急開心・胸部大動脈手術が実施可能であること。

(９) 関係学会の策定する実施施設基準を遵守すること。

３ 届出に関する事項

(１) 経カテーテル弁置換術（経心尖大動脈弁置換術及び経皮的大動脈弁置換術）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 59 の２を用いること。

(２) 経カテーテル弁置換術（経皮的肺動脈弁置換術）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 59 の２の２を用いること。

(３) 関係学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 63 の４ 経皮的僧帽弁クリップ術

１ 経皮的僧帽弁クリップ術に関する施設基準

(１) 循環器内科及び心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２) 次のいずれにも該当すること。

ア 経皮的冠動脈形成術を年間 100 例以上実施していること。

イ 経食道心エコー検査を年間 100 例以上実施していること。

(３) ５年以上の循環器内科の経験を有する医師が３名以上配置されており、かつ心臓血管外 科の経験を有する医師が３名以上配置されており、うち２名以上は５年以上の心臓血管外科の経験を有する医師であること。

(４) ５年以上の心血管インターベンション治療の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。なお、(３)に掲げる医師と同一の者であっても差し支えない。

(５) 経皮的僧帽弁クリップ術を行うに当たり関係学会より認定された施設であること。

(６) 関係学会から示されている指針に基づき、経皮的僧帽弁クリップ術が適切に実施されて

いること。

２ 届出に関する事項

(１) 経皮的僧帽弁クリップ術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 12 を用いること。

(２) 関係学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 63 の５ 胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術

１ 胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術に関する施設基準

(１) 心臓血管外科、麻酔科及び小児科を標榜している病院であること。

(２) 当該手術を担当する診療科において、常勤の医師が２名以上配置されていること。

(３) 常勤の麻酔科標榜医が配置されていること。

(４) 直視下又は胸腔鏡下の動脈管開存閉鎖術を３年間に 10 例以上実施していること。

(５) 「Ｋ５５２」から「Ｋ６０５―４」までに掲げる手術（経皮的手術、 「Ｋ５９１」、

「Ｋ５９６」から「Ｋ６０２」までに掲げるもの及び２日目以降の補助人工心臓（植込型を含む）に係るものを除く。）を年間 50 例以上（16 歳未満に実施したものに限る。）実施していること。

(６) 心臓血管外科の経験を５年以上有し、当該療法を術者として又は補助を行う医師として 1

0例（このうち５例は術者として実施しているものに限る。）以上実施した経験及び直視下

動脈管開存閉鎖術を術者として 20 例以上実施した経験を有する常勤の心臓血管外科医が１名以上配置されていること。

(７) 緊急手術が可能な体制を有していること。

２ 届出に関する事項

胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 59 の３を用いること。

第 63 の５の１の２ 胸腔鏡下心房中隔欠損閉鎖術

１ 胸腔鏡下心房中隔欠損閉鎖術に関する施設基準

(１) 心臓血管外科、麻酔科及び小児科を標榜している保険医療機関である病院であること。

(２) 当該手術を担当する診療科において、常勤の医師が２名以上配置されていること。

(３) 常勤の麻酔科標榜医が配置されていること。

(４) 直視下又は胸腔鏡下の心房中隔欠損閉鎖術を５年間に 10 例以上実施していること。

(５) 「Ｋ５５２」から「Ｋ６０５―４」までに掲げる手術（経皮的手術、「Ｋ５９１」、

「Ｋ５９６」から「Ｋ６０２」までに掲げるもの及び２日目以降の補助人工心臓（植込型を含む）に係るものを除く。）を年間 50 例以上（16 歳未満に実施したものに限る。）実施していること。

(６) 心臓血管外科の経験を５年以上有し、当該療法を術者として又は補助を行う医師として 1

0例（このうち５例は術者として実施しているものに限る。）以上実施した経験及び直視下

心房中隔欠損閉鎖術を術者として 20 例以上実施した経験を有する常勤の心臓血管外科医が

配置されていること。

(７) 緊急手術が可能な体制を有していること。

２ 届出に関する事項

胸腔鏡下心房中隔欠損閉鎖術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 60 を用いること。

第 63 の５の２ 不整脈手術（左心耳閉鎖術（胸腔鏡下によるもの及び経カテーテル的手術によるもの）に限る。）

１ 不整脈手術（左心耳閉鎖術（胸腔鏡下によるもの）に限る。）に関する施設基準

(１) 心臓血管外科及び麻酔科を標榜している保険医療機関であること。

(２) ５年以上の心臓血管外科の経験及び専門的知識を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上は 10 年以上の心臓血管外科の経験を有していること。

(３) 経食道心エコーを年間 100 例以上実施していること。

(４) 緊急手術が可能な体制を有していること。

(５) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

２ 不整脈手術（左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるもの）に限る。）に関する施設基準

(１) 循環器内科及び心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２) 経カテーテル大動脈弁置換術、経皮的大動脈弁拡張術、経皮的僧帽弁拡張術、経皮的僧 帽弁クリップ術、経皮的動脈管開存閉鎖術、経皮的大動脈形成術、経皮的肺動脈弁拡張術、経皮的肺動脈形成術、経皮的肺動脈穿通・拡大術、心房中隔欠損作成術（経皮的心房中隔欠損作成術に限る。）、経皮的心房中隔欠損閉鎖術、経皮的卵円孔開存閉鎖術、不整脈手術

（左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるもの）に限る。）、経皮的カテーテル心筋焼灼術又は経皮的中隔心筋焼灼術を合わせて年間 50 例以上実施していること。

(３) ５年以上の循環器内科の経験を有する医師が２名以上配置されていること

(４) 心臓血管外科の経験を有する医師が２名以上配置されており、うち１名以上は５年以上の心臓血管外科の経験を有する医師であること。

(５) ５年以上の心血管インターベンション治療の経験を有する常勤の医師及び５年以上の不

整脈についての治療の経験を有している常勤の医師がそれぞれ１名以上配置されていること。なお、(３)に掲げる医師と同一の者であっても差し支えない。

(６) 緊急手術が可能な体制を有していること。

(７) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(８) 不整脈手術（左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるもの）に限る。）を行うに当たり関係学会より認定された施設であること。

(９) 関係学会から示されている指針に基づき、不整脈手術（左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるもの）に限る。）が適切に実施されていること。

３ 届出に関する事項

(１) 不整脈手術（左心耳閉鎖術（胸腔鏡下によるもの）に限る。）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 32 を用いること。

(２) 不整脈手術（左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるもの）に限る。）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 59 の３の２を用いること。

(３) 不整脈手術（左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるもの）に限る。）の施設基準に 係る届出は、関連学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 63 の６ 経皮的カテーテル心筋焼灼術（磁気ナビゲーション加算を算定する場合に限る。）

１ 経皮的カテーテル心筋焼灼術（磁気ナビゲーション加算を算定する場合に限る。）に関する施設基準

(１) 循環器内科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 経皮的カテーテル心筋焼灼術を年間 50 例以上実施していること。

(３) 循環器内科についての専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配 置されており、このうち１名以上は５名以上の不整脈についての治療の経験を５年以上有していること。

(４) 麻酔科の標榜医が１名以上配置されていること。

(５) 緊急手術が可能な体制を有していること。

(６) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(７) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

２ 届出に関する事項

経皮的カテーテル心筋焼灼術（磁気ナビゲーション加算を算定する場合に限る。）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 59 の４を用いること。

第 64 経皮的中隔心筋焼灼術

１ 経皮的中隔心筋焼灼術に関する施設基準

(１) 循環器内科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術又は経皮的冠動脈ステント留置術に関し、 10 年以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) ５年以上の心臓血管外科の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。ただし、５年以上の心臓血管外科の経験を有する常勤の医師が配置されている保険医療機関との連携（当該連携について、文書による契約が締結されている場合に限る。）により、緊急事態に対応するための体制が整備されている場合は、この限りでない。

(４) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(５) 経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術又は経皮的冠動脈ステント留置術を年間合計 100 例以上実施していること。

２ 届出に関する事項

(１) 経皮的中隔心筋焼灼術の施設基準に係る届出及び届出前１年間の経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術及び経皮的冠動脈ステント留置術の実施件数は、別添２の様式 52

及び様式 60 を用いて提出すること。

(２) 経皮的中隔心筋焼灼術に係る届出を行う場合であって、他の保険医療機関との連携により１の(３)に掲げる要件を充足するものとする場合は、当該他の保険医療機関との連携に係る契約に関する文書の写しを提出すること。

なお、当該契約においては、緊急事態が発生したときは、当該他の保険医療機関が即時に

適切な対応を図ることが明記されているものであること。

第 65 ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術

１ ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術に関する施設基準

(１) 循環器内科又は心臓血管外科の経験を５年以上有する医師が１名以上配置されていること。なお、診療所である保険医療機関においても届出が可能であること。

(２) リードレスペースメーカーの場合には、「Ｋ５９７」ペースメーカー移植術又は「Ｋ５ ９７－２」ペースメーカー交換術を合わせて年間 10 例以上実施していること。

(３) リードレスペースメーカーの場合には、緊急手術が可能な体制を有していること。ただ し、緊急手術が可能な保険医療機関との連携（当該連携について、文書による契約が締結されている場合に限る。）により、緊急事態に対応するための体制が整備されている場合は、この限りでない。

２ 届出に関する事項

ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 24

及び様式 52 を用いること。

第 65 の２ 植込型心電図記録計移植術及び植込型心電図記録計摘出術

１ 植込型心電図記録計移植術及び植込型心電図記録計摘出術に関する施設基準 下記のいずれかの施設基準の届出を行った保険医療機関において算定できる。

(１) 「Ｋ５９７」ペースメーカー移植術及び「Ｋ５９７－２」ペースメーカー交換術

(２) 「Ｋ５９８」両心室ペースメーカー移植術及び「Ｋ５９８－２」両心室ペースメーカー交換術

(３) 「Ｋ５９９」植込型除細動器移植術及び「Ｋ５９９－２」植込型除細動器交換術

(４) 「Ｋ５９９－３」両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び「Ｋ５９９－４」両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術

２ 届出に関する事項

ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術、両心室ペースメーカー移植術及び両心室 ペースメーカー交換術、植込型除細動器移植術及び植込型除細動器交換術又は両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術のいずれかの届出を行っていればよく、植込型心電図記録計移植術及び植込型心電図記録計摘出術として特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 66 両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術

１ 両心室ペースメーカー移植術（心筋電極の場合）及び両心室ペースメーカー交換術（心筋電極の場合）に関する施設基準

(１) 循環器内科又は小児循環器内科及び心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２) 心臓電気生理学的検査又は体外式ペースメーカーを用いた循環器集中管理を年間 50 例以上実施していること。

(３) 開心術、冠動脈バイパス術、大血管（ただし、動脈管開存に対する根治術を除く。）、弁疾患又は短絡手術を合わせて年間 30 例以上実施しており、かつ、経静脈電極によるペー

スメーカー移植術を年間 10 例以上又は心筋電極によるペースメーカー移植術を３年間に３例以上実施していること。

(４) 体外式を含む補助人工心臓等の経験又は「Ａ３０１」特定集中治療室管理料若しくは

「Ａ３０１－４」小児特定集中治療室管理料の届出を行っている十分な体制や設備を備えた、重症心不全治療に対して適切に対応できる施設であること。

(５) 常勤の循環器内科又は小児循環器内科及び心臓血管外科の医師がそれぞれ２名以上配置されており、そのうち２名以上は、所定の研修を修了していること。

(６) 当該手術を行うために必要な次に掲げる検査等が、当該保険医療機関内で常時実施できるよう、必要な機器を備えていること。

ア 血液学的検査

イ 生化学的検査

ウ 画像診断

(７) 定期的に循環器内科又は小児循環器内科の医師と心臓血管外科の医師が参加する、重症心不全患者又は不整脈患者の治療方針を決定するカンファレンスが開催されていること。

２ 両心室ペースメーカー移植術（経静脈電極の場合）及び両心室ペースメーカー交換術（経静脈電極の場合）に関する施設基準

(１) 循環器内科及び心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２) 心臓電気生理学的検査を年間 50 例以上実施していること。

(３) 開心術又は冠動脈、大動脈バイパス移植術を合わせて年間 30 例以上実施しており、かつ、ペースメーカー移植術を年間 10 例以上実施していること。

(４) 体外式を含む補助人工心臓等を用いた重症心不全治療の十分な経験のある施設であること。

(５) 常勤の循環器内科及び心臓血管外科の医師がそれぞれ２名以上配置されており、そのうち２名以上は、所定の研修を修了していること。

(６) 当該手術を行うために必要な次に掲げる検査等が、当該保険医療機関内で常時実施できるよう、必要な機器を備えていること。

ア 血液学的検査

イ 生化学的検査

ウ 画像診断

３ 届出に関する事項

両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 61 を用いること。

第 67 植込型除細動器移植術、植込型除細動器交換術及び経静脈電極抜去術

１ 植込型除細動器移植術（心筋リードを用いるもの）及び植込型除細動器交換術（心筋リードを用いるもの）に関する施設基準

(１) 循環器内科又は小児循環器内科及び心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２) 心臓電気生理学的検査又は体外式ペースメーカーを用いた循環器集中管理を年間 50 例以上実施していること。なお、このうち５例以上は致死性不整脈（心室性頻拍性不整脈症例又は開心術術後不整脈）に対するものであること。

(３) 開心術又は冠動脈、大動脈バイパス移植術を合わせて年間 30 例以上実施しており、かつ、経静脈電極によるペースメーカー移植術を年間 10 例以上又は心筋電極によるペースメーカ

ー移植術を３年間に３例以上実施していること。

(４) 常勤の循環器内科又は小児循環器内科及び心臓血管外科の医師がそれぞれ２名以上配置されており、そのうち２名以上は、所定の研修を修了していること。

(５) 当該手術を行うために必要な次に掲げる検査等が、当該保険医療機関内で常時実施できるよう、必要な機器を備えていること。

ア 血液学的検査

イ 生化学的検査

ウ 画像診断

(６) 定期的に循環器内科又は小児循環器内科の医師と心臓血管外科の医師が参加する、重症心不全患者又は不整脈患者の治療方針を決定するカンファレンスが開催されていること。

２ 植込型除細動器移植術（経静脈リードを用いるもの又は皮下植込型リードを用いるもの）、植込型除細動器交換術（その他のもの）及び経静脈電極抜去術に関する施設基準

(１) 循環器内科及び心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２) 心臓電気生理学的検査を年間 50 例以上実施していること。なお、このうち５例以上は心室性頻拍性不整脈症例に対するものである。

(３) 開心術又は冠動脈、大動脈バイパス移植術を合わせて年間 30 例以上実施しており、かつ、ペースメーカー移植術を年間 10 例以上実施していること。

(４) 常勤の循環器内科及び心臓血管外科の医師がそれぞれ２名以上配置されており、そのうち２名以上は、所定の研修を修了していること。

(５) 当該手術を行うために必要な次に掲げる検査等が、当該保険医療機関内で常時実施できるよう、必要な機器を備えていること。

ア 血液学的検査

イ 生化学的検査

ウ 画像診断

３ 届出に関する事項

植込型除細動器移植術、植込型除細動器交換術及び経静脈電極抜去術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 62 を用いること。

第 67 の２ 両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術

１ 両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（心筋電極の場合）及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術（心筋電極の場合）に関する施設基準

(１) 循環器内科又は小児循環器内科及び心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２) 心臓電気生理学的検査又は体外式ペースメーカーを用いた循環器集中管理を年間 50 例以上実施していること。なお、このうち５例以上は致死性不整脈（心室性頻拍性不整脈症例又は開心術術後不整脈）に対するものであること。

(３) 開心術又は冠動脈、大動脈バイパス移植術を合わせて年間 30 例以上実施しており、かつ、経静脈電極によるペースメーカー移植術を年間 10 例以上又は心筋電極によるペースメーカ

ー移植術を３年間に３例以上実施していること。

(４) 常勤の循環器内科又は小児循環器内科及び心臓血管外科の医師がそれぞれ２名以上配置されており、そのうち２名以上は、所定の研修を修了していること。

(５) 当該手術を行うために必要な次に掲げる検査等が、当該保険医療機関内で常時実施できるよう、必要な機器を備えていること。

ア 血液学的検査

イ 生化学的検査

ウ 画像診断

(６) 定期的に循環器内科又は小児循環器内科の医師と心臓血管外科の医師が参加する、重症心不全患者又は不整脈患者の治療方針を決定するカンファレンスが開催されていること。

２ 両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（経静脈電極の場合）及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術（経静脈電極の場合）に関する施設基準

(１) 循環器内科及び心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２) 心臓電気生理学的検査を年間 50 例以上実施しており、このうち５例以上は心室性頻拍性不整脈症例に対するものであること。

(３) 開心術又は冠動脈、大動脈バイパス移植術を合わせて年間 30 例以上実施しており、かつ、ペースメーカー移植術を年間 10 例以上実施していること。

(４) 常勤の循環器内科及び心臓血管外科の医師がそれぞれ２名以上配置されており、そのうち２名以上は所定の研修を修了していること。

(５) 当該手術を行うために必要な次に掲げる検査等が、当該保険医療機関内で常時実施できるよう、必要な機器を備えていること。

ア 血液学的検査

イ 生化学的検査

ウ 画像診断

３ 届出に関する事項

両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 63 を用いること。

第 68 大動脈バルーンパンピング法（ＩＡＢＰ法）

１ 大動脈バルーンパンピング法（ＩＡＢＰ法）に関する施設基準

循環器内科、心臓血管外科又は麻酔科のうち、いずれか一つの診療科の経験を５年以上有する医師が１名以上配置されていること。

２ 届出に関する事項

大動脈バルーンパンピング法（ＩＡＢＰ法）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 24 及び

様式 52 を用いること。

第 68 の２ 経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの）

１ 経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの）に関する施設基準

(１) 循環器内科の経験を５年以上有する常勤医師及び心臓血管外科の経験を５年以上有する 常勤医師（小児を対象とする場合は小児循環器内科の経験を５年以上有する常勤の医師）が

それぞれ１名以上配置されていること。

(２) 次のいずれにも該当すること。

ア 心臓血管手術の症例が年間 100 例以上であり、小児を対象とする場合は、そのうち 18

歳未満の症例に対する心臓手術が年間 50 例以上であること。

イ 経皮的冠動脈形成術を３年間に 300 例以上実施していること。ただし、小児を対象とする場合を除く。

ウ 「Ｋ６００」大動脈バルーンパンピング法を３年間に 30 例以上及び「Ｋ６０２」経皮的心肺補助法を３年間に 20 例以上実施していること。ただし、小児を対象とする場合を除く。

エ 小児を対象とする場合は 11 歳未満の症例に対する機械的循環補助を過去５年間で３例以上経験していること。なお、機械的循環補助とは、補助人工心臓、左心バイパス又は左心系脱血を伴う膜型人工肺の装着を指す。

(３) 経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの）を行うに当たり関係学会より認定された施設であること。

(４) 関係学会から示されている指針に基づき、経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの）が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

(１) 経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 13 を用いること。

(２) 関係学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

(３) 経皮的循環補助法の施設基準に係る届出書添付書類及び経皮的循環補助法（小児を対象 とする場合）の施設基準に係る届出書添付書類ともに届出を行う場合は別にそれぞれ届け出ること。

第 69 補助人工心臓

１ 補助人工心臓に関する施設基準

(１) 心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２) 開心術（冠動脈、大動脈バイパス移植術を含む。）の症例が年間 50 例以上あること。

(３) 常勤の心臓血管外科の医師が５名以上配置されており、このうち２名以上は心臓血管外

科の経験を５年以上有しており、１名は少なくとも１例以上の補助人工心臓の経験を有していること。

(４) 当該手術を行うために必要な次に掲げる検査等が、当該保険医療機関内で常時実施できるよう、必要な機器を備えていること。

ア 血液学的検査

イ 生化学的検査

ウ 画像診断

２ 届出に関する事項

補助人工心臓の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 64 を用いること。

第 69 の２ 小児補助人工心臓

１ 小児補助人工心臓に関する施設基準

(１) 心臓血管手術の症例が年間 100 例以上であり、そのうち 18 歳未満の症例に対する心臓手

術が年間 50 例以上であること。

(２) 11 歳未満の症例に対する機械的循環補助を過去５年間で３例以上経験していること。なお、機械的循環補助とは、補助人工心臓、左心バイパス又は左心系脱血を伴う膜型人工肺の装

着を指す。

(３) 常勤の心臓血管外科の医師が３名以上配置されており、このうち２名以上は心臓血管外科の経験を５年以上有しており、１名は少なくとも１例以上の補助人工心臓の経験を有していること。

(４) ５年以上の経験を有する小児循環器内科の医師が１名以上配置されていること。

(５) 当該療養を行うに当たり関係学会から認定され、その旨が当該学会のホームページ等で広く周知された施設であること。

２ 届出に関する事項

小児補助人工心臓の施設基準に関する届出は、別添２の様式 52 及び様式 64 の２を用いること。

第 70 の２ 植込型補助人工心臓（非拍動流型）

１ 植込型補助人工心臓（非拍動流型）に関する施設基準

(１) 心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２) 開心術の症例が年間 100 例以上であること。

(３) 常勤の心臓血管外科の医師が５名以上配置されており、このうち２名以上は心臓血管外科の経験を５年以上有しており、１名は少なくとも１例以上の補助人工心臓の経験を有していること。

(４) 補助人工心臓の装着経験が５例以上あり、うち３例は過去３年間に経験していること。そのうち１例は 90 日以上連続して補助人工心臓を行った経験があること。

(５) 当該療養を行うに当たり関係学会から認定された施設であること。

(６) 所定の研修を修了している常勤医師が２名以上配置されていること。

(７) 当該手術を行うために必要な次に掲げる検査等が、当該保険医療機関内で常時実施できるよう、必要な機器を備えていること。

ア 血液学的検査

イ 生化学的検査

ウ 画像診断

(８) 補助人工心臓装着の適応を検討する循環器内科医を含めた委員会が組織され、装着患者を統合的に治療・看護する体制が組めること。

(９) 体外設置型補助人工心臓駆動装置について、緊急時の装着がいつでも施行可能な体制を確保していること。

２ 届出に関する事項

(１) 植込型補助人工心臓（非拍動流型）の施設基準に関する届出は、別添２の様式 52 及び様式 65 の３を用いること。

(２) 関係学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 71 同種心移植術

１ 同種心移植術に関する施設基準

移植関係学会合同委員会において、心臓移植実施施設として選定された施設であること。

２ 届出に関する事項

(１) 同種心移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 57 を用いること。

(２) 移植関係学会合同委員会により選定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 72 同種心肺移植術

１ 同種心肺移植術に関する施設基準

移植関係学会合同委員会において、心肺同時移植実施施設として選定された施設であること。

２ 届出に関する事項

(１) 同種心肺移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 57 を用いること。

(２) 移植関係学会合同委員会により選定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 72 の１の２ 骨格筋由来細胞シート心表面移植術

１ 骨格筋由来細胞シート心表面移植術に関する施設基準

(１) 植込型補助人工心臓（非拍動流型）の実施施設として届出のある施設又は植込型補助人工心臓（非拍動流型）の実施施設として届出のある施設と連携可能な施設であること。

(２) 医薬品医療機器等法に基づく薬局等構造設備規則又は再生医療等の安全性の確保等に関する法律（平成 25 年法律第 85 号）に基づく細胞培養加工施設の構造設備に関する基準に則った設備を有すること。

(３) 循環器内科の経験を５年以上有する常勤医師及び心臓血管外科の経験を５年以上有する常勤医師がそれぞれ１名以上配置され、これらの医師は所定の研修を修了していること。

(４) 定期的に循環器内科の医師と心臓血管外科の医師が参加する心臓移植を含む重症心不全

患者の治療方針を決定するカンファレンスが開催されていること。

(５) 関連学会の定める「ヒト（自己）骨格筋由来細胞シートの使用要件等の基準について」において定められた実施施設基準に準じていること。

２ 届出に関する事項

(１) 骨格筋由来細胞シート心表面移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 65 の３の２を用いること。

(２) 過去１年間に実施した、心臓移植を含む重症心不全患者の治療方針を決定するカンファレンスの議事録を、個人情報をマスクした上で、添付すること。

第 72 の２ 経皮的大動脈遮断術

１ 経皮的大動脈遮断術に関する施設基準

「Ａ３００」救命救急入院料又は「Ａ３０１」特定集中治療室管理料の届出を行った保険医療機関であること。

２ 届出に関する事項

救命救急入院料又は特定集中治療室管理料の届出を行っていればよく、経皮的大動脈遮断術として特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 72 の２の２ 経皮的下肢動脈形成術

１ 経皮的下肢動脈形成術に関する施設基準

(１) 外科又は心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２) 当該保険医療機関に日本ＩＶＲ学会、日本心血管インターベンション治療学会又は日本血管外科学会が認定する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 緊急手術が可能な体制を有していること。

(４) 日本ＩＶＲ学会、日本心血管インターベンション治療学会又は日本血管外科学会により認定された施設であること。

(５) 日本ＩＶＲ学会、日本心血管インターベンション治療学会及び日本血管外科学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

(１) 経皮的下肢動脈形成術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 65 の３の３を用いること。

(２) 日本ＩＶＲ学会、日本心血管インターベンション治療学会又は日本血管外科学会により

選定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 72 の３ 内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術

１ 内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術に関する施設基準

(１) 外科、血管外科又は心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２) 当該保険医療機関において、血管外科又は心臓血管外科の経験を合わせて５年以上有し、かつ、当該療法を術者として 10 例以上実施した経験を有する常勤の医師が配置されている

こと。

(３) 下肢静脈瘤手術（抜去切除術、硬化療法及び高位結紮術をいう。）、大伏在静脈抜去術、下肢静脈瘤血管内焼灼術及び内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術を合わせて年間 50 例以

上実施していること。

２ 届出に関する事項

内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 65の４を用いること。

第 72 の４ 腹腔鏡下リンパ節群郭清術

１ 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（後腹膜）に関する施設基準

(１) 泌尿器科を標榜している病院であること。

(２) 以下のアからキまでの手術を術者として、合わせて 20 例以上実施した経験を有する常勤

の泌尿器科の医師が２名以上配置されていること。

ア 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（骨盤）

イ 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（後腹膜）

ウ 腹腔鏡下後腹膜腫瘍摘出術

エ 腹腔鏡下腎摘出術

オ 腹腔鏡下副腎摘出術

カ 腹腔鏡下腎（尿管）悪性腫瘍手術

キ 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術

(３) 当該手術に習熟した医師の指導の下に、当該手術、腹腔鏡下リンパ節群郭清術（骨盤）又は腹腔鏡下後腹膜腫瘍摘出術を術者として合わせて 10 例以上実施した経験を有する常勤の泌尿器科の医師が１名以上配置されていること。

(４) 当該保険医療機関において当該手術、腹腔鏡下リンパ節群郭清術（骨盤）又は腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術が合わせて 10 例以上実施されていること。

(５) 関係学会から示されている指針に基づき適切に実施されていること。

２ 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（傍大動脈）に関する施設基準

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る。）及び病理診断管理加算２に係る届出を行っている施設であること。

３ 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（側方）に関する施設基準

(１) 外科又は消化器外科を標榜している病院であること。

(２) 外科又は消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が、外科又は消化器外科について 10 年以上の経験を有すること。

４ 届出に関する事項

(１) 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（後腹膜）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 65 の４の２を用いること。

(２) 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（傍大動脈）の施設基準に係る届出は、別添２の２を用いること。

(３) 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（側方）の施設基準に係る届出は、別添２の 87 の 33 を用いること。

第 72 の４の２ 腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術

１ 腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術に関する施設基準

(１) 泌尿器科を標榜している病院であること。

(２) 以下のアからタまでの手術を術者として、合わせて 20 例以上実施した経験を有する常勤の泌尿器科の医師が２名以上配置されていること。

ア 腹腔鏡下リンパ節群郭清術

イ 腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術

ウ 腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術

エ 腹腔鏡下後腹膜腫瘍摘出術

オ 腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術

カ 腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術

キ 腹腔鏡下腎摘出術

ク 腹腔鏡下小切開腎摘出術

ケ 腹腔鏡下副腎摘出術

コ 腹腔鏡下小切開副腎摘出術

サ 腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術

シ 腹腔鏡下腎（尿管）悪性腫瘍手術

ス 腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術

セ 腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術

ソ 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術

タ 腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術

(３) 当該手術に習熟した医師の指導の下に、当該手術を術者として 10 例以上実施した経験を有する常勤の泌尿器科の医師が１名以上配置されていること。

(４) 当該保険医療機関において当該手術が 10 例以上実施されていること。

(５) 関係学会から示されている指針に基づき適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式

65の５を用いること。

第 72 の５ 腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術

腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術の施設基準及び届出に関する事項は、第 72 の４の２腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術の例による。

第 72 の６ ダメージコントロール手術

１ ダメージコントロール手術に関する施設基準

「Ａ３００」救命救急入院料又は「Ａ３０１」特定集中治療室管理料の届出を行った保険医療機関であること。

２ 届出に関する事項

救命救急入院料又は特定集中治療室管理料の届出を行っていればよく、ダメージコントロール手術として特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 72 の７ 腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術及び腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術

腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術及び腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術の施設基準及び届出に関する事項は、第 72 の４の２腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術の例による。

第 72 の７の１の２ 骨盤内悪性腫瘍及び腹腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法

１ 骨盤内悪性腫瘍及び腹腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法に関する施設基準

(１) 消化器外科及び麻酔科を標榜している保険医療機関である病院であること。

(２) 消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

(３) 麻酔科標榜医が配置されていること。

(４) 消化器悪性腫瘍手術を年間 10 例以上実施していること。

(５) 緊急手術が可能な体制を有していること。

２ 届出に関する事項

骨盤内悪性腫瘍及び腹腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 61 を用いること。

第 72 の７の２ 内視鏡的逆流防止粘膜切除術

１ 内視鏡的逆流防止粘膜切除術に関する施設基準

(１) 消化器内科、外科又は消化器外科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 消化管内視鏡手術について５年以上の経験を有し、早期悪性腫瘍に係る消化管内視鏡手 術（「Ｋ５２６－２」の「２」、「Ｋ６５３」の「２」、「３」及び「Ｋ７２１－４」）を術者として 30 例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 消化器内科又は消化器外科について５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

２ 届出に関する事項

内視鏡的逆流防止粘膜切除術の施設基準に係る届出については、別添２の様式 52 及び様式 87

の 34 を用いること。

第 72 の７の２の２ 腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの）

１ 腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの）の施設基準

(１) 当該保険医療機関において、胃悪性腫瘍に係る手術（「Ｋ６５４－２」、「Ｋ６５４－ ３」、「Ｋ６５５」、「Ｋ６５５－２」（「１ 単純切除術」については、内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）、「Ｋ６５５－４」、「Ｋ６５５－５」（「１ 単純切除術」については、内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）、「Ｋ６５７」及び

「Ｋ６５７－２」（「１ 単純全摘術」については、内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。））を年間 40 例以上施行していること。

(２) 当該保険医療機関において、腹腔鏡手術を年間 50 例以上実施していること。

(３) 当該保険医療機関において、膵頭十二指腸切除術（「Ｋ７０３」及び「Ｋ７０３－２」）を年間 10 例以上施行していること。

(４) 当該保険医療機関において、粘膜下層剥離術（「Ｋ５２６－２」の「２」又は「Ｋ６５ ３」の「２」）を年間 20 例以上実施していること。

(５) 外科又は消化器外科、消化器内科及び麻酔科を標榜している保険医療機関であること。

(６) 外科又は消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名

以上配置されており、そのうち１名以上が外科又は消化器外科について 10 年以上の経験を有していること。

(７) 消化管内視鏡手術について５年以上の経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(８) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(９) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

２ 届出に関する事項

腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 65 の８を用いること。

第 72 の７の３ 腹腔鏡下胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））

１ 腹腔鏡下胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））の施設基準

(１) 外科又は消化器外科、消化器内科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 当該保険医療機関において、以下のアからカまでの手術を年間 30 例以上実施しており、

このうちイ、エ及びカの手術を合わせて年間 15 例以上実施していること。

ア 胃切除術

イ 腹腔鏡下胃切除術

ウ 噴門側胃切除術

エ 腹腔鏡下噴門側胃切除術

オ 胃全摘術

カ 腹腔鏡下胃全摘術

(３) 外科又は消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が外科又は消化器外科について 10 年以上の経験を有していること。

(４) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(５) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(６) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

(７) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

(８) 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

腹腔鏡下胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃切 除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 14 を用いること。

第 72 の７の４ 腹腔鏡下噴門側胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下噴門側胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））

１ 腹腔鏡下噴門側胃切除術（単純切除術 （内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下噴門側胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））の施設基準

(１) 外科又は消化器外科、消化器内科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 当該保険医療機関において、以下のアからカまでの手術を年間 30 例以上実施しており、

このうちイ、エ及びカの手術を合わせて年間 15 例以上実施していること。

ア 胃切除術

イ 腹腔鏡下胃切除術

ウ 噴門側胃切除術

エ 腹腔鏡下噴門側胃切除術

オ 胃全摘術

カ 腹腔鏡下胃全摘術

(３) 外科又は消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が外科又は消化器外科について 10 年以上の経験を有していること。

(４) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(５) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(６) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

(７) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

(８) 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

腹腔鏡下噴門側胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡 下噴門側胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 14 を用いること。

第 72 の７の５ 腹腔鏡下胃全摘術（単純全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））

１ 腹腔鏡下胃全摘術（単純全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））の施設基準

(１) 外科又は消化器外科、消化器内科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 当該保険医療機関において、以下のアからカまでの手術を年間 30 例以上実施しており、

このうちイ、エ及びカの手術を合わせて年間 15 例以上実施していること。

ア 胃切除術

イ 腹腔鏡下胃切除術

ウ 噴門側胃切除術

エ 腹腔鏡下噴門側胃切除術

オ 胃全摘術

カ 腹腔鏡下胃全摘術

(３) 外科又は消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が外科又は消化器外科について 10 年以上の経験を有していること。

(４) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(５) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(６) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

(７) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

(８) 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

腹腔鏡下胃全摘術（単純全摘術 （内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 14 を用いること。

第 72 の８ 腹腔鏡下胃縮小術

１ 腹腔鏡下胃縮小術に関する施設基準

(１) 外科又は消化器外科、麻酔科及び内科、循環器内科、内分泌内科、代謝内科又は糖尿病内科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 「１ スリーブ状切除によるもの」については、以下のア又はイのいずれも満たしていること。

ア 腹腔鏡を使用した胃の手術（「Ｋ６４７－２」、「Ｋ６４９－２」、「Ｋ６５４－３」、

「Ｋ６５５－２」（「１ 単純切除術」については、内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）、「Ｋ６５５－５」（「１ 単純切除術」については、内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）、「Ｋ６５６－２」、「Ｋ６５７－２」（「１ 単純全摘術」については、内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）、「Ｋ６６２－２」、「Ｋ６６ ６－２」、「Ｋ６６７－２」又は「Ｋ６６７－３」）を１年間に合わせて 10 例以上実施していること。

イ 外科又は消化器外科について５年以上の経験を有し、当該手術に習熟した医師の指導の下に、当該手術を術者として５例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 「

２ スリーブ状切除によるもの（バイパス術を併施するもの）」については、以下のア又はイのいずれも満たしていること。

ア 「１ スリーブ状切除によるもの」を１年間に合わせて 10 例以上実施していること。

イ 外科又は消化器外科について５年以上の経験を有し、当該手術に習熟した医師の指導の

下に、当該手術を術者として５例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(４) 当該手術を担当する診療科において、常勤の医師が２名以上配置されていること。

(５) 常勤の麻酔科標榜医が配置されていること。

(６) 高血圧症、脂質異常症、糖尿病又は肥満症に関する診療について合わせて５年以上の経験を有する常勤の医師１名が配置されていること。

(７) 常勤の管理栄養士が配置されていること。

(８) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(９) 前年度の実績等を地方厚生（支）局長に届け出ていること。

(10) 当該保険医療機関において当該手術を実施した患者に対するフォローアップ（年に１回、体重、生活習慣病の重症度等を把握することをいう。）を行っており、フォローアップの

内容が一元的に記録されていること。なお、術後５年目の捕捉率が７割５分以上であるこ

とが望ましい。 ２ 届出に関する事項

腹腔鏡下胃縮小術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 65 の６を用いること。

第 72 の８の２ バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術

１ バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術に関する施設基準

(１) 当該手術を術者として５例以上実施した経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(２) 消化器内科の経験を５年以上有している常勤の医師が１名以上配置されており、そのう

ち１名以上が消化管内視鏡検査について５年以上の経験を有していること。

(３) 放射線科の経験を５年以上有している常勤の医師が１名以上配置されていること。

(４) 外科又は消化器外科、内科又は消化器内科及び放射線科を標榜している保険医療機関で

あること。

(５) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

２ 届出に関する事項

バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87

の 15 を用いること。

第 72 の８の３ 腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

１ 腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に関する施設基準

(１) 小児外科、外科若しくは消化器外科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として、３例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 小児外科、外科又は消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が 10 年以上の経験を有すること。

(４) 麻酔科の標榜医が配置されていること。

(５) 当該保険医療機関において、総胆管拡張症に係る手術（「Ｋ６７４」又は「Ｋ６７４－ ２」（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を含む。））が１年間に合わせて２例以上実施されていること。

(６) 緊急手術の体制が整備されていること。

(７) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(８) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

(９) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

２ 届出に関する事項

腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の 35 及び様式 52 を用いること。

第 72 の８の４ 腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）

１ 腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）に関する施設基準

(１) 当該保険医療機関において肝切除術又は腹腔鏡下肝切除術を、１年間に 10 例以上実施していること。

(２) 腹腔鏡を用いる手術について十分な経験を有する医師が配置されていること。

(３) 当該保険医療機関が外科又は消化器外科及び麻酔科を標榜しており、消化器外科におい て常勤の医師が３名以上配置されており、そのうち１名以上が消化器外科について５年以上の経験を有していること。

(４) 病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

(５) 緊急手術が可能な体制を有していること。

２ 届出に関する事項

腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の 36 及び様式 52 を用いること。

第 72 の９ 胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴うものに限る。）

１ 胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴うものに限る。）に関する施設基準

(１) 当該医療機関において、膵頭十二指腸切除術又は肝切除術を年間 20 例以上実施していること。

(２) 外科又は消化器外科について５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

２ 届出に関する事項

胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴うものに限る。）の施設基準に係る届出については、別添２の様式 52 及び様式 65 の７を用いること。

第 73 体外衝撃波胆石破砕術

１ 体外衝撃波胆石破砕術に関する施設基準

(１) 体外衝撃波胆石破砕術を行う専用の室を備えているとともに、患者の緊急事態に対応するため緊急手術が可能な手術室を有していること。ただし、体外衝撃波胆石破砕術、体外衝撃波膵石破砕術及び体外衝撃波腎・尿管結石破砕術を行う専用の室は同一のものであって差し支えない。

(２) 担当する医師が常時待機しており、胆石症の治療に関し専門の知識及び少なくとも５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

(３) 当該手術を行うために必要な次に掲げる検査等が、当該保険医療機関内で常時実施できるよう、必要な機器を備えていること。

ア 生化学的検査

イ 血液学的検査

ウ 微生物学的検査

エ 画像診断

(４) 医療法第 30 条の４第１項に規定する医療計画との連携も図りつつ、地域における当該手術に使用する機器の配置の適正にも留意されていること。

２ 届出に関する事項

(１) 体外衝撃波胆石破砕術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 66 を用いること。

(２) 当該治療が行われる専用の施設の平面図を添付すること。

(３) 当該地域における必要性を記載した理由書を添付すること。

第 73 の２ 腹腔鏡下肝切除術

１ 腹腔鏡下肝切除術（部分切除及び外側区域切除）に関する施設基準

(１) 当該保険医療機関において肝切除術又は腹腔鏡下肝切除術を、１年間に 10 例以上実施していること。

(２) 腹腔鏡を用いる手術について、関連学会から示されているガイドライン等を踏まえ、手術適応等の治療方針についての検討を適切に実施すること。

(３) 腹腔鏡を用いる手術について十分な経験を有する医師が配置されていること。

(４) 当該保険医療機関が消化器外科及び麻酔科を標榜しており、消化器外科において常勤の医師が３名以上配置されており、そのうち１名以上が消化器外科について５年以上の経験を有していること。

(５) 病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

(６) 緊急手術が可能な体制を有していること。

２ 腹腔鏡下肝切除術（亜区域切除、１区域切除（外側区域切除を除く。）、２区域切除及び３区域切除以上のもの）に関する施設基準

(１) 当該保険医療機関において肝切除術又は腹腔鏡下肝切除術を、１年間に 20 例以上実施していること。

(２) 当該保険医療機関において腹腔鏡手術を年間 100 例以上実施していること。

(３) 腹腔鏡を用いる手術について、関連学会から示されているガイドライン等を踏まえ、手術適応等の治療方針についての検討を適切に実施すること。

(４) 腹腔鏡下肝切除を術者として 10 例以上実施した経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(５) 当該保険医療機関が消化器外科及び麻酔科を標榜しており、消化器外科において常勤の医師が３名以上配置されており、そのうち１名以上が消化器外科について５年以上の経験を有していること。

(６) 病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

(７) 緊急手術が可能な体制を有していること。

(８) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

３ 届出に関する事項

腹腔鏡下肝切除術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 66 の２を用いること。

第 73 の２の２ 腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

１ 腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に関する施設基準

(１) 外科又は消化器外科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 「腹腔鏡下肝切除術」（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として、10 例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が 10 年以上の経験を有すること。

(４) 麻酔科の標榜医が配置されていること。

(５) 当該保険医療機関において、腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を通算３例以上実施していること。また、以下のアからエまでの手術を合わせて年間 20 例

以上実施しており、このうち、ウ又はエの手術を 10 例以上実施していること。

ア 肝切断術（部分切除及び外側区域切除）

イ 肝切除術（亜区域切除、１区域切除（外側区域切除を除く。）、２区域切除及び３区域切除以上のもの）

ウ 腹腔鏡下肝切除術（部分切除及び外側区域切除）

エ 腹腔鏡下肝切除術（亜区域切除、１区域切除（外側区域切除を除く。）、２区域切除及び３区域切除以上のもの）

(６) 緊急手術の体制が整備されていること。

(７) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(８) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

(９) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

２ 届出に関する事項

腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の 37 及び様式 52 を用いること。

第 73 の３ 腹腔鏡下胆道閉鎖症手術

１ 腹腔鏡下胆道閉鎖症手術の施設基準

(１) 当該手術を５例以上実施した経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(２) 当該保険医療機関において、胆道閉鎖症に係る手術（「Ｋ６８４」先天性胆道閉鎖症手 術又は「Ｋ６８４－２」腹腔鏡下胆道閉鎖症手術）が１年間に合わせて２例以上実施されていること。

(３) 当該保険医療機関において、腹腔鏡を用いる手術(16 歳未満に実施したものに限る。「Ｋ ６３４」腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（両側）を除く。）が１年間に 50 例以上実施されていること。

２ 届出に関する事項

腹腔鏡下胆道閉鎖症手術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 16 を用いること。

第 73 の３の２ 移植用部分肝採取術（生体）（腹腔鏡によるもの）

１ 移植用部分肝採取術（生体）（腹腔鏡によるもの）に関する施設基準

(１) 腹腔鏡を用いる手術について、関連学会から示されているガイドライン等を踏まえ、手術適応等の治療方針についての検討を適切に実施すること。

(２) 移植用部分肝採取術（生体）と生体部分肝移植術、又は移植用肝採取術（死体）と同種

死体肝移植術を術者として合計 10 例以上実施したものであって、腹腔鏡下肝切除を術者と

して 50 例以上実施した経験を有する医師が配置されていること。

(３) 当該保険医療機関が外科、消化器外科又は小児外科及び麻酔科を標榜しており、外科、 消化器外科又は小児外科において常勤の医師が３名以上配置されており、そのうち１名以上が当該診療科について５年以上の経験を有していること。

(４) 病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

(５) 緊急手術が可能な体制を有していること。

(６) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

(７) 生体部分肝移植術の施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出ていること。

２ 届出に関する事項

移植用部分肝採取術（生体）（腹腔鏡によるもの）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 8

7 の 38及び様式 52 を用いること。

第 74 生体部分肝移植術

１ 生体部分肝移植術に関する施設基準

(１) 肝切除術が年間 20 例以上あること、又は小児科及び小児外科の病床数が合わせて 100 床

以上の保険医療機関については肝切除術及び先天性胆道閉鎖症手術が合わせて年間 10 例以上あること。

(２) 当該手術を担当する診療科の常勤医師数が５名以上配置されており、このうち少なくとも１名は臓器移植の経験を有していること。

(３) 生体部分肝移植術の実施に当たり、臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針、日本移植学会倫理指針、日本移植学会「肝移植ガイドライン」及び日本肝移植研究会「生体肝提供手術に関する指針」を遵守していること。

２ 届出に関する事項

(１) 生体部分肝移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 67 を用いること。

(２) 臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）、世界保健機関「ヒト臓

器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針、日本移植学会倫理指針、日本移植学会「肝移植ガイドライン」及び日本肝移植研究会「生体肝提供手術に関する指針」を遵守する旨の文書（様式任意）を添付すること。

第 75 同種死体肝移植術

１ 同種死体肝移植術に関する施設基準

移植関係学会合同委員会において、肝臓移植実施施設として選定された施設であること。

２ 届出に関する事項

(１) 同種死体肝移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 57 を用いること。

(２) 移植関係学会合同委員会により選定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 75 の２ 体外衝撃波膵石破砕術（一連につき）

１ 体外衝撃波膵石破砕術（一連につき）に関する施設基準

(１) 体外衝撃波膵石破砕術を行う専用の室を備えているとともに、患者の緊急事態に対応するため緊急手術が可能な手術室を有していること。ただし、体外衝撃波胆石破砕術、体外衝撃波膵石破砕術及び体外衝撃波腎・尿管結石破砕術を行う専用の室は同一のものであって差し支えない。

(２) 担当する医師が常時待機（院外での対応も含む。）しており、膵石の治療に関し、専門

の知識及び少なくとも５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

(３) 当該手術を行うために必要な次に掲げる検査等が、当該保険医療機関内で常時実施でき

るよう、必要な機器を備えていること。

ア 生化学的検査

イ 血液学的検査

ウ 微生物学的検査

エ 画像診断

(４) 膵石に対する内視鏡的治療が可能な体制を有していること。

(５) 医療法第 30 条の４第１項に規定する医療計画との連携も図りつつ、地域における当該手術に使用する機器の配置の適正にも留意されていること。

２ 届出に関する事項

体外衝撃波膵石破砕術（一連につき）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 66 を用いること。

第 75 の３ 腹腔鏡下膵腫瘍摘出術及び腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術

１ 腹腔鏡下膵腫瘍摘出術及び腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術の施設基準

(１) 当該保険医療機関において、膵臓手術（内視鏡によるものを除く。）を１年間に５例以上実施していること。

(２) 腹腔鏡を用いる手術について、関連学会から示されているガイドライン等を踏まえ、手術適応等の治療方針についての検討を適切に実施すること。

(３) 腹腔鏡を用いる手術について十分な経験を有する医師が配置されていること。

(４) 当該保険医療機関において、消化器外科及び麻酔科を標榜しており、消化器外科において、医師が３名以上配置されており、そのうち１名以上が消化器外科について５年以上の経験を有していること。

(５) 病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

(６) 緊急手術が可能な体制を有していること。

２ 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準

(１) 外科又は消化器外科、消化器内科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 以下のア又はイの手術を術者として、合わせて５例以上実施した経験を有する常勤の医

師が１名以上配置されていること。

ア 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

イ 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

(３) 当該保険医療機関において、膵臓に係る手術を年間 20 例以上実施していること。

(４) 外科又は消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が３名以上配置されていること。

(５) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(６) 麻酔科標榜医が配置されていること。

(７) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(８) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

(９) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

(10) 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

３ 届出に関する事項

(１) 腹腔鏡下膵腫瘍摘出術及び腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術の施設基準に係る届出は、別添 ２の様式 52 及び様式 67 の２を用いること。

(２) 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 67 の２の２を用いること。

第 75 の４ 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術及び腹腔鏡下膵中央切除術

１ 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術及び腹腔鏡下膵中央切除術の施設基準

(１) 当該保険医療機関で膵臓に係る手術を年間 50 例以上施行しており、そのうち膵頭十二指腸切除術を年間 20 例以上施行していること。

(２) 当該保険医療機関において腹腔鏡手術を年間 100 例以上、かつ、胆嚢摘出術を除く腹腔鏡下上腹部手術を年間 20 例以上実施していること。

(３) 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術又は腹腔鏡下膵体尾部切除術を術者として 20 例以上実施した経験を有する常勤医師が配置されていること。

(４) 外科又は消化器外科、消化器内科、放射線科及び麻酔科を標榜している保険医療機関であること。

(５) 病理部門が設置され、病理医が配属されていること。

(６) 外科又は消化器外科において常勤の医師が５名以上配置されており、そのうち１名以上が消化器外科について 15 年以上の経験を有していること。

(７) 麻酔科標榜医が配置されていること。

(８) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

２ 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準

(１) 外科又は消化器外科、消化器内科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 以下のア又はイの手術を術者として、合わせて５例以上実施した経験を有する常勤の医

師が１名以上配置されていること。

ア 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

イ 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

(３) 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術又は腹腔鏡下膵体尾部切除術を術者として 20 例以上実施した

経験を有する常勤医師が配置されていること。

(４) 当該保険医療機関において膵臓に係る手術を年間 50 例以上実施しており、そのうち膵頭十二指腸切除術を年間 20 例以上実施していること。

(５) 当該保険医療機関において腹腔鏡手術を年間 100 例以上、かつ、胆嚢摘出術を除く腹腔鏡下上腹部手術を年間 20 例以上実施していること。

(６) 病理部門が設置され、病理医が配属されていること。

(７) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(８) 麻酔科標榜医が配置されていること。

(９) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

３ 届出に関する事項

(１) 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術及び腹腔鏡下膵中央切除術の施設基準に係る届出については、別添２の様式 52 及び様式 67 の２の３を用いること。

(２) 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出については、別添２の様式 52 及び様式 67 の２の４を用いること。

第 76 同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術

１ 同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術に関する施設基準

移植関係学会合同委員会において、膵臓移植実施施設として選定された施設であること。

２ 届出に関する事項

(１) 同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 57 を用いること。

(２) 移植関係学会合同委員会により選定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 76 の２ 同種死体膵島移植術

１ 同種死体膵島移植術に関する施設基準

(１) 当該保険医療機関において、同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術又は同種死体膵島移植術を合わせて３年間に５例以上実施していること。

(２) 当該手術を担当する診療科の常勤医師数が２名以上配置されており、このうち１名以上は３例以上の同種死体膵島移植術の経験を有していること。

(３) 糖尿病の治療に関し、専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、このうち１名以上は膵臓移植又は膵島移植患者の診療の経験を有していること。

(４) 同種死体膵島移植術を行うに当たり医療関係団体より認定された施設であること。

(５) 日本組織移植学会が作成した「ヒト組織を利用する医療行為の安全性確保・保存・使用

に関するガイドライン」等関連学会から示されている基準等を遵守している旨を届け出ていること。

(６) 同種死体膵島移植術の実施に当たり、再生医療等の安全性の確保等に関する法律第３条に規定する再生医療等提供基準を遵守していること。

２ 届出に関する事項

(１) 同種死体膵島移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 57 の２を用いること。

(２) 医療関係団体より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

(３) 再生医療等の安全性の確保等に関する法律第３条に規定する再生医療等提供基準を遵守

していることを証する文書として、地方厚生（支）局で受理された再生医療等提供計画の写しを添付すること。

第 76 の２の２ 生体部分小腸移植術

１ 生体部分小腸移植術に関する施設基準

(１) 当該保険医療機関において、生体部分肝移植術又は生体部分小腸移植術を合わせて１年間に５例以上実施していること。

(２) 当該手術を担当する診療科の常勤医師数が５名以上配置されており、このうち少なくとも１名は生体部分小腸移植術又は同種死体小腸移植術の経験を有していること。

(３) 生体部分小腸移植術の実施に当たり、臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガ イドライン）、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針、日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体小腸移植実施指針」を遵守していること。

２ 届出に関する事項

(１) 生体部分小腸移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 17 の２を用いること。

(２) 臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針、日本移植学会倫理指針及び日本移植学会

「生体小腸移植実施指針」を遵守する旨の文書（様式任意）を添付すること。

第 76 の３ 同種死体小腸移植術

１ 同種死体小腸移植術に関する施設基準

移植関係学会合同委員会において、小腸移植実施施設として選定された施設であること。

２ 届出に関する事項

(１) 同種死体小腸移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 57 を用いること。

(２) 移植関係学会合同委員会により選定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 76 の４ 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術

１ 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術の施設基準

(１) 当該保険医療機関において、粘膜下層剥離術（「Ｋ５２６－２」の「２」、「Ｋ６５３」の「２」若しくは「３」及び「Ｋ７２１－４」）を年間 20 件以上実施していること。

(２) 消化器内科、消化器外科、内視鏡内科又は内視鏡外科を標榜していること。

(３) 当該保険医療機関において、消化管内視鏡手術について５年以上の経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(４) 緊急手術が可能な体制を有していること。

２ 届出に関する事項

早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 67 の ３を用いること。

第 76 の４の２ 腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

１ 腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準

(１) 外科又は消化器外科、消化器内科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として、10

例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 当該保険医療機関において、結腸悪性腫瘍に係る手術（「Ｋ７１９の３」又は「Ｋ７１ ９－３」）を年間 30 例以上実施していること。

(４) 外科又は消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が、外科又は消化器外科について 10 年以上の経験を有すること。

(５) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(６) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(７) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

(８) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

(９) 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 39 を用いること。

第 76 の４の３ 内視鏡的小腸ポリープ切除術

１ 内視鏡的小腸ポリープ切除術の施設基準

(１) 消化器内科、消化器外科、内視鏡内科又は内視鏡外科を標榜していること。

(２) 当該保険医療機関において、消化管内視鏡手術について５年以上の経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(３) 緊急手術が可能な体制を有していること。

２ 届出に関する事項

内視鏡的小腸ポリープ切除術の施設基準に係る取扱いについては、当該基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 76 の５ 腹腔鏡下小切開副腎摘出術

腹腔鏡下小切開副腎摘出術の施設基準及び届出に関する事項は、第 72 の４の２腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術の例による。

第 76 の６ 腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

１ 腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準

(１) 外科又は消化器外科、消化器内科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 当該保険医療機関において、以下のア及びイの手術を年間 30 例以上実施しており、この

うちイの手術を年間 10 例以上実施していること。

ア 直腸切除・切断術

イ 腹腔鏡下直腸切除・切断術

(３) 外科又は消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が、外科又は消化器外科について 10 年以上の経験を有すること。

(４) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(５) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(６) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

(７) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

(８) 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 18 を用いること。

第 76 の７ 腹腔鏡下副腎摘出手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出手術（褐色細胞腫）（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

１ 腹腔鏡下副腎摘出手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出手術（褐色細胞腫）（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）の施設基準

(１) 泌尿器科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 以下のア又はイの手術を術者として、合わせて５例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

ア 腹腔鏡下副腎摘出手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

イ 腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出手術（褐色細胞腫）（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

(３) 泌尿器科において常勤の医師２名を有し、いずれも泌尿器科について専門の知識及び５

年以上の経験を有すること。

(４) 麻酔科の標榜医が配置されていること。

(５) 当該保険医療機関において、副腎腫瘍に係る手術（「Ｋ７５４」、「Ｋ７５４－２」、

「Ｋ７５４－３」、「Ｋ７５５」又は「Ｋ７５５－２」）が１年間に合わせて 10 例以上実施されていること。

(６) 緊急手術体制が整備されていること。

(７) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(８) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

(９) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

２ 届出に関する事項

腹腔鏡下副腎摘出手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出手術（褐色細胞腫）（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）に係る届出は、別添２の様式 52

及び様式 87 の 48 を用いること。

第 76 の８ 副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法

１ 副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法に関する施設基準

(１) 放射線科を標榜している病院であること。

(２) 内分泌内科又は高血圧症について専門の知識及び３年以上の経験を有する常勤の医師、 泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師並びに放射線科について専門の経験及び５年以上の経験を有する常勤の医師がそれぞれ１名以上配置されていること。

(３) 副腎静脈サンプリングが年間 20 例以上実施されていること。

(４) 副腎手術が年間 10 例以上実施されていること又は原発性アルドステロン症に対する副腎手術が年間５例以上実施されていること。

(５) 緊急手術が可能な体制を有していること。

２ 届出に関する事項

副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 47 を用いること。

第 77 体外衝撃波腎・尿管結石破砕術

１ 体外衝撃波腎・尿管結石破砕術に関する施設基準

(１) 体外衝撃波腎・尿管結石破砕術を行う専用の室を備えているとともに、患者の緊急事態に対応するため緊急手術が可能な手術室を有していること。ただし、体外衝撃波胆石破砕術、体外衝撃波膵石破砕術及び体外衝撃波腎・尿管結石破砕術を行う専用の室は同一のものであって差し支えない。

(２) 担当する医師が常時待機（院外での対応も含む。）しており、腎・尿管結石の治療に関し、専門の知識及び少なくとも５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

(３) 当該手術を行うために必要な次に掲げる検査等が、当該保険医療機関内で常時実施できるよう、必要な機器を備えていること。

ア 生化学的検査

イ 血液学的検査

ウ 微生物学的検査

エ 画像診断

(４) なお、医療法第 30 条の４第１項に規定する医療計画との連携も図りつつ、地域における当該手術に使用する機器の配置の適正にも留意されていること。

２ 届出に関する事項

(１) 体外衝撃波腎・尿管結石破砕術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 66 を用いること。

(２) 当該治療が行われる専用の施設の平面図を添付すること。

(３) 当該地域における必要性を記載した理由書を添付すること。

第 77 の２ 腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出術、腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術

腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出術、腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術の施設基準及び届出に関する事項は、第 72 の４の２腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術の例による。

第 77 の３ 腎腫瘍凝固・焼灼術（冷凍凝固によるもの）

１ 腎腫瘍凝固・焼灼術（冷凍凝固によるもの）の施設基準

(１) 泌尿器科を標榜している病院であること。

(２) 当該手術を担当する医師が常時待機（院外での対応を含む。）しており、腎腫瘍の治療に関し、専門の知識及び少なくとも５年以上の経験を有する常勤の泌尿器科の医師が２名以上配置されていること。

２ 届出に関する事項

腎腫瘍凝固・焼灼術（冷凍凝固によるもの）の施設基準に係る扱いについては、当該基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 77 の３の２ 腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

１ 腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）に関する施設基準

(１) 泌尿器科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 泌尿器科について５年以上の経験を有しており、また、当該手術について 10 例以上の経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(３) 泌尿器科において常勤の医師２名を有し、いずれも泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有すること。

(４) 麻酔科の標榜医が配置されていること。

(５) 当該保険医療機関において、腎悪性腫瘍尿管悪性腫瘍に係る手術（「Ｋ７７３」、「Ｋ ７７３－２」、「Ｋ７７３－３」、「Ｋ７７３－４」、「Ｋ７７３－５」又は「Ｋ７７３

－６」）が１年間に合わせて 10 例以上実施されていること。

(６) 緊急手術体制が整備されていること。

(７) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(８) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて

いること。

２ 届出に関する事項

腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 68 の３を 用いること。

第 77 の３の２の２ 腎悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法

１ 腎悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法に関する施設基準

(１) 泌尿器科及び麻酔科を標榜している保険医療機関である病院であること。

(２) 泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

(３) 麻酔科標榜医が配置されていること。

(４) 腎悪性腫瘍手術を年間 10 例以上実施していること。

(５) 緊急手術が可能な体制を有していること。

２ 届出に関する事項

腎悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 62 を用いること。

第 77 の３の３ 腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

１ 腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に関する施設基準

(１) 泌尿器科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 以下のアからウの手術を術者として、合わせて 10 例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

ア 腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

イ 腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

ウ 腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

(３) 当該保険医療機関において、以下のアからクまでの手術を合わせて年間 10 例以上実施しており、このうちキ又はクの手術を年間１例以上実施していること。

ア 腎（尿管）悪性腫瘍手術

イ 腹腔鏡下腎（尿管）悪性腫瘍手術

ウ 腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術

エ 腎腫瘍凝固・焼灼術（冷凍凝固によるもの）

オ 腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

カ 腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

キ 腎盂形成手術

ク 腹腔鏡下腎盂形成手術

(４) 泌尿器科において常勤の医師２名を有し、いずれも泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有すること。

(５) 緊急手術体制が整備されていること。

(６) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(７) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

２ 届出に関する事項

腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る届出は、別添２の様式 5

2及び様式 68 の４を用いること。

第 77 の４ 同種死体腎移植術

１ 同種死体腎移植術に関する施設基準

腎臓移植実施施設として、日本臓器移植ネットワークに登録された施設であること。

２ 届出に関する事項

(１) 同種死体腎移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 57 を用いること。

(２) 日本臓器移植ネットワークに登録された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 77 の５ 生体腎移植術

１ 生体腎移植術に関する施設基準

(１) 腎尿路系手術（「Ｌ００８」マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔を伴うものに限る。）が年間 10 例以上あること。

(２) 当該手術を担当する診療科の常勤の医師が２名以上配置されており、このうち少なくとも１名は、１例以上の死体腎移植又は５例以上の生体腎移植の経験を有していること。

(３) 生体腎移植術の実施に当たり、臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針並びに日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体腎移植ガイドライン」を原則として遵守していること。

２ 届出に関する事項

(１) 生体腎移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 69 を用いること。

(２) 臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）、世界保健機関「ヒト臓

器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針並びに日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体腎移植ガイドライン」を遵守する旨の文書（様式任意）を添付すること。

第 77 の６ 腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術

腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術の施設基準及び届出に関する事項は、第 72 の４の２腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術の例による。

第 77 の７ 膀胱水圧拡張術及びハンナ型間質性膀胱炎手術（経尿道）

１ 膀胱水圧拡張術及びハンナ型間質性膀胱炎手術（経尿道）に関する施設基準

(１) 泌尿器科の経験を５年以上有しており、膀胱水圧拡張術を、当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として、５例以上実施した経験を有する医師が配置されていること。

(２) 当該保険医療機関が泌尿器科を標榜しており、当該診療科において常勤の医師が配置されていること。

(３) 麻酔科標榜医が配置されていること。

(４) 緊急手術が可能な体制を有していること。

２ 届出に関する事項

膀胱水圧拡張術及びハンナ型間質性膀胱炎手術（経尿道）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 69 の２を用いること。

第 77 の８ 腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術

腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術の施設基準及び届出に関する事項は、第 72 の４の２腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術の例による。

第 77 の９ 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術

１ 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術に関する施設基準

(１) 当該保険医療機関において、膀胱悪性腫瘍手術（「Ｋ８０３」、「Ｋ８０３－２」（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）及び「Ｋ８０３－３」）を１年間に 10 例以上実施していること。

(２) 腹腔鏡を用いる手術について、関連学会から示されているガイドライン等を踏まえ、手術適応等の治療方針についての検討を適切に実施すること。

(３) 腹腔鏡を用いる手術について十分な経験を有する医師が配置されていること。

(４) 当該保険医療機関が泌尿器科及び麻酔科を標榜している医療機関であり、泌尿器科において常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち少なくとも１名は、５年以上の経験を有すること。

(５) 病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

(６) 緊急手術が可能な体制を有していること。

２ 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る施設基準

(１) 泌尿器科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として、５例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 当該保険医療機関において、以下のアからウまでの手術を合わせて年間５例以上実施していること。

ア 膀胱悪性腫瘍手術（全摘（腸管等を利用して尿路変更を行わないもの、尿管Ｓ状結腸吻合を利用して尿路変更を行うもの、回腸若しくは結腸導管を利用して尿路変更を行うもの又は代用膀胱を利用して尿路変更を行うもの）に限る。）

イ 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術

ウ 腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術

(４) 泌尿器科において常勤の医師が２名以上配置され、いずれも泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有すること。

(５) 緊急手術体制が整備されていること。

(６) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(７) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

(８) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

(９) 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

３ 届出に関する事項

(１) 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術の施設基準に係る届出

腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 69 の３を用いること。

(２) 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る届出

腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 69 の５を用いること。

第 77 の 10 腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術

腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術の施設基準及び届出に関する事項は、第 77 の９の１腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術の例による。

第 77 の 10 の２ 腹腔鏡下膀胱尿管逆流手術（膀胱外アプローチ） １ 腹腔鏡下膀胱尿管逆流手術（膀胱外アプローチ）の施設基準

(１) 泌尿器科又は小児外科及び麻酔科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 泌尿器科又は小児外科について５年以上の経験を有し、当該手術に習熟した医師の指導 の下に、当該手術を術者として５例以上実施した経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(３) 当該手術を担当する診療科において、常勤の医師が２名以上配置されていること。

(４) 麻酔科標榜医が配置されていること。

(５) 緊急手術が可能な体制を有していること。 ２ 届出に関する事項

腹腔鏡下膀胱尿管逆流手術（膀胱外アプローチ）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52

及び様式 87 の 63 を用いること。

第 77 の 10 の２の２ 尿道狭窄グラフト再建術 １ 尿道狭窄グラフト再建術に関する施設基準

(１) 泌尿器科及び麻酔科を標榜している保険医療機関であること。

(２) ５年以上の経験を有する泌尿器科の常勤医師が配置されていること。

(３) 麻酔科標榜医が配置されていること。

２ 届出に関する事項

尿道狭窄グラフト再建術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 69 の４を用いること。

第 77 の 11 人工尿道括約筋植込・置換術

１ 人工尿道括約筋植込・置換術の施設基準

(１) 泌尿器科を標榜している医療機関であり、泌尿器科において常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち少なくとも１名は、５年以上の経験を有すること。

(２) 緊急手術体制が整備されていること。

２ 届出に関する事項

人工尿道括約筋植込・置換術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 69 の４を用いること。

第 77 の 11 の２ 膀胱頸部形成術（膀胱頸部吊上術以外）、埋没陰茎手術及び陰嚢水腫手術（鼠径部切開によるもの）

１ 膀胱頸部形成術（膀胱頸部吊上術以外）、埋没陰茎手術及び陰嚢水腫手術（鼠径部切開によるもの）に関する施設基準

(１) 泌尿器科、小児外科、外科又は形成外科を標榜している病院であること。

(２) 泌尿器科において常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち少なくとも１名は、 ５年以上の経験を有すること。

２ 届出に関する事項

膀胱頸部形成術（膀胱頸部吊上術以外）、埋没陰茎手術及び陰嚢水腫手術（鼠径部切開によ

るもの）の施設基準に係る扱いについては、当該基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 77 の 11 の２の２ 精巣温存手術 １ 精巣温存手術の施設基準

(１) 泌尿器科又は小児外科について５年以上の経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(２) 病理部門が設置され、常勤の病理医が配置されていること。

(３) 関係学会の定めるガイドラインに基づき、当該治療を適切に実施していること。 ２ 届出に関する事項

精巣温存手術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の 64 を用いること。

第 77 の 11 の

３ 精巣内精子採取術 １ 精巣内精子採取術の施設基準

(１) 次のいずれかに該当すること。

ア 次のいずれの基準にも該当すること。

① 泌尿器科を標榜している保険医療機関であること。

② 泌尿器科について５年以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

③ 生殖補助医療管理料に係る届出を行っている又は生殖補助医療管理料に係る届出を行っている他の保険医療機関と連携していること。

イ 次のいずれの基準にも該当すること。

① 産科、婦人科又は産婦人科を標榜している保険医療機関であること。

② 精巣内精子採取術について過去２年に 10 例以上の経験を有する常勤の医師又は泌尿器科について５年以上の経験を有する医師が１名以上配置されていること。

③ 生殖補助医療管理料に係る届出を行っている保険医療機関であること。

④ 泌尿器科を標榜している他の保険医療機関との連携体制を構築していること。

(２) 緊急時の対応のため、時間外・夜間救急体制が整備されていること又は他の保険医療機

関との連携により時間外・夜間救急体制が整備されていこと。

(３) 国が示す不妊症に係る医療機関の情報提供に関する事業に協力すること。 ２ 届出に関する事項

精巣内精子採取術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の 42 を用いること。また、毎

年８月において、医療安全管理体制等について、別添２の様式 87 の 42 の２により届け出ること。

第 77 の 12 焦点式高エネルギー超音波療法

１ 焦点式高エネルギー超音波療法に関する施設基準

(１) 泌尿器科を標榜している病院であること。

(２) 当該手術を主として実施する医師及び補助を行う医師としてそれぞれ５例以上実施した経験を有する常勤の泌尿器科の医師（当該診療科について５年以上の経験を有するものに限る。）が１名以上配置されていること。

(３) 当該保険医療機関において当該手術が５例以上実施されていること。

(４) 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

焦点式高エネルギー超音波療法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 70 を用いること。

第 78 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術

１ 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術に関する施設基準

(１) 当該保険医療機関において、前立腺悪性腫瘍手術又は腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術を、 １年間に合わせて 10 例以上実施していること。

(２) 当該保険医療機関が、泌尿器科及び麻酔科を標榜している医療機関であり、泌尿器科において５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、このうち１名は少なくとも 10 年以上の経験を有すること。

(３) 腹腔鏡を用いる手術について十分な経験を有する医師が配置されており、当該手術に習熟した医師の指導の下に、当該手術を術者として 10 例以上実施した経験を有する常勤の泌尿器科の医師が１名以上配置されており、少なくとも１名以上は手術に参加すること。

(４) 病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

(５) 緊急手術が可能な体制を有していること。

(６) 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 71 を用いること。

第 78 の２ 腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術

腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術の施設基準及び届出に関する事項は第 72 の４の２腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術の例による。

第 78 の２の２ 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

１ 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）に関する施設基準

(１) 泌尿器科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 泌尿器科において常勤の医師２名を有し、いずれも泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有すること。

(３) 麻酔科の標榜医が配置されていること。

(４) 当該保険医療機関において前立腺悪性腫瘍手術に係る手術（「Ｋ８４３」、「Ｋ８４３

－２」、「Ｋ８４３－３」又は「Ｋ８４３－４」）が１年間に合わせて 20 例以上実施されていること。

(５) 緊急手術が可能な体制を有していること。

(６) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(７) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

２ 届出に関する事項

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 71 の１の２を用いること。

第 78 の２の２の１の２ 女子外性器悪性腫瘍手術（女子外性器悪性腫瘍手術センチネルリンパ節生検加算を算定する場合に限る。）

１ 女子外性器悪性腫瘍手術（女子外性器悪性腫瘍手術センチネルリンパ節生検加算を算定する場合に限る。）に関する施設基準

(１) 産婦人科又は婦人科の経験を５年以上有しており、女子外性器悪性腫瘍手術における女

子外性器悪性腫瘍手術センチネルリンパ節生検を、当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として３例以上経験している医師が配置されていること。

(２) 産婦人科又は婦人科及び放射線科を標榜している保険医療機関であり、当該診療科において常勤の医師が配置されていること。

(３) 病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

２ 届出に関する事項

女子外性器悪性腫瘍手術（女子外性器悪性腫瘍手術センチネルリンパ節生検加算を算定する場合に限る。）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 65 を用いること。

第 78 の２の２の２ 腹腔鏡下腟断端挙上術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

１ 腹腔鏡下腟断端挙上術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準

(１) 産婦人科又は婦人科及び麻酔科を標榜している保険医療機関である病院であること。

(２) 腹腔鏡下膣断端挙上術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として５例以上を

実施した経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(３) 当該保険医療機関において膣断端挙上術、腹腔鏡下膣断端挙上術又は子宮腫瘍に係る手術を合わせて年間 30 例以上実施しており、このうち膣断端挙上術及び腹腔鏡下膣断端挙上術を合わせて年間３例以上実施していること。

(４) 産婦人科、婦人科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以

上配置されており、このうち１名以上が産婦人科、婦人科について 10 年以上の経験を有していること。

(５) 麻酔科標榜医が配置されていること。

(６) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(７) 常勤の臨床工学技士が配置されていること。

(８) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

(９) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

(10) 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

腹腔鏡下腟断端挙上術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る届出は、別添２の様式 5

2及び様式 87 の 66 を用いること。

第 78 の２の３ 腹腔鏡下仙骨腟固定術

１ 腹腔鏡下仙骨腟固定術に関する施設基準

(１) 産婦人科、婦人科又は泌尿器科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 当該保険医療機関において当該手術が５例以上実施されていること。

(３) 産婦人科又は泌尿器科について５年以上の経験を有し、当該手術を術者として５例以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(４) 実施診療科において常勤の医師が２名以上配置されていること。

(５) 麻酔科標榜医が配置されていること。

(６) 緊急手術体制が整備されていること。

(７) 病床を有していること。

２ 腹腔鏡下仙骨腟固定術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に関する施設基準

(１) 産婦人科又は婦人科、泌尿器科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 以下のアからウまでの手術について、イの手術を３例以上含む、合わせて 10 例以上を術

者として実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

ア 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

イ 腹腔鏡下仙骨腟固定術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

ウ 腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

(３) 当該保険医療機関において、膀胱瘤、膀胱悪性腫瘍、子宮脱又は子宮腫瘍に係る手術を合わせて年間 30 例以上実施しており、このうち腹腔鏡下仙骨腟固定術を年間５例以上実施していること。

(４) 産婦人科、婦人科又は泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の 医師が２名以上配置されており、このうち１名以上が産婦人科、婦人科又は泌尿器科について 10 年以上の経験を有していること。

(５) 麻酔科標榜医が配置されていること。

(６) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(７) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(８) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

(９) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

(10) 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

３ 届出に関する事項

(１) 腹腔鏡下仙骨腟固定手術に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 71 の１の３を用いること。

(２) 腹腔鏡下仙骨腟固定手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 71 の１の４を用いること。

第 78 の３ 腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

１ 腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準

(１) 産婦人科又は婦人科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として５例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 当該保険医療機関において、以下のアからエまでの手術を年間 30 例以上実施しており、このうちイの手術を年間 10 例以上実施していること。

ア 子宮全摘術

イ 腹腔鏡下腟式子宮全摘術

ウ 子宮悪性腫瘍手術

エ 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術

(４) 産婦人科又は婦人科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が産婦人科又は婦人科について 10 年以上の経験を有していること。

(５) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(６) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(７) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。

(８) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

(９) 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 届出に関する事項

腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 19 を用いること。

第 78 の３の２ 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術

１ 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る。）の施設基準

(１) 産婦人科又は婦人科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 産婦人科又は婦人科について合わせて５年以上の経験を有し、開腹の子宮悪性腫瘍手術

について 20 例以上実施した経験、腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用い

る場合を除く。）について 20 例以上実施した経験及び腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る。内視鏡手術用支援機器を用いる場合を除く。）について術者として５例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 当該手術を担当する診療科において、常勤の医師が２名以上配置されていること。

(４) 常勤の麻酔科標榜医が配置されていること。

(５) 病理部門が設置され、常勤の病理医が配置されていること。

(６) 子宮悪性腫瘍手術又は腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）が１年間に合わせて 20 例以上実施されていること。

(７) 緊急手術が可能な体制を有していること。

(８) 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２ 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮頸がんに限る。）の施設基準

(１) 産婦人科又は婦人科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 産婦人科又は婦人科について合わせて５年以上の経験を有し、開腹の子宮悪性腫瘍手術について 20 例以上実施した経験、腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用い

る場合を除く。）について 20 例以上実施した経験及び腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮頸がんに限る。）について術者として３例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 当該手術を担当する診療科において、常勤の医師が２名以上配置されていること。

(４) 常勤の麻酔科標榜医が配置されていること。

(５) 病理部門が設置され、常勤の病理医が配置されていること。

(６) 子宮悪性腫瘍手術又は腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）が１年間に合わせて 20 例以上実施されていること。

(７) 緊急手術が可能な体制を有していること。

(８) 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

３ 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準

(１) 産婦人科又は婦人科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

を術者として、10 例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 当該保険医療機関において、以下のア又はイの手術を年間 20 例以上実施しており、この

うちイの手術を年間５例以上実施していること。

ア 子宮悪性腫瘍手術

イ 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術

(４) 産婦人科又は婦人科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が産婦人科又は婦人科について 10 年以上の経験を有すること。

(５) 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(６) 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(７) 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて

いること。

(８) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

(９) 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

４ 届出に関する事項

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る。）及び腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮頸 がんに限る。）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 71 の２を、腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 71 の５を用いること。

第 78 の３の３ 腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術

１ 腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術の施設基準

(１) 産科又は産婦人科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 産科又は産婦人科について５年以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３) 当該保険医療機関において腹腔鏡手術が年間 20 例以上実施されていること。

(４) 腹腔鏡を用いる手術について十分な経験を有する医師が配置されていること。

(５) 実施診療科において常勤の医師が２名以上配置されていること。

(６) 麻酔科標榜医が配置されていること。

２ 届出に関する事項

腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 43 を用いること。

第 78 の３の４ 人工授精

１ 人工授精の施設基準

(１) 産科、婦人科、産婦人科又は泌尿器科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 「Ｂ００１」の「32」一般不妊治療管理料の施設基準に係る届出を行った保険医療機関であること。

２ 届出に関する事項

一般不妊治療管理料の届出を行っていればよく、人工授精として特に地方厚生（支）局長に対して届出を行う必要はないこと。

第 78 の３の５ 胚移植術、採卵術、体外受精・顕微授精管理料、受精卵・胚培養管理料及び胚凍結保存管理料

１ 胚移植術、採卵術、体外受精・顕微授精管理料、受精卵・胚培養管理料及び胚凍結保存管理料の施設基準

(１) 産科、婦人科又は産婦人科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 「Ｂ００１」の「33」生殖補助医療管理料の施設基準に係る届出を行った保険医療機関であること。

２ 届出に関する事項

生殖補助医療管理料の届出を行っていればよく、胚移植術、採卵術、体外受精・顕微授精管理料、受精卵・胚培養管理料及び胚凍結保存管理料として特に地方厚生（支）局長に対して届出

を行う必要はないこと。

第 78 の３の６ 採取精子調整管理料及び精子凍結保存管理料

１ 採取精子調整管理料及び精子凍結保存管理料の施設基準

(１) 産科、婦人科、産婦人科又は泌尿器科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 「Ｂ００１」の「33」生殖補助医療管理料又は「Ｋ８３８－２」精巣内精子採取術の施設基準に係る届出を行った保険医療機関であること。

２ 届出に関する事項

生殖補助医療管理料又は精巣内精子採取術の届出を行っていればよく、採取精子調整管理料及び精子凍結保存管理料として特に地方厚生（支）局長に対して届出を行う必要はないこと。

第 78 の４ 内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術

１ 内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術の施設基準

(１) 産科又は産婦人科、小児科及び麻酔科を標榜していること。

(２) 当該保険医療機関において、双胎間輸血症候群に関する十分な経験を有した常勤の医師が配置されていること。

(３) 「Ａ３０３」総合周産期特定集中治療室管理料の届出を行った保険医療機関であること又は緊急帝王切開に対応できる体制を有しており、「Ａ３０２」新生児特定集中治療室管理料の届出を行った保険医療機関であること。

(４) 倫理委員会が設置されており、必要なときは事前に開催すること。

２ 届出に関する事項

(１) 内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 71 の３を用いること。

(２) 倫理委員会の開催要綱（運営規定等）の写しを添付すること。

第 78 の５ 胎児胸腔・羊水腔シャント術（一連につき）

１ 胎児胸腔・羊水腔シャント術（一連につき）に関する施設基準

(１) 産科又は産婦人科、小児科及び麻酔科を標榜し、それぞれの診療科において２名以上の医師が配置されており、そのうち１名以上は５年以上の経験を有する医師であること。

(２) ５例以上の胎児胸水症例を経験した常勤の医師が配置されていること。

(３) 「Ａ３０３」総合周産期特定集中治療室管理料の届出を行った保険医療機関であること又は緊急帝王切開に対応できる体制を有しており、「Ａ３０２」新生児特定集中治療室管理料の届出を行った保険医療機関であること。

２ 届出に関する事項

胎児胸腔・羊水腔シャント術（一連につき）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 71 の４を用いること。

第 78 の５の２ 無心体双胎焼灼術（一連につき）

１ 無心体双胎焼灼術の施設基準

(１) 産科又は産婦人科、小児科及び麻酔科を標榜していること。

(２) 当該保険医療機関において、無心体双胎に関する十分な経験を有した常勤の医師が配置されていること。

(３) 「Ａ３０３」総合周産期特定集中治療室管理料の届出を行った保険医療機関であること又は緊急帝王切開に対応できる体制を有しており、「Ａ３０２」新生児特定集中治療室管理料の届出を行った保険医療機関であること。

(４) 倫理委員会が設置されており、必要なときは事前に開催すること。

２ 届出に関する事項

(１) 無心体双胎焼灼術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 71 の４を用いること。

(２) 医師が経験した当該手術の症例数が分かる書類を添付すること。

(３) 倫理委員会の開催要綱（運営規定等）の写しを添付すること。

第 78 の５の３ 胎児輸血術（一連につき）及び臍帯穿刺

１ 胎児輸血術（一連につき）及び臍帯穿刺に関する施設基準

(１) 産科又は産婦人科、小児科及び麻酔科を標榜し、それぞれの診療科において２名以上の医師が配置されており、そのうち１名以上は５年以上の経験を有する医師であること。

(２) 超音波ガイド下の胎児治療に十分な治療経験を有し、２例以上の臍帯穿刺又は胎児輸血を経験した常勤の医師が配置されていること。

(３) 「Ａ３０３」総合周産期特定集中治療室管理料の届出を行った保険医療機関であること 又は緊急帝王切開に対応できる体制を有しており、「Ａ３０２」新生児特定集中治療室管理料の届出を行った保険医療機関であること。

２ 届出に関する事項

胎児輸血術（一連につき）又は臍帯穿刺に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 71 の４を用いること。

第 78 の５の４ 体外式膜型人工肺管理料

１ 体外式膜型人工肺管理料の施設基準

(１) 下記のいずれかの施設基準に係る届出を行った保険医療機関であること。

ア 「Ａ３００」救命救急入院料

イ 「Ａ３０１」特定集中治療室管理料

ウ 「Ａ３０１－４」小児特定集中治療室管理料

(２) 当該保険医療機関内に専任の臨床工学技士が常時１名以上配置されていること。

２ 届出に関する事項

体外式膜型人工肺管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の 44 を用いること。

第 78 の６ 医科点数表第２章第 10 部手術の通則４（性同一性障害の患者に対して行うものに限る。）に掲げる手術

１ 医科点数表第２章第 10 部手術の通則４（性同一性障害の患者に対して行うものに限る。）に掲げる手術の施設基準

(１) 形成外科、泌尿器科又は産婦人科を標榜している一般病床を有する病院であること。

(２) 当該保険医療機関に関連学会が認定する常勤又は非常勤の医師が１名以上配置されてい

ること。

(３) 当該保険医療機関において、医科点数表第２章第 10 部手術の通則４（性同一性障害の患者に対して行うものに限る。）に掲げる手術を合わせて 20 例以上実施していること。ただし、当該保険医療機関において、形成外科、泌尿器科又は産婦人科について５年以上の経験を有し当該手術を合わせて 20 例以上実施した経験を有する関連学会が認定する常勤の医師が１名以上配置されている場合は、この限りではない。

(４) 関連学会のガイドラインを遵守していること。

(５) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

２ 届出に関する事項

医科点数表第２章第 10 部手術の通則４（性同一性障害の患者に対して行うものに限る。）に

掲げる手術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 20 を用いること。

通知

第 79 医科点数表第２章第 10 部手術の通則の５及び６（歯科点数表第２章第９部手術の通則４を含む。）に掲げる手術

１ 手術を受ける全ての患者に対して、当該手術の内容、合併症及び予後等を文書を用いて詳しく説明を行い、併せて、患者から要望のあった場合、その都度手術に関して十分な情報を提供すること。

２ 患者への説明を要する全ての手術とは、手術の施設基準を設定されている手術だけではなく、当該医療機関において行われる全ての手術を対象とする。

なお、患者への説明は、図、画像、映像、模型等を用いて行うことも可能であるが、説明し た内容については文書（書式様式は自由）で交付、診療録に添付するものであること。また、患者への説明が困難な状況にあっては、事後の説明又は家族等関係者に説明を行っても差し支えない。ただし、その旨を診療録に記載すること。

３ 当該手術について、以下の区分ごとに前年（１月から 12 月まで）の手術件数を院内掲示すること。

(１) 区分１に分類される手術

ア 頭蓋内腫瘤摘出術等（頭蓋内腫瘤摘出術、頭蓋内腫瘍摘出術、経鼻的下垂体腫瘍摘出 術、脳動脈瘤被包術、脳動脈瘤流入血管クリッピング、脳硬膜血管結紮術、脳動脈瘤頸部

クリッピング、緊急穿頭血腫除去術、広範囲頭蓋底腫瘍切除・再建術、機能的定位脳手術、顕微鏡使用によるてんかん手術、脳刺激装置植込術、脊髄刺激装置植込術、脊髄刺激装置 交換術及び脳神経手術（開頭して行うもの）をいう。）

イ 黄斑下手術等（黄斑下手術、硝子体茎顕微鏡下離断術、増殖性硝子体網膜症手術、眼 窩内腫瘍摘出術（表在性）、眼窩内腫瘍摘出術（深在性）、眼窩悪性腫瘍手術、眼窩内異物除去術（表在性）、眼窩内異物除去術（深在性）、眼筋移動術、毛様体腫瘍切除術及び脈絡膜腫瘍切除術をいう。）

ウ 鼓室形成手術等（鼓室形成手術、内耳窓閉鎖術、経耳的聴神経腫瘍摘出術及び経迷路的内耳道開放術をいう。）

エ 肺悪性腫瘍手術等（肺悪性腫瘍手術、胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術、肺切除術、胸壁悪性 腫瘍摘出術、醸膿胸膜、胸膜胼胝切除術（通常のものと胸腔鏡下のもの）、胸膜外肺剥皮

術、胸腔鏡下膿胸腔掻爬術、膿胸腔有茎筋肉弁充填術、膿胸腔有茎大網充填術、胸郭形成手術（膿胸手術の場合）及び気管支形成手術をいう。）

オ 経皮的カテーテル心筋焼灼術、肺静脈隔離術

(２) 区分２に分類される手術

ア 靱帯断裂形成手術等（靱帯断裂形成手術、関節鏡下靱帯断裂形成手術、観血的関節授動術、関節鏡下関節授動術、関節鏡下肩関節授動術（関節鏡下肩腱板断裂手術を伴うもの）、骨悪性腫瘍手術及び脊椎、骨盤悪性腫瘍手術をいう。）

イ 水頭症手術等（水頭症手術、髄液シャント抜去術、脳血管内手術及び経皮的脳血管形成術をいう。）

ウ 鼻副鼻腔悪性腫瘍手術等（涙囊鼻腔吻合術、鼻副鼻腔悪性腫瘍手術、経鼻内視鏡下鼻 副鼻腔悪性腫瘍手術（頭蓋底郭清、再建を伴うものを除く。）及び上咽頭悪性腫瘍手術をいう。）

エ 尿道形成手術等（尿道下裂形成手術、陰茎形成術、前立腺悪性腫瘍手術、尿道上裂形 成手術、尿道狭窄グラフト再建術、尿道形成手術、経皮的尿路結石除去術、経皮的腎盂腫瘍切除術、膀胱単純摘除術及び膀胱悪性腫瘍手術（経尿道的手術を除く。）をいう。）

オ 角膜移植術

カ 肝切除術等（腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）、肝切除術、腹腔

鏡下肝切除術、移植用部分肝採取術（生体）（腹腔鏡によるもの）、膵体尾部腫瘍切除術、腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術、膵頭部腫瘍切除術、骨盤内臓全摘術（通常のものと腹腔鏡下 のもの）、胆管悪性腫瘍手術、肝門部胆管悪性腫瘍手術及び副腎悪性腫瘍手術をいう。）

キ 子宮附属器悪性腫瘍手術等（子宮附属器悪性腫瘍手術（両側）、卵管鏡下卵管形成術、腟壁悪性腫瘍手術、造腟術、腟閉鎖症術（拡張器利用によるものを除く。）、女子外性器 悪性腫瘍手術及び子宮鏡下子宮内膜焼灼術をいう。）

(３) 区分３に分類される手術

ア 上顎骨形成術等（顔面神経麻痺形成手術、上顎骨形成術、頬骨変形治癒骨折矯正術及び顔面多発骨折観血的手術をいう。）

イ 上顎骨悪性腫瘍手術等（耳下腺悪性腫瘍手術、上顎骨悪性腫瘍手術、喉頭、下咽頭悪性腫瘍手術、舌悪性腫瘍手術及び口腔、顎、顔面悪性腫瘍切除術をいう。）

ウ バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）

エ 母指化手術等（自家遊離複合組織移植術（顕微鏡下血管柄付きのもの）、神経血管柄付植皮術（手・足）、母指化手術及び指移植手術をいう。）

オ 内反足手術等（内反足手術及び先天性気管狭窄症手術をいう。）

カ 食道切除再建術等（食道切除再建術、食道腫瘍摘出術（開胸又は開腹手術によるもの、腹腔鏡下、縦隔鏡下又は胸腔鏡下によるもの）、食道悪性腫瘍手術（単に切除のみのも

の）、食道悪性腫瘍手術（消化管再建手術を併施するもの）、喉頭温存頸部食道悪性腫瘍手術（消化管再建手術を併施するもの）、食道切除後２次的再建術、食道裂孔ヘルニア手術及び腹腔鏡下食道裂孔ヘルニア手術をいう。）

キ 同種死体腎移植術等（移植用腎採取術（生体）、腹腔鏡下移植用腎採取術（生体）、同種死体腎移植術及び生体腎移植術をいう。）

(４) 区分４に分類される手術

胸腔鏡下交感神経節切除術（両側）、漏斗胸手術（胸腔鏡によるもの）、胸腔鏡下試験開胸術、胸腔鏡下試験切除術、胸腔鏡下胸管結紮術（乳糜胸手術）、胸腔鏡下縦隔切開術、 胸腔鏡下拡大胸腺摘出術、胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術、胸腔鏡下肺切除術、胸腔鏡下良性

縦隔腫瘍手術、胸腔鏡下良性胸壁腫瘍手術、胸腔鏡下肺縫縮術、胸腔鏡下食道憩室切除術、腹腔鏡下食道憩室切除術、胸腔鏡下先天性食道閉鎖症根治手術、胸腔鏡下食道悪性腫瘍手

術、縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術、腹腔鏡下食道アカラシア形成手術、腹腔鏡下食道静脈瘤手術（胃上部血行遮断術）、胸腔鏡下（腹腔鏡下を含む。）横隔膜縫合術、胸腔鏡下心膜開窓術、心腫瘍摘出術、心腔内粘液腫摘出術（胸腔鏡下によるものに限る。）、不整脈手術（左心耳閉鎖術（胸腔鏡下によるものに限る。）に限る。）、腹腔鏡下リンパ節群郭清術（骨盤及び側方に限る。）、腹腔鏡下ヘルニア手術、腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（両 側）、腹腔鏡下連続携行式腹膜灌流用カテーテル腹腔内留置術、腹腔鏡下試験開腹術、腹腔鏡下試験切除術、腹腔鏡下汎発性腹膜炎手術、腹腔鏡下大網、腸間膜、後腹膜腫瘍摘出術、腹腔鏡下胃、十二指腸潰瘍穿孔縫合術、腹腔鏡下胃吊上げ固定術（胃下垂症手術）、胃捻転症手術、腹腔鏡下胃局所切除術、腹腔鏡下胃切除術、腹腔鏡下噴門側胃切除術、腹腔鏡下胃全摘術、腹腔鏡下食道下部迷走神経切断術（幹迷切）、腹腔鏡下食道下部迷走神経選択的切除術、腹腔鏡下胃腸吻合術、腹腔鏡下幽門形成術、腹腔鏡下噴門形成術、腹腔鏡下食道噴門部縫縮術、腹腔鏡下胆管切開結石摘出術、腹腔鏡下胆嚢摘出術、腹腔鏡下総胆管拡張症手術、腹腔鏡下肝嚢胞切開術、腹腔鏡下脾固定術、腹腔鏡下脾摘出術、腹腔鏡

下腸管癒着剥離術、腹腔鏡下腸重積症整復術、腹腔鏡下小腸切除術、腹腔鏡下虫垂切除術、

腹腔鏡下結腸切除術、腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術、腹腔鏡下全結腸・直腸切除嚢肛門吻合術、腹腔鏡下人工肛門造設術、腹腔鏡下腸瘻、虫垂瘻造設術、腹腔鏡下腸閉鎖症手術、腹腔鏡下人工肛門閉鎖術（悪性腫瘍に対する直腸切除術後のものに限る。）、腹腔鏡下腸回転異常症手術、腹腔鏡下先天性巨大結腸症手術、腹腔鏡下直腸切除・切断術、腹腔鏡下直腸脱手術、腹腔鏡下鎖肛手術（腹会陰、腹仙骨式）、腹腔鏡下副腎摘出術、腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出術（褐色細胞腫）、腹腔鏡下副腎悪性腫瘍手術、腹腔鏡下腎部分切除術、腹腔鏡下腎嚢胞切除縮小術、腹腔鏡下腎嚢胞切除術、腹腔鏡下腎摘出術、腹腔鏡下腎（尿管）悪性腫瘍手術、腹腔鏡下腎盂形成手術、腹腔鏡下移植用腎採取術（生体）、腹腔鏡下膀胱部分切除術、腹腔鏡下膀胱脱手術、腹腔鏡下尿膜管摘出術、腹腔鏡下膀胱内手術、腹腔鏡下尿失禁手術、腹腔鏡下内精巣静脈結紮術、腹腔鏡下腹腔内停留精巣陰嚢内固定術、腹腔鏡下停留精巣内精巣動静脈結紮術、腹腔鏡下造腟術、腹腔鏡下腟断端挙上術、腹腔鏡

下子宮内膜症病巣除去術、腹腔鏡下子宮筋腫摘出（核出）術、腹腔鏡下子宮腟上部切断術、腹腔鏡下腟式子宮全摘術、腹腔鏡下広靱帯内腫瘍摘出術、子宮附属器癒着剥離術（両側）

（腹腔鏡によるもの）、卵巣部分切除術（腟式を含む。）（腹腔鏡によるもの）、卵管結紮術（腟式を含む。）（両側）（腹腔鏡によるものに限る。）、卵管口切開術（腹腔鏡によるもの）、腹腔鏡下多嚢胞性卵巣焼灼術、子宮附属器腫瘍摘出術（両側）（腹腔鏡によるもの）、卵管全摘除術、卵管腫瘤全摘除術、子宮卵管留血腫手術（両側）（腹腔鏡によるもの）、腹腔鏡下卵管形成術、子宮外妊娠手術（腹腔鏡によるもの）、性腺摘出術（腹腔鏡によるもの）

(５) その他の区分

ア 人工関節置換術及び人工股関節置換術（手術支援装置を用いるもの）

イ １歳未満の乳児に対する先天性食道閉鎖症根治手術、胸腔鏡下先天性食道閉鎖症根治 手術、胸腹裂孔ヘルニア手術、経皮的肺動脈穿通・拡大術、単心室症又は三尖弁閉鎖症手術（心室中隔造成術）、大血管転位症手術、左心低形成症候群手術（ノルウッド手術）、

先天性胆道閉鎖症手術、肝切除術、鎖肛手術（仙骨会陰式及び腹会陰式並びに腹仙骨式）、仙尾部奇形腫手術、副腎悪性腫瘍手術及び腎（尿管）悪性腫瘍手術（以下「乳児外科施設 基準対象手術」という。）

ウ ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術

エ 冠動脈、大動脈バイパス移植術（人工心肺を使用しないものを含む。）及び体外循環を要する手術

オ 経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術及び経皮的冠動脈ステント留置術

４ ３の掲示事項について、原則として、ウェブサイトに掲載していること。自ら管理するホームページ等を有しない場合については、この限りではないこと。

５ 同種死体腎移植術等（移植用腎採取術(生体)、腹腔鏡下移植用腎採取術（生体）、同種死体腎移植術及び生体腎移植術をいう。）の実施に当たっては、臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針、日本移植学会倫理指針、日本移植学会「生体腎移植実施までの手順」を遵守していること。

６ ３の(１)区分１から(３)区分３までに分類される手術であって胸腔鏡又は腹腔鏡を用いる手術及び３の(４)区分４に分類される手術の実施に当たっては、次のいずれにも該当すること。

(１) 速やかに開胸手術や開腹手術に移行できる体制を整えていること。

(２) 関連学会から示されているガイドライン等を踏まえ、手術適応等の治療方針についての検討を適切に実施すること。

(３) 胸腔鏡又は腹腔鏡を用いる手術について十分な経験を有する医師が配置されていること。

７ 届出に関する事項

(１) 当該施設基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

(２) 同種死体腎移植術等（移植用腎採取術(生体) 、腹腔鏡下移植用腎採取術（生体）、同種死体腎移植術及び生体腎移植術をいう。）の実施に当たっては、臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国

際移植学会倫理指針、日本移植学会倫理指針、日本移植学会「生体腎移植実施までの手順」を遵守する旨の文書（様式任意）を添付すること。

(３) 令和７年５月 31 日までの間に限り、４に該当するものとみなす。

通知

第 79 の２ 医科点数表第２章第 10 部手術の通則の 12 並びに歯科点数表第２章第９部手術の通則の ９に掲げる手術の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１の施設基準

手術の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１の施設基準及び届出に関する事項は、第 56の２処置の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１の例による。この場合において、同１中

「処置」とあるのは、「手術」と読み替えるものとする。

通知

第 79 の３ 医科点数表第２章第 10 部手術の通則の 16 に掲げる手術

１ 該当しない場合は所定点数の 100 分の 80 に相当する点数を算定することとなる施設基準次のいずれかに該当すること。

(１) 胃瘻造設術（内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む。）（以下「胃瘻造設術」という。）を実施した症例数（「Ｋ６６４－３」薬剤投与用胃瘻造設術の症例数及び頭頸

部悪性腫瘍患者に対して行った胃瘻造設術の症例数を除く。ただし、薬剤投与用の胃瘻から栄養剤投与を行った場合は、その時点で当該症例数に計上する。）が１年間に 50 未満であること。

(２) 胃瘻造設術を実施した症例数（「Ｋ６６４－３」薬剤投与用胃瘻造設術の症例数及び頭頸部悪性腫瘍患者に対して行った胃瘻造設術の症例数を除く。ただし、薬剤投与用の胃瘻から栄養剤投与を行った場合は、その時点で当該症例数に計上する。）が１年間に 50 以上である場合であって、以下のア又はイのいずれも満たしていること。

ア 当該保険医療機関において胃瘻造設術を行う全ての患者（以下の①から⑥までに該当 する患者を除く。）に対して、事前に嚥下造影又は内視鏡下嚥下機能検査を行っていること。

① 消化器疾患等の患者であって、減圧ドレナージ目的で胃瘻造設を行う患者

② 炎症性腸疾患の患者であって、成分栄養剤の経路として胃瘻造設が必要な患者

③ 食道、胃噴門部の狭窄、食道穿孔等の食道や胃噴門部の疾患によって胃瘻造設が必要な患者

④ 意識障害等がある場合、認知症等で検査上の指示が理解できない場合、誤嚥性肺炎を繰り返す場合等嚥下造影又は内視鏡下嚥下機能検査の実施が危険であると判断される 患者（ただし、意識障害が回復し、安全に嚥下造影又は内視鏡下嚥下機能検査の実施が可能と判断された場合は、速やかに実施すること。）

⑤ 顔面外傷により嚥下が困難な患者

⑥ 筋萎縮性側索硬化症、多系統萎縮症、脊髄小脳変性症又は６歳未満の乳幼児であって、明らかに嚥下が困難と判断される患者

イ 以下の①又は②のいずれかを満たしていること。

① 経口摂取以外の栄養方法を使用している患者であって、以下の(ア)又は(イ)のいずれかに該当する患者（転院又は退院した患者を含む。）の合計数（ウに該当する患者を除く。）の３割５分以上について、鼻腔栄養を導入した日又は胃瘻を造設した日から起算して１年以内に栄養方法が経口摂取のみである状態へ回復させていること。

(ア) 他の保険医療機関等から紹介された患者で、鼻腔栄養又は胃瘻を使用している者であって、当該保険医療機関において、摂食機能療法を実施した患者

(イ) 当該保険医療機関で新たに鼻腔栄養を導入又は胃瘻を造設した患者

② 当該保険医療機関において胃瘻造設術を行う全ての患者に対して、以下(ア)及び (イ)のいずれも実施していること。

(ア) 胃瘻造設術を行う患者に対し多職種による術前カンファレンスを行っているこ と。なお、カンファレンスの出席者については、当該患者を担当する医師１名、当該手術を実施する診療科に属する医師１名、リハビリテーション医療に関する経験を３年以上有する医師、耳鼻咽喉科に関する経験を３年以上有する医師又は神経内

科に関する経験を３年以上有する医師のうち１名の合計３名以上の出席を必須とし、その他歯科医師、看護師、言語聴覚士、管理栄養士などが参加することが望ましい。また、カンファレンスを実施した際には、当該カンファレンスの概要及び出席者を 診療録に記載していること。更に、当該カンファレンスに出席した医師については、その診療科名及び経験年数も記録していること。

(イ) 胃瘻造設術を行う患者に対し、当該患者の臨床症状、検査所見及び経口摂取回 復の見込み等を記した計画書を作成し、本人又はその家族等に十分に説明を行った上で胃瘻造設術を実施していること。

ウ 以下の①から⑥までの患者はイの①の合計数には含まないものとする。

① 鼻腔栄養を導入した日又は胃瘻を造設した日から起算して１年以内に死亡した患者

（栄養方法が経口摂取のみの状態に回復した患者を除く。）

② 鼻腔栄養を導入した日又は胃瘻を造設した日から起算して１か月以内に栄養方法が経口摂取のみである状態へ回復した患者

③ （２）イ①の（ア）に該当する患者であって、当該保険医療機関に紹介された時点で、鼻腔栄養を導入した日又は胃瘻を造設した日から起算して１年以上が経過している患

者

④ 消化器疾患等の患者であって、減圧ドレナージ目的で胃瘻造設を行う患者

⑤ 炎症性腸疾患の患者であって、成分栄養剤の経路として胃瘻造設が必要な患者

⑥ 食道、胃噴門部の狭窄、食道穿孔等の食道や胃噴門部の疾患によって胃瘻造設が必要な患者

(３) (２)イの①でいう「栄養方法が経口摂取のみである状態」とは、以下のア又はイの状態をいう。

ア 鼻腔栄養の患者にあっては、経鼻経管を抜去した上で、１か月以上にわたって栄養方法が経口摂取のみである状態。

イ 胃瘻を造設している患者にあっては、胃瘻抜去術又は胃瘻閉鎖術を実施しており、かつ、１か月以上にわたって栄養方法が経口摂取のみである状態。

(４) 栄養方法が経口摂取である状態に回復した日とは、鼻腔栄養の患者にあっては、経鼻経

管を抜去した日、胃瘻の患者にあっては、胃瘻抜去術又は胃瘻閉鎖術を実施した日とする。ただし、(３)の条件を満たすこと。

２ 届出に関する事項

胃瘻造設術に係る届出は別添２の様式 43 の４及び様式 43 の５を用いること。

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第 79 の４ 医科点数表第２章第 10 部手術の通則の 19 に掲げる手術

１ 乳房切除術（遺伝性乳癌卵巣癌症候群の患者に対して行うものに限る。）の施設基準

(１) 乳腺外科又は外科を標榜しており、乳腺外科の専門的な研修の経験を５年以上有する常勤医師が配置されていること。なお、当該医師は医療関係団体が主催する遺伝性乳癌卵巣癌症候群に関する研修を修了していること。

(２) 臨床遺伝学の診療に係る経験を３年以上有する常勤の医師が配置されていること。なお、当該医師は医療関係団体が主催する遺伝性乳癌卵巣癌症候群に関する研修を修了している

こと。

(３) 乳房切除術を行う施設においては乳房ＭＲＩ加算の施設基準に係る届出を行っていること。ただし、次の項目をいずれも満たす場合においては、当該施設基準を満たすものとして差し支えない。

ア 関係学会より乳癌の専門的な診療が可能として認定された施設であること。

イ 遺伝性乳癌卵巣癌症候群の患者の診療に当たり、1.5 テスラ以上のＭＲＩ装置を有す る他の保険医療機関と連携し、当該患者に対してＭＲＩ撮影ができる等、乳房ＭＲＩ撮影加算の施設基準を満たす保険医療機関と同等の診療ができること。なお、当該連携について文書による契約が締結されており、届出の際に当該文書を提出すること。

(４) 病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

(５) 遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出を行っていること。

２ 子宮附属器腫瘍摘出術（遺伝性乳癌卵巣癌症候群の患者に対して行うものに限る。）の施設基準

(１) 産婦人科又は婦人科及び麻酔科を標榜しており、産婦人科及び婦人科腫瘍の専門的な研修の経験を合わせて６年以上有する常勤医師が配置されていること。なお、当該医師は医療関係団体が主催する遺伝性乳癌卵巣癌症候群に関する研修を修了していること。

(２) 臨床遺伝学の診療に係る経験を３年以上有する常勤の医師が配置されていること。なお、当該医師は医療関係団体が主催する遺伝性乳癌卵巣癌症候群に関する研修を修了している

こと。

(３) 病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

(４) 麻酔科標榜医が配置されていること。

(５) 遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出を行っていること。

３ 届出に関する事項

医科点数表第２章第 10 部手術の通則の 19 に掲げる手術に係る届出は別添２の様式 87 の 23を用いること。

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第 79 の５ 周術期栄養管理実施加算

１ 周術期栄養管理実施加算の施設基準

(１) 基本診療料施設基準通知別添３の第 19 の１の（２）に規定する研修を修了した医師が配置されていることが望ましい。

(２) 基本診療料施設基準通知別添３の第 19 の１の（３）に規定する研修を修了し、栄養サポートチームにおいて、栄養管理に係る３年以上の経験を有する常勤の管理栄養士が配置されていること。

(３) 「Ａ２００」に掲げる総合入院体制加算又は、「Ａ２００－２」に掲げる急性期充実体制加算に係る届出を行っている保険医療機関であること。

２ 届出に関する事項

周術期栄養管理実施加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の 45 を用いること。

通知

第 79 の６ 再製造単回使用医療機器使用加算

１ 再製造単回使用医療機器使用加算の施設基準

(１) 再製造単回使用医療機器（特定保険医療材料に限る。）を手術に使用した実績が５例以上あること。

(２) 再製造単回使用医療機器を使用することについて、あらかじめ文書を用いて患者に説明を行っていること。

(３) 再製造単回使用医療機器の原型医療機器の回収等について、再製造単回使用医療機器基 準（平成 29 年厚生労働省告示第 261 号）第４の１（５）に規定する「再製造単回使用医療機器の製造販売の承認の際に交付される承認書に記載された方法」に基づき、適切に実施していること。

２ 届出に関する事項

再製造単回使用医療機器使用加算に係る届出は、別添２の様式 87 の 52 を用いること。

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第 80 輸血管理料

１ 輸血管理料Ⅰに関する施設基準

(１) 当該保険医療機関の輸血部門において、当該保険医療機関の輸血業務全般に関する責任者として専任の常勤医師が配置されていること。

(２) 当該保険医療機関の輸血部門において、臨床検査技師が常時配置されており、専従の常勤臨床検査技師が１名以上配置されていること。

(３) 当該保険医療機関の輸血部門において、輸血用血液製剤及びアルブミン製剤（加熱人血漿たん白を含む。）の一元管理がなされていること。

(４) 次に掲げる輸血用血液検査が常時実施できる体制が構築されていること。

ＡＢＯ血液型、Ｒｈ（Ｄ）血液型、血液交叉試験又は間接Ｃｏｏｍｂｓ検査、不規則抗体検査

(５) 輸血療法委員会が設置され、年６回以上開催されるとともに、血液製剤の使用実態の報告がなされる等、輸血実施に当たっての適正化の取組がなされていること。

(６) 輸血前後の感染症検査の実施又は輸血前の検体の保存が行われ、輸血に係る副作用監視体制が構築されていること。

(７) (５)、(６)及び血液製剤の使用に当たっては、「「輸血療法の実施に関する指針」及び

「血液製剤の使用指針」の一部改正について」（平成 26 年 11 月 12 日付薬食発 1112 第 1

2号厚生労働省医薬食品局長通知）を遵守し適正に実施されていること。特に、血液製剤の使用に当たっては、投与直前の検査値の把握に努めるとともに、これらの検査値及び患者の病態を踏まえ、その適切な実施に配慮されていること。

２ 輸血管理料Ⅱに関する施設基準

(１) 当該保険医療機関の輸血部門において、当該保険医療機関の輸血業務全般に責任を有する常勤医師を配置していること。

(２) 当該保険医療機関の輸血部門において、専任の常勤臨床検査技師が１名以上配置されていること。

(３) 当該保険医療機関の輸血部門において輸血用血液製剤の一元管理がなされていること。

(４) 輸血管理料Ⅰの施設基準のうち、(４)から(７)までの全てを満たしていること。

３ 輸血適正使用加算の施設基準

(１) 「１」の輸血管理料Ⅰを算定する保険医療機関において、新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）の使 用量を赤血球濃厚液（ＭＡＰ）の使用量で除した値が 0.54 未満であり、かつ、アルブミン製剤の使用量を赤血球濃厚液（ＭＡＰ）の使用量で除した値が２未満であること。なお、新

鮮凍結血漿（ＦＦＰ）及びアルブミン製剤の使用量を赤血球濃厚液（ＭＡＰ）の使用量で除した値は次により算出すること。

① 赤血球濃厚液（ＭＡＰ）の使用量

② 新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）の全使用量

③ 血漿交換療法における新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）の使用量

④ アルブミン製剤の使用量

⑤ 血漿交換療法におけるアルブミン製剤の使用量

（②－③／２）／①＝０．５４未満

（④－⑤）／①＝２未満

(２) 「２」の輸血管理料Ⅱを算定する保険医療機関において、新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）の使 用量を赤血球濃厚液（ＭＡＰ）の使用量で除した値が 0.27 未満であり、かつ、アルブミン製剤の使用量を赤血球濃厚液（ＭＡＰ）の使用量で除した値が２未満であること。なお、新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）及びアルブミン製剤の使用量を赤血球濃厚液（ＭＡＰ）の使用量で除した値は次により算出すること。

① 赤血球濃厚液（ＭＡＰ）の使用量

② 新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）の全使用量

③ 血漿交換療法における新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）の使用量

④ アルブミン製剤の使用量

⑤ 血漿交換療法におけるアルブミン製剤の使用量

（②－③／２）／①＝０．２７未満

（④－⑤）／①＝２未満

４ 貯血式自己血輸血管理体制加算の施設基準

(１) 関係学会から示されている指針に基づき、貯血式自己血輸血が十分な体制のもとに適正に管理及び保存されていること。

(２) 関係学会から示された指針の要件を満たし、その旨が登録されている常勤の医師及び看護師がそれぞれ１名以上配置されていること。

５ 輸血管理料の届出に関する事項

輸血管理料Ⅰ、Ⅱ、輸血適正使用加算及び貯血式自己血輸血管理体制加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 73 を用いること。

通知

第 80 の２ コーディネート体制充実加算

１ コーディネート体制充実加算に関する施設基準

(１) 当該療養について専門の知識及び 10 年以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(２) 同種移植のコーディネート体制が十分に整備されていること。

(３) 当該手術を担当する診療科が関係学会による認定を受けていること。

２ 届出に関する事項

(１) コーディネート体制充実加算に係る届出は、別添２の様式 87 の 21 を用いること。

(２) 当該手術を担当する診療科が関係学会により認定されていることを証する文書の写しを

添付すること。

通知

第 80 の３ 自己生体組織接着剤作成術

１ 自己生体組織接着剤作成術に関する施設基準

(１) 当該保険医療機関の輸血部門において、当該保険医療機関の輸血業務全般に関する責任を有する常勤医師が配置されていること。

(２) 当該保険医療機関の輸血部門において、専任の常勤臨床検査技師が１名以上配置されていること。

(３) 血液製剤の使用に当たって「「輸血療法の実施に関する指針」及び「血液製剤の使用指 針」の一部改正について」を遵守し適正に実施されていること。特に血液製剤の使用に当たっては、投与直前の検査値の把握に努めるとともに、これらの検査値及び患者の病態を踏まえ、その適切な実施に配慮されていること。

(４) 当該技術の適応の判断及び実施に当たって、関連学会から示されているガイドラインを遵守していること。

２ 届出に関する事項

(１) 自己生体組織接着剤作成術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 73 の２を用いること。

(２) 臨床検査技師の勤務状況について具体的に分かるものを添付すること。

第 80 の３の２ 自己クリオプレシピテート作製術（用手法）及び同種クリオプレシピテート作製術

１ 自己クリオプレシピテート作製術（用手法）及び同種クリオプレシピテート作製術に関する

施設基準

(１) 当該保険医療機関の輸血部門において、当該保険医療機関の輸血業務全般に関する責任を有する常勤医師が配置されていること。

(２) 当該保険医療機関の輸血部門において、専任の常勤臨床検査技師が１名以上配置されていること。

(３) 血液製剤の使用に当たって「「輸血療法の実施に関する指針」及び「血液製剤の使用指 針」の一部改正について」を遵守し適正に実施されていること。特に血液製剤の使用に当たっては、投与直前の検査値の把握に努めるとともに、これらの検査値及び患者の病態を踏まえ、その適切な実施に配慮されていること。

(４) 当該技術の適応の判断及び実施に当たって、関連学会から示されているガイドラインを遵守していること。

２ 届出に関する事項

(１) 自己クリオプレシピテート作製術（用手法）及び同種クリオプレシピテート作製術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 73 の２を用いること。

(２) 臨床検査技師の勤務状況について具体的に分かるものを添付すること。

通知

第 80 の４ 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算

１ 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算に関する施設基準

(１) 人工肛門又は人工膀胱造設に関する十分な経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(２) ５年以上の急性期患者の看護に従事した経験を有し、急性期看護又は排泄ケア関連領域

における適切な研修を修了した常勤の看護師が配置されていること。なお、ここでいう急性期看護又は排泄ケア等に係る適切な研修とは、次の事項に該当する研修のことをいう。

ア 医療関係団体等が認定する教育施設において実施され、20 時間以上を要し、当該団体より修了証が交付される研修であること。

イ 急性期看護又は排泄ケア関連領域における専門的な知識・技術を有する看護師の養成を目的とした研修であること。

２ 届出に関する事項

(１) 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 73 の３を用いること。

(２) 人工肛門又は人工膀胱造設に関する十分な経験を有する常勤の医師の勤務状況について具体的に分かるものを添付すること。

通知

第 80 の５ 胃瘻造設時嚥下機能評価加算

胃瘻造設時嚥下機能評価加算の施設基準及び届出に関する事項は、第 79 の３医科点数表第２

章第 10 部手術の通則の 16 に掲げる手術の例による。

通知

第 80 の５の２ 凍結保存同種組織加算

１ 凍結保存同種組織加算に関する施設基準

(１) 外科、心臓血管外科又は小児外科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２) 当該医療機関において、当該療養が３例以上実施されていること。

(３) 外科、心臓血管外科又は小児外科について 10 年以上及び当該療養について５年以上の経験を有し、また、当該療養について術者として実施する医師又は補助を行う医師として８例以上の経験を有する常勤の医師が配置されていること。そのうち、術者として５例以上の経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(４) 実施診療科において常勤の医師が３名以上配置されていること。

(５) 常勤の麻酔科標榜医が配置されていること。

(６) 臨床検査技師が配置されていること。

(７) 緊急手術体制が整備されていること。

(８) 日本組織移植学会の認定する採取して保存した組織を他施設へ供給できる組織バンクを 有していること。当該バンクを有していない場合は、当該バンクを有する保険医療機関とあらかじめ当該同種保存組織の適切な使用及び保存方法等について契約を有していること。

２ 届出に関する事項

凍結保存同種組織加算に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 73 の５を用いること。なお、 １の凍結保存同種組織加算に関する施設基準の(８)に係る契約に関する文書の写しも併せて提

出すること。

通知

第 80 の９ 歯根端切除手術の注３

１ 歯根端切除手術の注３に関する施設基準

(１) 手術用顕微鏡を用いた治療に係る専門の知識及び３年以上の経験を有する歯科医師が１名以上配置されていること。

(２) 保険医療機関内に手術用顕微鏡が設置されていること。

２ 届出に関する事項

歯根端切除手術の注３の施設基準に係る届出については、別添２の様式 49 の８を用いること。

通知

第 80 の 10 口腔粘膜血管腫凝固術

１ 口腔粘膜血管腫凝固術に関する施設基準

(１) 当該レーザー治療に係る専門の知識及び３年以上の経験を有する歯科医師が１名以上配置されていること。

(２) 口腔粘膜に生じた血管腫等の血管病変に対する凝固を行うことが可能なレーザー機器を備えていること。

２ 届出に関する事項

口腔粘膜血管腫凝固術に係る届出は別添２の様式 74 の４を用いること。

通知

第 80 の６ 歯周組織再生誘導手術

１ 歯周組織再生誘導手術に関する施設基準

歯科又は歯科口腔外科を標榜し、歯周病治療に係る専門の知識及び５年以上の経験を有する歯科医師が 1 名以上いること。

２ 届出に関する事項

歯周組織再生誘導手術の施設基準に係る届出は別添２の様式 74 を用いること。

通知

第 80 の７ 手術時歯根面レーザー応用加算

１ 手術時歯根面レーザー応用加算に関する施設基準

(１) 当該レーザー治療に係る専門の知識及び３年以上の経験を有する歯科医師が１名以上いること。

(２) 歯周組織再生誘導手術について当該療養を行う場合は、歯周組織再生誘導手術の届出を行った保険医療機関であること。

(３) 歯肉剥離掻爬手術又は歯周組織再生誘導手術において、レーザー照射により当該手術の対象歯の歯根面の歯石除去を行うことが可能なレーザー機器を備えていること。

２ 届出に関する事項

手術時歯根面レーザー応用加算に係る届出は別添２の様式 50 を用いること。

通知

第 80 の８ 広範囲顎骨支持型装置埋入手術

１ 広範囲顎骨支持型装置埋入手術に関する施設基準

(１) 歯科又は歯科口腔外科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 当該診療科に係る５年以上の経験及び当該療養に係る３年以上の経験を有する常勤の歯科医師が２名以上配置されていること。

(３) 病院であること。

(４) 当直体制が整備されていること。

(５) 医療機器保守管理及び医薬品に係る安全確保のための体制が整備されていること。

(６) 当該手術に必要な検査機器を設置していること。

２ 届出に関する事項

広範囲顎骨支持型装置埋入手術に係る届出は別添２の様式 74 の 3 を用いること。

通知

第 80 の 11 レーザー機器加算の施設基準 １ レーザー機器加算に関する施設基準

(１) 当該レーザー治療に係る専門の知識及び３年以上の経験を有する医師又は歯科医師が１名以上配置されていること。

(２) 口腔内の軟組織の切開、止血、凝固及び蒸散を行うことが可能なレーザー機器を備えていること。

２ 届出に関する事項

レーザー機器加算に係る届出は別添２の様式 49 の９を用いること。

通知

第 81 麻酔管理料(Ⅰ)

１ 麻酔管理料(Ⅰ)の施設基準

(１) 麻酔科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 麻酔科標榜医が１名以上配置されていること。

(３) 常勤の麻酔科標榜医により、麻酔の安全管理体制が確保されていること。

２ 周術期薬剤管理加算の施設基準

(１) 周術期薬剤管理に関するプロトコルを整備していること。なお、周術期薬剤管理の実施状況を踏まえ、定期的なプロトコルの見直しを行うこと。

(２) 周術期薬剤管理加算の施設基準における専任の薬剤師、「Ａ２４４」病棟薬剤業務実施 加算の施設基準における専任の薬剤師及び医薬品情報管理室の薬剤師が必要に応じカンファレンス等を行い、周術期薬剤管理における問題点等の情報を共有するとともに、各薬剤師が周術期薬剤管理を実施するにつき必要な情報が提供されていること。

(３) 医薬品の安全使用や、重複投与・相互作用・アレルギーのリスクを回避するための手順等を盛り込んだ薬剤の安全使用に関する手順書（マニュアル）を整備し、必要に応じて当直等の薬剤師と連携を行っていること。なお、周術期薬剤管理の実施状況等を踏まえ、定期的に当該手順書の見直しを行うこと。

３ 届出に関する事項

(１) 麻酔管理料(Ⅰ)の施設基準に係る届出は、別添２の様式 75 を用いること。

(２) 周術期薬剤管理加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 75 の３を用いること。

通知

第 81 の２ 麻酔管理料(Ⅱ)

１ 麻酔管理料(Ⅱ)の施設基準

(１) 麻酔科を標榜している保険医療機関であること。

(２) 常勤の麻酔科標榜医が５名以上配置されていること。なお、週３日以上常態として勤務 しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている麻酔科標榜医である非常勤医師を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該医師の実労働時間を常勤換算し常勤医師数に算入することができる。ただし、常勤換算し常勤医師数に算入することができるのは、常勤

配置のうち４名までに限る。

(３) 常勤の麻酔科標榜医により麻酔の安全管理体制が確保されていること。

(４) 24 時間緊急手術の麻酔に対応できる体制を有していること。

(５) 麻酔科標榜医と麻酔科標榜医以外の医師が共同して麻酔を実施する体制が確保されていること。なお、ここでいう「麻酔科標榜医以外の医師」とは、当該保険医療機関において常態として週３日以上かつ週 22 時間以上の勤務を行っている医師であって、当該保険医療機関の常勤の麻酔科標榜医の指導の下に麻酔を担当するもの（以下この項において、単に

「担当医師」という。）をいう。

(６) 担当医師が実施する一部の行為を、麻酔中の患者の看護に係る適切な研修を修了した常勤看護師が実施する場合にあっては、当該研修を修了した専任の常勤看護師が１名以上配置されていること。ここでいう「適切な研修」とは、保健師助産師看護師法第 37 条の２第 ２項第５号に規定する指定研修機関において行われる麻酔中の患者の看護に係る研修であること。

(７) 担当医師が実施する一部の行為を、(６)に規定する看護師が実施する場合にあっては、麻酔科標榜医又は担当医師と連携することが可能な体制が確保されていること。

２ 周術期薬剤管理加算の施設基準

当該加算の要件については、第 81 と同様である。

３ 届出に関する事項

(１) 麻酔管理料(Ⅱ)の施設基準に係る届出は、別添２の様式 75 を用いること。

(２) 周術期薬剤管理加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 75 の３を用いること。

通知

第 81 の３ 歯科麻酔管理料

１ 歯科麻酔管理料に関する施設基準

(１) 歯科麻酔に係る専門の知識及び２年以上の経験を有し、当該療養に習熟した医師又は歯科医師の指導の下に、主要な麻酔手技を自ら実施する者として全身麻酔を 200 症例以上及

び静脈内鎮静法を 50 症例以上経験している常勤の麻酔に従事する歯科医師が１名以上配置されていること。

(２) 常勤の麻酔に従事する歯科医師により、麻酔の安全管理体制が確保されていること。

２ 届出に関する事項

歯科麻酔管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 75 の２を用いること。