(１) 未熟児網膜症、先天異常に伴う網膜剥離（主に家族性滲出性硝子体網膜症又は第１次硝子体過形成遺残）及び外傷による眼球破裂に対して実施した場合に算定する。なお、未熟児網膜症及び先天異常に伴う網膜剥離にあっては、線維血管増殖によって起こる、黄斑を脅かす網膜部分剥離又は網膜全剥離の状態をいい、眼球破裂例にあっては強膜の３分の１を超える破裂創があり、眼球内容物の脱出を認める状態をいう。
(２) 関係学会の定める指針を遵守すること。
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