次に掲げる要件をいずれも満たす場合に限り算定する。
(１) 右小開胸手術であること。
(２) 胸骨温存手術であること（胸骨部分切開を行うものは当該手術に含めない）。
(３) 主たる手術操作を胸腔鏡下に行っていること。
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