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輸液と中心静脈栄養（在宅医療）

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著者: 小野沢滋 みその生活支援クリニック

監修: 和田忠志 ひだまりホームクリニック

著者校正/監修レビュー済：2022/10/12
患者向け説明資料
改訂のポイント：
  1. 皮下補液についての項目を改定した。薬剤投与経路としての皮下注射についても可能な限り記載を行った。

概要・推奨   

  1. 在宅で補液をおこなう場合、患者の快適さや安全性などから、高齢者の場合には皮下輸液を第一選択と考えて良い。
  1. 悪性腫瘍終末期の中心静脈栄養は症状増悪および生命予後を短縮するのリスクとなり得る。中止を考慮すべきである。
埋込み型ポート
PICCカテーテル
カテーテル種類ごとのフラッシング
各薬剤の皮下投与における推奨度
悪液質の経過
ヒューバー針

まとめ 

まとめ  
  1. 在宅医療の輸液は①経口摂取不十分時の脱水予防、②経口摂取不可能時の家族希望の充足、③中心静脈栄養――の3つの目的で行われることが多い。 >詳細情報 
  1. アクセスルートとしては、末梢血管、中心静脈に加え、皮下注射の経路が用いられる。
  1. 持続大量皮下注射は経口摂取不十分時の脱水予防や、少量補液で1日量が1,000ml以下、等浸透圧補液で賄える場合に用いることができる。
  1. 終末期患者に対しての末梢からの少量補液が症状改善につながるという根拠は薄弱である[1]。多くの場合、家族や本人の心理的要因の緩和のために行うと考えたほうがよい。
  1. 在宅中心静脈栄養法（Home Parenteral Nutrition、HPN）には、Hohn カテーテル、埋込み型中心静脈ポート（<図表>）、トンネル型カテーテル、PICCカテーテル（<図表>）、が用いられており、留置期間によって使い分ける。 >詳細情報 
  1. 長期的なHPN、特に短腸症候群が原疾患のHPNでは脂肪肝から肝硬変を来すことがある。頻度は報告によりさまざまであるが、報告によっては長期例の42％が重症化するという報告もある[2]。
  1. HPNによる肝疾患の予防には、ウルソデオキシコール酸[3]や、積極的な経口摂取の併用[4]などがある程度有効といわれているが、確立された方法はない。
  1. HPNを余命が短い（例えば週単位など）悪性腫瘍の患者に行う場合、適応外と考えられていること[1][5][6][7]をきちんと認識したうえで、患者に利益があると個別に判断した症例にのみ行うべきである。
  1. 終末期の患者で中心静脈栄養がなされ、倦怠感や気持ちの悪さを訴えている場合、経験上、高カロリー輸液の中止で症状が改善することが多い。
  1. 悪性腫瘍におけるHPNの最もよい適応は、上部消化管狭窄で長期予後が推測される場合である[5]。
  1. HPNは経腸栄養などと比較して合併症の発生頻度が高く、catheter related bloodstream infection（CRBSI）を常に念頭に置く必要がある。HPNのルート閉塞は比較的頻回に起きる。閉塞時の対処としてはウロキナーゼ6,000～1万単位/mLとしたものをルート内に注入し、2～3時間ほど放置する方法が有効である[8]。改善しない場合には画像診断を考慮する。

問診、診察のポイント 

問診、診察のポイント  
  1. 終末期悪性腫瘍の場合には、TPN施行によって、患者に不利益がもたらされていないかをきちんと検証する。
  1. 短腸症候群など長期にHPNを行う症例では、肝機能には特段の注意を払う必要があり、定期的な採血を行う。
  1. カテーテル関連の感染には注意する。埋込み型ポートの場合、ポート埋め込み部の発赤、腫脹、圧痛を観察。トンネル型の場合、入口部の発赤、腫脹、膿の流出、圧痛の確認を行う。
  1. 発熱した場合にはCRBSIを疑い、2セット血液培養を採る。そのうち1つは末梢血管から採ることが望ましい[9]。
  1. 血栓症に注意する。特に骨盤内悪性腫瘍などに対して、下肢にルートがある場合、PICCカテーテルが用いられている場合は、挿入側の肢の浮腫には特段の注意を払い、片側性浮腫が認められた場合には血栓を疑う[8]。
  1. 中心静脈栄養を長期間行った場合、高率（1年で21％、2年で38.7％）に胆石を合併する[10]ことが知られており、腹痛を訴える場合には胆石発作を念頭に置いて診察を行う。

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著者のCOI（Conflicts of Interest）開示:
小野沢滋 : 特に申告事項無し[2024年]
監修：和田忠志 : 特に申告事項無し[2025年]

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