今日の臨床サポート

急性心不全

著者: 猪又孝元 北里大学病院 循環器内科

監修: 伊藤浩 岡山大学循環器内科

著者校正/監修レビュー済:2017/12/25
患者向け説明資料

概要・推奨   

疾患のポイント:
  1. 急性心不全とは、心臓に器質的・機能的異常が生じて急速に心ポンプ機能の代償機転が破綻し、心室充満圧の上昇や主要臓器への灌流不全を来すことにより各種症状や徴候が急性に出現した状態である。
  1. 原因や重症度、病態を見極め、主症状の改善や緩和を目的とした初期対応を開始する。

診断:
  1. Framingham診断基準:大症状2つまたは大症状1つ+小症状2つにて診断とする。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
猪又孝元 : 講演料(第一三共,メドトロニック,田辺三菱,大塚,ファイザー,ブリストルマイヤーズ,ベーリンガーインゲルハイム)[2021年]
監修:伊藤浩 : 講演料(第一三共,興和,アストラゼネカ,小野,ノバルティスファーマ),研究費・助成金など(興和,Canon),奨学(奨励)寄付など(第一三共,田辺三菱,小野薬品,興和,Boston,武田,ベーリンガーインゲルハイム,持田,バイエル),企業などが提供する寄付講座(日本メドトロニック)[2021年]

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 急性心不全とは、心臓に器質的および/あるいは機能的異常が生じて急速に心ポンプ機能の代償機転が破綻し、心室充満圧の上昇や主要臓器への灌流不全を来し、それに基づく症状や徴候が急性に出現した状態である。
  1. 急性心不全は、非代償性、高血圧性、肺水腫、心原性ショック、高拍出性心不全、右心不全の6病態に分けられ、各病態の血行動態的特徴により管理が異なる。
  1. 急性心不全の各病態の血行動態的特徴:<図表>
  1. 急性心不全に関する疫学調査は、日本では本格的に行われておらず、明確な実態や動向は明らかでない。東京都CCUネットワークでのデータからは、急性心筋梗塞数より多い可能性があり、増加傾向にある[1]
問診・診察のポイント  
  1. 問診および身体所見を評価し、Framingham Study のうっ血性心不全の診断基準を参照して診断する。

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文献 

著者: Alan S Maisel, Padma Krishnaswamy, Richard M Nowak, James McCord, Judd E Hollander, Philippe Duc, Torbjørn Omland, Alan B Storrow, William T Abraham, Alan H B Wu, Paul Clopton, Philippe G Steg, Arne Westheim, Catherine Wold Knudsen, Alberto Perez, Radmila Kazanegra, Howard C Herrmann, Peter A McCullough, Breathing Not Properly Multinational Study Investigators
雑誌名: N Engl J Med. 2002 Jul 18;347(3):161-7. doi: 10.1056/NEJMoa020233.
Abstract/Text BACKGROUND: B-type natriuretic peptide is released from the cardiac ventricles in response to increased wall tension.
METHODS: We conducted a prospective study of 1586 patients who came to the emergency department with acute dyspnea and whose B-type natriuretic peptide was measured with a bedside assay. The clinical diagnosis of congestive heart failure was adjudicated by two independent cardiologists, who were blinded to the results of the B-type natriuretic peptide assay.
RESULTS: The final diagnosis was dyspnea due to congestive heart failure in 744 patients (47 percent), dyspnea due to noncardiac causes in 72 patients with a history of left ventricular dysfunction (5 percent), and no finding of congestive heart failure in 770 patients (49 percent). B-type natriuretic peptide levels by themselves were more accurate than any historical or physical findings or laboratory values in identifying congestive heart failure as the cause of dyspnea. The diagnostic accuracy of B-type natriuretic peptide at a cutoff of 100 pg per milliliter was 83.4 percent. The negative predictive value of B-type natriuretic peptide at levels of less than 50 pg per milliliter was 96 percent. In multiple logistic-regression analysis, measurements of B-type natriuretic peptide added significant independent predictive power to other clinical variables in models predicting which patients had congestive heart failure.
CONCLUSIONS: Used in conjunction with other clinical information, rapid measurement of B-type natriuretic peptide is useful in establishing or excluding the diagnosis of congestive heart failure in patients with acute dyspnea.

Copyright 2002 Massachusetts Medical Society.
PMID 12124404  N Engl J Med. 2002 Jul 18;347(3):161-7. doi: 10.1056/NE・・・
著者: James L Januzzi, Carlos A Camargo, Saif Anwaruddin, Aaron L Baggish, Annabel A Chen, Daniel G Krauser, Roderick Tung, Renee Cameron, J Tobias Nagurney, Claudia U Chae, Donald M Lloyd-Jones, David F Brown, Stacy Foran-Melanson, Patrick M Sluss, Elizabeth Lee-Lewandrowski, Kent B Lewandrowski
雑誌名: Am J Cardiol. 2005 Apr 15;95(8):948-54. doi: 10.1016/j.amjcard.2004.12.032.
Abstract/Text The utility of aminoterminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) testing in the emergency department to rule out acute congestive heart failure (CHF) and the optimal cutpoints for this use are not established. We conducted a prospective study of 600 patients who presented in the emergency department with dyspnea. The clinical diagnosis of acute CHF was determined by study physicians who were blinded to NT-proBNP results. The primary end point was a comparison of NT-proBNP results with the clinical assessment of the managing physician for identifying acute CHF. The median NT-proBNP level among 209 patients (35%) who had acute CHF was 4,054 versus 131 pg/ml among 390 patients (65%) who did not (p <0.001). NT-proBNP at cutpoints of >450 pg/ml for patients <50 years of age and >900 pg/ml for patients >or=50 years of age were highly sensitive and specific for the diagnosis of acute CHF (p <0.001). An NT-proBNP level <300 pg/ml was optimal for ruling out acute CHF, with a negative predictive value of 99%. Increased NT-proBNP was the strongest independent predictor of a final diagnosis of acute CHF (odds ratio 44, 95% confidence interval 21.0 to 91.0, p <0.0001). NT-proBNP testing alone was superior to clinical judgment alone for diagnosing acute CHF (p = 0.006); NT-proBNP plus clinical judgment was superior to NT-proBNP or clinical judgment alone. NT-proBNP measurement is a valuable addition to standard clinical assessment for the identification and exclusion of acute CHF in the emergency department setting.

PMID 15820160  Am J Cardiol. 2005 Apr 15;95(8):948-54. doi: 10.1016/j.・・・
著者: W Frank Peacock, Gregg C Fonarow, Charles L Emerman, Roger M Mills, Janet Wynne, ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators, Adhere Study Group
雑誌名: Cardiology. 2007;107(1):44-51. doi: 10.1159/000093612. Epub 2006 May 4.
Abstract/Text BACKGROUND: Since most acute decompensated heart failure (ADHF) patients present for hospital care via the emergency department (ED), we sought to determine the impact of early ED initiation of ADHF-specific therapy, as indicated by nesiritide use, on subsequent outcomes.
METHODS: We queried the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) to identify patients with initial systolic blood pressure >90 mm Hg and negative cardiac biomarkers, hospitalized after presentation to the ED, who received nesiritide but no other intravenous vasoactive drugs. Intensive care unit use and total hospital length of stay were compared based on the hospital unit where nesiritide therapy was initiated after multivariate adjustment for baseline differences in study populations.
RESULTS: Nesiritide was started in the ED in 1,613 patients (EDN group) and after admission to an inpatient unit in 2,687 patients (INN group). EDN patients had higher baseline systolic and diastolic blood pressure (both p < 0.001); while INN patients were more likely to be male and have baseline renal dysfunction (both p < 0.001). Nesiritide was initiated a median of 2.8 and 15.5 h after presentation in EDN and INN patients, respectively (p < 0.001). Compared to INN, EDN patients had a shorter adjusted mean total hospital length of stay (5.4 vs. 6.9 days; p < 0.001), were less likely to require transfer to the intensive care unit from another inpatient unit (odds ratio [OR]: 0.301; 95% confidence interval [CI]: 0.206-0.440), and were more likely to be discharged home (OR: 1.154; 95% CI: 1.005-1.325).
CONCLUSIONS: Initiation of ADHF-specific therapy early, while the patient is in the ED, is associated with improved clinical outcomes.

PMID 16741357  Cardiology. 2007;107(1):44-51. doi: 10.1159/000093612. ・・・

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