非痙攣性てんかん重積状態 :トップ    
監修: 永山正雄 国際医療福祉大学大学院医学研究科 神経内科学
永山正雄 国際医療福祉大学大学院医学研究科 神経内科学

概要

疾患のポイント:
  1. てんかん重積状態は、Neurocritical Care Society により「臨床的あるいは電気的てんかん活動が少なくとも5分以上続く場合、またはてんかん活動が回復なく反復し5分以上続く場合」と定義されている。
  1. てんかん重積状態は、痙攣性てんかん重積状態convulsive status epilepticusCSE痙攣性てんかん重積状態nonconvulsive status epilepticusNCSEに分けられる。CSEには、全身痙攣重積状態(generalized convulsive status epilepticusGCSE)と部分痙攣重積状態(epilepsia partialis continuaほか)が、生命に危機がび臨床的に重要なのはGCSEある
  1. 抗てんかん薬2剤による適切な初期治療をってもてんかん発作が終息しない場合、難治性てんかん重積状態(refractory status epilepticusRSE)と呼ぶ。超難治性けいれん重積状態(super-refractory status epilepticus:SRSE)は、「全身麻酔開始後24時間以上続く、または繰り返すてんかん重積状態を指し、麻酔の減量または中止に伴っててんかん重積が再発する状態も含む」と定義される。
  1. NCSEとは、非痙攣性てんかん発作が持続あるいは反復する重篤な状態である。主に複雑部分発作または単純部分発作が重積する状態で、急性あるいは慢性に新たな表現型を呈するてんかんの1状態像である。
  1. NCSEの症状は、痙攣発作を呈することなく、凝視、反復性の瞬目・咀嚼・嚥下運動、自動症を呈するほか、昏睡状態、過換気後遷延性無呼吸発作、心静止、呼吸停止による突然死、認知症、さまざまな高次脳機能障害を呈する。
 
診断: >詳細情報 
  1. NCSEの公式診断基準はまだなく、臨床像を説明し得る発作性脳波異常が確認されたときにNCSEと診断する。
  1. ICUに入室した痙攣を伴わない昏睡例に持続脳波モニタリングを行った結果、対象例236例中19例(8%)が非痙攣性てんかん重積状態(NCSE)であった。NCSEは昏睡の原因としてまだ十分に認識されていない。したがって、昏睡例では、たとえ痙攣を伴わなくとも脳波検査をルーチンに行うことが推奨される。 エビデンス 
  1. 診断の手掛かりとして、発作間欠期における顔面や四肢の小さなミオクローヌスの存在や意識レベル変動に気づくことが重要であり、適宜、脳波検査(可能であれば持続脳波モニタリング)を行う。
  1. 2016年、NCSEの迅速診断を可能とする脳波ヘッドセットが著者らと日本光電工業株式会社により初めて開発された。迅速脳波モニタリングの向上に大きく貢献するものと期待されている。
 
重症度・予後: >詳細情報 
  1. NCSEは生命予後、機能予後に深く関わる。特に、昏睡状態、過換気後遷延性無呼吸発作、突然死を呈する例は、生命予後にも関わる重症例といえる。
 
治療: >詳細情報 
  1. NCSEに起因する重篤な急性症候(高度の意識障害、無呼吸発作など)にはジアゼパム(セルシン)静注(5~10分後にフェニトイン(アレビアチン)静脈内投与。通常250mgを、心電図(ECG)モニターを監視しつつ5分以上かけて投与)あるいはホスフェニトイン(ホストイン)静脈内投与(初回投与時は22.5mg/kg。投与速度は3mg/kg/分または150mg/分のいずれか低い分を超えないこと)あるいはフェノバルビタール(フェノバール)静脈内投与(15~20mg/kgを10分以上かけて緩徐静脈内投与)を併用、非重篤な急性症候にはホスフェニトインあるいはアレビアチンを点滴静注する。
  1. 非急性症候(複雑部分発作)にはカルバマゼピン(テグレトール)、ラモトリギン(ラミクタール)、ガバペンチン(ガバペン)など、非急性症候にはバルプロ酸ナトリウム徐放剤(デパケンR)、ラミクタール、ガバペンなどを選択する。
 
専門医相談のタイミング: >詳細情報 
  1. 神経内科専門医、てんかん専門医であってもNCSEの認識はいまだ不十分である。基本的には診断、治療方針が確定するまでの間は病態、重症度に応じて適宜、てんかん専門科、神経内科、脳神経外科などにコンサルテーションする。必要によってはNCSEの病態と臨床像を熟知した専門家にさらにコンサルテーションを行う。

評価・治療の進め方

※選定されている評価・治療は一例です。症状・病態に応じて適宜変更してください。

診断のための評価例
  1. 診断の手掛かりとして、発作間欠期における顔面や四肢の小さなミオクローヌスの存在や意識レベル変動に気づくことが重要であり、適宜、脳波検査(可能であれば持続脳波モニタリング)を行う。
  1. NCSEの公式診断基準はまだなく、臨床像を説明し得る発作性脳波異常が確認されたときにNCSEと診断する。
○ 診断の際には適宜1)または2)を行う。
1)
脳波
2)
持続脳波モニタリング

原因評価のための評価例
  1. NCSEの原因として、急性心肺停止、急性脳症、脳血管障害(出血性脳血管障害の18~29%の例がNCSEを呈したとの報告)、中枢神経系の感染症、腫瘍、外傷、術後など多くの病態があるが、頭部画像上、責任病変がみられない例も多い。てんかん発作時には、しばしば自律神経機能が障害されるが、その多くは消化器系や循環器系の軽微な自律神経障害である。もし自律神経障害症候のみが前景に立てば、てんかんあるいはNCSEはさらに見逃されやすい。
○ 原因の評価のため、適宜1)-7)、11)12)を行う。さらに低栄養を認める場合は8)、抗てんかん薬内服中は10)、髄膜炎を疑う場合は13)、原因不明時は9)を評価する。
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
抗てんかん薬血中濃度
11)
頭部CT
12)
頭部MRI・MRA
13)
髄液(腰椎穿刺)

初期治療例
  1. NCSEに起因する重篤な急性症候(高度の意識障害、無呼吸発作など)にはジアゼパム(セルシン)静注(5~10分後にホスフェニトイン(ホストイン)静脈内投与(初回投与時は22.5mg/kg。投与速度は3mg/kg/分または150mg/分のいずれか低い分を超えないこと)、あるいはフェニトイン(アレビアチン)静脈内投与。通常250mgを、心電図(ECG)モニターを監視しつつ5分以上かけて投与)、あるいはフェノバルビタール(フェノバール)静脈内投与(15~20mg/kgを10分以上かけて緩徐静脈内投与)を併用、非重篤な急性症候にはホスフェニトインあるいはアレビアチンを点滴静注する。
○ 重篤な急性症候を呈するNCSE例には、まず1)を投与し、その後2)または3)を投与する。
1)
セルシン注射液[10mg] 0.5~1アンプルを1分以上かけて投与 [適用内/用量内/㊜てんかん](編集部注:想定する適用病名「てんかん重積状態、てんかん」/2015年11月)
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薬理情報 鎮静薬(麻酔薬含む) >ベンゾジアゼピン系薬(長時間型)
同効薬一覧
要注意情報
腎注 肝注 妊D 乳注 児量[有]
2)
ホストイン静注[750mg] 点滴静注 初回投与量:22.5mg/kg 投与速度は3mg/kg/分または150mg/分のいずれか低い方を超えない。維持投与量:5~7.5mg/kg/日。投与速度は1mg/kg/分または75mg/分のいずれか低い方を超えない(体重換算表を遵守する) [適用内/用量内/㊜てんかん重積状態]
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薬理情報 抗てんかん薬 >ヒダントイン系薬
同効薬一覧
要注意情報
腎注 肝注 妊D 不明 児量有
3)
アレビアチン注 [250mg]点滴静注(通常、1アンプルを5分以上かけて投与) [適用内/用量内/㊜てんかん重積状態]
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薬理情報 抗てんかん薬 >ヒダントイン系薬
同効薬一覧
要注意情報
腎注 肝注 妊D 乳可 児量[有]

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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 片山志郎 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)

脳波(83歳、男性:NCSE発作時)
著者校正/監修レビュー済
2018/08/23

改訂のポイント
  1. Neurocritical Care SocietyによるStatus epilepticusに関するガイドライン2012年)
  1. 一般社団法人日本蘇生協議会(JRC)による「JRC蘇生ガイドライン2015」(医学書院2016)脳神経蘇生章
に基づき改訂を行った。