不安定狭心症 :トップ    
監修: 今井靖 自治医科大学 薬理学講座臨床薬理学部門・内科学講座循環器内科学部門
森野禎浩 岩手医科大学内科学講座 循環器内科分野

概要

疾患のポイント:
  1. 不安定狭心症という総称は、そもそも安定狭心症に対応する呼称としてつけられた疾患であるが、病因、病態、重症度が多岐にわたる疾患群である。
  1. 最も確立された2000年のBraunwald分類では、臨床症状の重症度と発症時の臨床所見に、心電図のST-T変化の有無、薬物反応、トロポニン上昇の有無をもとに10亜型を有する。
  1. Braunwaldの不安定狭心症の分類:<図表>
  1. しかし、この分類は臨床的にあまりに複雑すぎるため、現場専門医のコンセンサスとしては、①急性冠症候群(ACS)を発症し、②心筋梗塞への発展を逃れた疾患群――として扱っている。
  1. 2012年の欧米のガイドラインでは、心電図のST上昇が認められなくても、トロポニンT(もしくはI)が上昇すれば、非ST上昇型心筋梗塞と分類することとなった。事実上、急性心筋梗塞の範囲が広くなり、従来なら不安定狭心症に分類されていた症例で、心筋梗塞の定義に含まれる症例が増えることになり、複雑であった疾患分類を明確にしてくれるだろう。
  1. 不安定狭心症の胸部症状の特徴は、①最近の突然発症、②労作で誘発(休むと改善。休んでいるときや安静時も出現する場合はハイリスク)、③再現性のある症状を繰り返す――ことであり、冠危険因子を含め入念にアナムネーゼを取得する。
 
診断: >詳細情報 
  1. 必須検査:
  1. 心電図12誘導
  1. 胸部X線
  1. 採血(血算、トロポニン、生化学検査 特にCPK, AST, LDH, Crは必須)
  1. *重要なのは、これらの検査がすべて正常であっても、不安定狭心症は否定できないこと。
  1. 入院および緊急カテーテル検査が必要になる場合もあるので、早期の循環器専門医への紹介が望ましい。
 
治療 >詳細情報 
  1. 症状が持続するならニトログリセリン舌下、抗血小板・抗凝固剤を投与(アスピリン、クロピドグレルのローディング量、ヘパリン:ただし紹介先の循環器専門医に確認すること)
 
専門医紹介のタイミング >詳細情報 
  1. 専門医への紹介は何より先に行うべきであり、不安定狭心症を疑った時点で…

評価・治療の進め方

※選定されている評価・治療は一例です。症状・病態に応じて適宜変更してください。

不安定狭心症を疑ったときに行う検査例
  1. 不安定狭心症の鑑別診断のために、アナムネーゼの聴取と心電図、胸部X線をただちに行う。仮に検査に異常がなくても不安定狭心症を除外することができない。
  1. アナムネーゼの聴取において、胸痛の性状や特徴をいかにうまく聞き出すかにかかっている。心機能の評価は短期リスク評価に不可欠である。
  1. 不安定狭心症と非ST上昇型心筋梗塞の鑑別には、心筋逸脱酵素の判定が必須である。
  1. また、その後の侵襲検査の是非を考える意味で、腎機能の判定は早期から必要である。
○ 症状、鑑別疾患に基づき、下記の検査を考慮する。

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(詳細はこちらを参照)

急性冠症候群(非ST 上昇型急性心筋梗塞,不安定狭心症)における短期リスク評価
非ST上昇型急性冠症候群の薬物治療フローチャート
冠動脈造影の適応、左室造影
短期リスク評価に基づいた治療戦略
Braunwaldの不安定狭心症の分類
急性冠症候群の分類
急性冠症候群発症患者の発症前と発生直後の冠動脈造影
一過性の心筋虚血を示唆する心電図所見
T波の陰転
不安定狭心症の分類(Braunwald, 1989)
著者校正/監修レビュー済
2018/06/21


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