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著者校正/監修レビュー済 2016/11/30 |
書籍案内
概要
疾患のポイント：
- 高血圧性脳症とは、血圧の異常上昇により脳障害が急速に進行し、治療の遅滞が非可逆的な脳障害や、ときに致死的転帰を招く、高血圧性緊急症の一種である。
- 主症状は頭痛、悪心、嘔吐、視力障害、けいれん、意識障害などである。高血圧性脳症は症例数が少ないため、多数例でのRCTはほとんど行われておらず、多くの臨床試験では高血圧性緊急症に含まれている。
- 本症では、後方可逆性脳症症候群：posterior reversible encephalopathy syndrome [PRES]（あるいはreversible posterior leukoencephalopathy syndrome [RPLS]とも呼ばれる）を呈することも多い。
原因疾患：
- 血圧上昇の原因として、管理不良の慢性高血圧、急性・慢性腎不全（特に腎性高血圧）、妊娠高血圧症候群、子癇、褐色細胞腫などの内分泌疾患、全身性エリテマトーデス（SLE）、結節性多発動脈炎（PN）などの血管炎、薬物中毒などが挙げられる。
診断： >詳細情報
- 頭痛、悪心、嘔吐、視力障害、けいれん、意識障害などを認め、緊急来院時に血圧高値（慢性高血圧患者では220/110mmHg以上）を認めることが多い。
- 確定診断には頭部CTまたはMRI検査にて、広範な脳浮腫所見を確認することが不可欠である。特にMRIが有用である。
- 浮腫病変は一般に両側性で、白質を中心に広がる。後頭葉に優位だが、脳幹病巣が主体の例も報告されており、腎疾患患者に多いとされる（脳幹型PRES）。<図表>
- 上記の症状や、血圧値、画像所見があり、かつ脳卒中やてんかんなどを除外し得た場合には、高血圧性脳症が強く考えられる。
- 産褥期に発症した高血圧性脳症（PRES）：<図表>
重症度・予後： >詳細情報
- 本来は可逆性の病態だが、初診時の症状が重い例（昏睡、けいれん重積発作など）では、後遺症を残す例や致死的経過をたどる例もある。
治療： >詳細情報
- 高血圧性緊急症とみなして、迅速な入院での治療開始を要する。
- 静脈ルートを確保し、呼吸・心拍監視を行い、静注降圧薬の持続静注で降圧を図る。初めの1時間以内で25％以上は降圧せず、次の2～6時間では160/100～110 mmHgを目標とする。
- 抗脳浮腫薬を点滴する。けいれん発作を認める患者では、抗けいれん薬を用いる。
- PRESの原因として免疫抑制薬が知られているため、内服中ならば、免疫抑制薬の服用を中止する。
専門医相談のタイミング： >詳細情報
- 高血圧性脳症は、原則として集中治療室かそれに類する環境下での集中治療を要する。
- 脳卒中などの各種神経疾患との鑑別が重要である。神経内科医または脳神経外科医が診療チームに加わるべきである。
臨床のポイント：
- 高血圧性脳症は一般医家の間では過剰診断の傾向にある。
- 極度の血圧上昇により、頭痛、嘔吐、意識障害、けいれん、視力・視野障害が出現した場合に診断すべきである。
- 降圧薬の経静脈投与による速やかな降圧が必要である。
- 強力な降圧療法の対象となるので脳卒中の鑑別が必須である。
- 血圧上昇の原因として、種々の疾患が考えられるため、注意深く鑑別診断を行う必要がある。
評価・治療の進め方
※選定されている評価・治療は一例です。症状・病態に応じて適宜変更してください。
■初診時検査例
■
初診時検査例
- 血圧高値を確認する（ただしPRES症例では正常血圧の可能性あり）。
- 典型的症状（頭痛、悪心、嘔吐、視力障害[かすみ目、半盲など]、けいれん、意識障害）を確認する。
- 病歴、眼底検査、神経学的診察を行う。 >詳細情報 。
- 頭部CT／MRI：大脳白質、特に後頭葉に優位の広範な脳浮腫所見を認める。
- 並行して、他臓器の高血圧性変化の存在を調べる。
○ 鑑別疾患と臓器障害の評価のため1)～5)、8)を行う。6)、7)にて特徴的な所見を認めることにより診断となる。
| 1) |
| 2) |
| 3) |
| 4) |
| 5) |
血液ガス
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| 6) |
頭部MRI（FLAIRが浮腫病変を同定するため特に有用。脳卒中の除外検査としても有意義）
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| 7) |
頭部MRA（動脈収縮所見を認めることあり。脳梗塞の除外検査としても有意義）
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| 8) |
頭部CT
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■初期治療
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初期治療
- 高血圧性緊急症として、緊急入院で治療を始める。
- 静脈ルートを確保し、呼吸・心拍監視を行い、静注降圧薬の持続静注で降圧を図る。初めの1時間以内で25％以上は降圧せず、次の2～6時間では160/100～110 mmHgを目標とする。
- 抗脳浮腫薬を点滴する。けいれん発作に対して抗けいれん薬を用いる。
○ 緊急入院で静注降圧薬による降圧治療、抗脳浮腫治療を始める。
| 1) |
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| 2) |
グリセオール注 [200mL] 1回200 ml 1～2時間かけて点滴静注 1日2～6回 [高血圧性脳症は適用外/他適用用量適宜増減2倍以下/㊜頭蓋内圧亢進症]
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薬剤監修について：
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 片山志郎 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
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※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
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※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
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