今日の臨床サポート 今日の臨床サポート

著者: 宇都宮雅子 グランてらす小平団地クリニック/多摩総合医療センター

監修: 岸本暢将 杏林大学医学部 腎臓・リウマチ膠原病内科

著者校正/監修レビュー済:2024/03/06
患者向け説明資料

改訂のポイント:
  1. 定期レビューを行った。用語を更新し、ドレナージにおける整形外科へのコンサルトのタイミングについて表現を改めた。

概要・推奨   

  1. 化膿性関節炎は、否定できるまで化膿性関節炎と考える(推奨度1)
  1. 化膿性関節炎の起因菌は、成人では黄色ブドウ球菌が最も多く、レンサ球菌がそれに続く。
  1. 化膿性関節炎のリスクファクター(高齢、糖尿病、RA、関節手術の既往、人工関節、皮膚感染症、HIV感染症、アルコール多飲、静注麻薬常習者、関節注射の既往)がある場合は特に鑑別の上位に考える(推奨度1)
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病態・疫学・診察 

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 化膿性関節炎は無治療の場合、数日間で関節破壊を来し機能障害も起こし得る、内科的準緊急疾患である。
  1. 単関節炎あるいは少関節炎をみた際、化膿性関節炎も鑑別に挙げ、十分な評価/除外を行うことが不可欠である。
  1. 関節液検査は診断の鍵であるため、可能な限り施行する。
  1. 化膿性関節炎が関節リウマチ(RA)やピロリン酸カルシウム結晶性関節炎(偽痛風)と合併することもあり得るため、1つの診断がついても安心しない。
 
  1. 化膿性関節炎の起因菌は、成人では黄色ブドウ球菌が最も多く、レンサ球菌がそれに続く。
  1. その他、外傷や麻薬常習者、新生児、高齢者、免疫不全状態ではグラム陰性桿菌もみられる。
問診・診察のポイント  
  1. 単関節炎あるいは少関節炎をみた際、また特に疼痛や腫脹・発赤など炎症所見の強い場合は化膿性関節炎の可能性について必ず検討する。

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文献 

Mary E Margaretten, Jeffrey Kohlwes, Dan Moore, Stephen Bent
Does this adult patient have septic arthritis?
JAMA. 2007 Apr 4;297(13):1478-88. doi: 10.1001/jama.297.13.1478.
Abstract/Text CONTEXT: In patients who present with an acutely painful and swollen joint, prompt identification and treatment of septic arthritis can substantially reduce morbidity and mortality.
OBJECTIVE: To review the accuracy and precision of the clinical evaluation for the diagnosis of nongonococcal bacterial arthritis.
DATA SOURCES: Structured PubMed and EMBASE searches (1966 through January 2007), limited to human, English-language articles and using the following Medical Subject Headings terms: arthritis, infectious, physical examination, medical history taking, diagnostic tests, and sensitivity and specificity.
STUDY SELECTION: Studies were included if they contained original data on the accuracy or precision of historical items, physical examination, serum, or synovial fluid laboratory data for diagnosing septic arthritis.
DATA EXTRACTION: Three authors independently abstracted data from the included studies.
DATA SYNTHESIS: Fourteen studies involving 6242 patients, of whom 653 met the gold standard for the diagnosis of septic arthritis, satisfied all inclusion criteria. Two studies examined risk factors and found that age, diabetes mellitus, rheumatoid arthritis, joint surgery, hip or knee prosthesis, skin infection, and human immunodeficiency virus type 1 infection significantly increase the probability of septic arthritis. Joint pain (sensitivity, 85%; 95% confidence interval [CI], 78%-90%), a history of joint swelling (sensitivity, 78%; 95% CI, 71%-85%), and fever (sensitivity, 57%; 95% CI, 52%-62%) are the only findings that occur in more than 50% of patients. Sweats (sensitivity, 27%; 95% CI, 20%-34%) and rigors (sensitivity, 19%; 95% CI, 15%-24%) are less common findings in septic arthritis. Of all laboratory findings readily available to the clinician, the 2 most powerful were the synovial fluid white blood cell (WBC) count and percentage of polymorphonuclear cells from arthrocentesis. The summary likelihood ratio (LR) increased as the synovial fluid WBC count increased (for counts <25,000/microL: LR, 0.32; 95% CI, 0.23-0.43; for counts > or =25,000/microL: LR, 2.9; 95% CI, 2.5-3.4; for counts >50,000/microL: LR, 7.7; 95% CI, 5.7-11.0; and for counts >100,000/microL: LR, 28.0; 95% CI, 12.0-66.0). On the same synovial fluid sample, a polymorphonuclear cell count of at least 90% suggests septic arthritis with an LR of 3.4 (95% CI, 2.8-4.2), while a polymorphonuclear cell count of less than 90% lowers the likelihood (LR, 0.34; 95% CI, 0.25-0.47).
CONCLUSIONS: Clinical findings identify patients with peripheral, monoarticular arthritis who might have septic arthritis. However, the synovial WBC and percentage of polymorphonuclear cells from arthrocentesis are required to assess the likelihood of septic arthritis before the Gram stain and culture test results are known.

PMID 17405973
Catherine J Mathews, Gerald Coakley
Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm.
Curr Opin Rheumatol. 2008 Jul;20(4):457-62. doi: 10.1097/BOR.0b013e3283036975.
Abstract/Text PURPOSE OF REVIEW: To propose and discuss an evidence-based algorithm for the diagnosis and treatment of bacterial septic arthritis. Also, to review the recent literature on emerging management strategies and discuss the potential impact of these developments on clinical practice.
RECENT FINDINGS: Evidence-based guidelines have recently been published to assist in the diagnosis and management of suspected and confirmed septic arthritis. All suspected septic joints should be aspirated and the synovial fluid examined by microscopy for the presence of crystals and microorganisms. There is controversy surrounding the diagnostic utility of quantifying the synovial fluid white cell count, with two recent systematic reviews reaching opposite conclusions. The emergence of multidrug resistant pathogens has led to a search for alternative antimicrobial agents such as linezolid. Studies in animals and children have suggested that corticosteroid therapy may be a useful adjunct to conventional antibiotic therapy. Research using experimental murine models of septic arthritis is also generating novel immunotherapeutic targets as potential adjuncts to antibiotic regimens.
SUMMARY: There is a striking paucity of high-quality evidence upon which to base guidelines on the management of the hot-swollen joint. Ultimately, the diagnosis of septic arthritis rests on the opinion of a clinician experienced in the assessment of musculoskeletal disease. Future research may provide alternative investigative and treatment strategies to improve the accuracy of diagnosis as well as the outcome in this group of patients.

PMID 18525361
J A Thiery
Arthroscopic drainage in septic arthritides of the knee: a multicenter study.
Arthroscopy. 1989;5(1):65-9.
Abstract/Text The results are presented of a multicenter study, conducted by questionnaire, of 46 cases of septic arthritis of the knee treated by arthroscopic drainage. This series consisted of 28 male and 16 female patients. Two patients had bilateral arthritides. The average follow-up period was 7.1 months. There were 11 cases of hematogenous arthritides, 15 arthritides secondary to puncture and infiltration, and 20 postoperative arthritides. There were 29 positive cultures (63%). After thorough articular lavage (average, 7 L) and prolonged antibiotic therapy (average 2 months) there were 36 bacteriological cures (78.3%), five failures (10.9%) due to persistent articular sepsis, and five recurrences of the infection (10.9%) after an initial remission. Five infectious flare-ups recovered secondarily, four recovered after repeated arthroscopy and one recovered after synovial centesis. The rate of cure after this second therapeutic attempt was 89.2%. Different parameters were used in evaluating the quality of the results: the etiology of the arthritis, the causal germ, and the delay prior to arthroscopy. Arthroscopic drainage is a method that has proved effective, with minimal morbidity, in attempts to cure septic arthritis of the knee, particularly in cases of hematogenous arthritis. This method could also be effective in total arthroplasties of septic knees.

PMID 2650702
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院 副薬剤部長 林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
宇都宮雅子 : 特に申告事項無し[2025年]
監修:岸本暢将 : 講演料(日本イーライリリー(株),UCB,ブリストル・マイヤーズスクイブ(株),中外製薬(株),田辺三菱製薬(株),第一三共(株),アッヴィ合同会社,エーザイ(株),ヤンセンファーマ(株),旭化成ファーマ(株))[2025年]

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化膿性関節炎

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