今日の臨床サポート

腰椎穿刺後頭痛

著者: 大熊壮尚 学校法人聖マリアンナ医科大学 脳神経内科 特任教授/川崎市立多摩病院 神経内科部長

監修: 高橋裕秀 昭和大学藤が丘病院 脳神経内科

著者校正/監修レビュー済:2022/03/02
参考ガイドライン:
  1. 日本神経学会/日本頭痛学会/日本神経治療学会:頭痛の診療ガイドライン2021
  1. 国際頭痛学会:国際頭痛分類 第3版
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 腰椎穿刺後頭痛は腰椎穿刺後に起こる頭痛であることが明らかであるため、診断基準を呈示し理解しておく必要がある(推奨度1)
  1. 腰椎穿刺後頭痛と鑑別が必要な低髄液圧による頭痛を示すものに、髄液瘻性頭痛と特発性低髄液圧性頭痛が挙げられる(推奨度1)
  1. 一般的に、腰椎穿刺後頭痛は、腰椎穿刺により生じた小孔を通じて、髄液がクモ膜下腔外へ漏出することが原因であると推察されている。その発症する病態および発症機序を理解しておくことは重要である(推奨度1)
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
大熊壮尚 : 特に申告事項無し[2022年]
監修:高橋裕秀 : 特に申告事項無し[2022年]

改訂のポイント:
  1. 腰椎穿刺後頭痛の予防法と腰椎穿刺後頭痛に対する薬物療法について加筆した。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 腰椎穿刺後頭痛は「非血管性頭蓋内疾患による頭痛」に分類される。
  1. 腰椎穿刺後頭痛を含め「非血管性頭蓋内疾患による頭痛」の診断の確定は、原因疾患の治療による改善あるいは自然寛解後に頭痛が消失または著明に改善した場合に限られる。
  1. 腰椎穿刺後頭痛は腰椎穿刺が施行されていることが前提とされ、腰椎穿刺施行後5日以内に発現する。
  1. 腰椎穿刺後頭痛は1週間以内に自然消失するか、髄液漏出に対する治療による改善(通常、硬膜外血液パッチ)後48時間以内に消失することを特徴とする。
  1. 腰椎穿刺後頭痛の特徴は臥位で改善し立位で悪化する。
  1. 原因としては髄膜や神経、静脈が髄液を採取することで下方に牽引されたことによる。
  1. 頭痛の性状は、非拍動性の鈍痛である。
  1. 31~50歳の女性に発症頻度が高い。
  1. 約90%は穿刺後72時間以内に起こり、頭から首・肩にかけての放散痛、あるいは引っ張られるような痛みを自覚することが多い。
  1. 頭痛のほか、微熱や嘔吐を伴うこともある。
 
  1. 腰椎穿刺後頭痛の病態および発症機序について供述した。一般的に、腰椎穿刺後頭痛は、腰椎穿刺により生じた小孔を通じて、髄液がクモ膜下腔外へ漏出することが原因であると推察されている。その発症する病態および発症機序を理解しておくことは重要である(推奨度 1S)(参考文献:[1])。
  1. 腰椎穿刺で生じた小孔は、硬膜が、弾性線維が少なく密な結合組織から成り立っているために、その損傷部分が急速に回復することがないとされている。このため、脳の重量を支えている髄液の緩和作用が減少するため、髄膜や血管の痛覚感受性組織および第Ⅴ・第Ⅸ・第Ⅹ脳神経と第1~3頚神経、さらに架橋静脈が下方に牽引されて頭痛が発現する。その上、強固な頭蓋骨内で髄液が漏出することにより、脳の血管外圧の低下が起こり、2次的に静脈の拡張が引き起こされることが腰椎穿刺後頭痛の発症に関与すると報告され、「Monro-Kellieの法則」と呼ばれている。
 
  1. 腰椎穿刺後頭痛の頻度と危険因子について、日本からの報告を紹介する(推奨度 1S)(参考文献:[2])。
  1. 腰椎穿刺を施行した340症例について検討を行った論文である。頭痛の出現頻度、出現時間、持続日数の検討、また腰椎穿刺後に頭痛を起こした群と起こさなかった群に分け、年齢、性、BMI(body mass index、体重kg/(身長)2)、頭痛歴、穿刺針の太さ、髄液細胞数、腰椎穿刺時の初圧・終圧・圧の変化、髄液採取量、髄液細胞数、蛋白の差違について検討しているうえに、持続日数を、1日を軽症、2日を中等症、3日以上を重症とし、その重症度も検討した報告である。結果として、軽症例21.8%、中等症例19.2%、重症例59.0%であり、平均持続期間は4.10±2.77日であった。また、太い穿刺針(19G)を使用したほうが有意に頭痛の出現頻度は高く、また女性に多く、さらには年齢が若く、BMIが小さいやせ型の症例にその出現頻度が高いと報告されている。ただし、それぞれの穿刺針の太さの違いによる頭痛の持続日数や重症度の割合に変化はないとしている。また腰椎穿刺後頭痛発症例では、穿刺時の初圧と終圧が低く、髄液採取量が多く髄液蛋白濃度が低い症例に出現頻度が高い傾向が認められている。ただし、腰椎穿刺の施行回数や頭痛の既往歴には関与しないとしている。このことから、腰椎穿刺施行時には細い穿刺針(21Gが最適)を使用し、髄液採取量を最小限にして施行するのが望ましいと考えられる。
 
  1. 予防は
  1. 22ゲージより細いペンシルポイント針(25-27ゲージ)で行う方が発生予防に効果がある。
  1. 穿刺針が脊髄腔へ到達後はできる限り針先を回転させないこと。
  1. 針を抜くときに内筒を入れてから抜くこと
などを心がける。
  1. 腰椎穿刺後にベッド上安静を行っても安静を解除してもその発生に差はないとされる。
  1. 水分摂取の有無による発生予防にも差はない。
 
  1. 腰椎穿刺後頭痛の予防方法について、穿刺針のサイズや種類および抜針時の手技の相違からその発症頻度を文献的に検討した。(推奨度 2M)(参考文献:[3][4][5][6]
  1. 穿刺針のサイズについて、100症例を26ゲージおよび22ゲージのstandard needleを使用した群に分けて比較検討を行った報告によれば、腰椎穿刺後頭痛の発症率は前者では12%、後者では36%と、26ゲージを使用した群においてその発症率は有意に低かったとされている。ただし、小口径の穿刺針は弯曲するため挿入しにくいうえに、挿入後も髄液漏出に時間がかかるという欠点が指摘されている。別名pencil-point needleと呼ばれる非外傷性脊椎穿刺針とstandard needleで腰椎穿刺を施行した場合における腰椎穿刺後頭痛の発症率は、前者で施行した場合のほうが少ないという結果が得られているが、非外傷性脊椎穿刺針はわが国では一般的な穿刺針ではない。
  1. 600症例を対象とし、21ゲージの非外傷性脊椎穿刺針を使用し、スタイレット(内筒)を再挿入してから穿刺針を抜去する群と再挿入せずに抜去する群との腰椎穿刺後頭痛の発症率を検討した報告では、前者の発症率が5%、後者の発症率が16%で、スタイレットを再挿入して穿刺針を抜去するほうが、より腰椎穿刺後頭痛を予防できるとの結果が得られた。これは髄液検査中に、クモ膜線維が髄液流出に伴い穿刺針内に侵入し、穿刺針を抜去する際にそのクモ膜線維が硬膜よりも引き出されて髄液の漏出が助長されるのを、スタイレットを再挿入することにより、クモ膜線維が押し戻された形となり、結果的に腰椎穿刺後頭痛が予防されるためと推測されている。
 
  1. 文献的考察から、腰椎穿刺後頭痛を予防するには可能な限り細い穿刺針を使用することが望ましいとされるが、実際の使用については定まった基準がないのが現状である。腰椎穿刺後頭痛の予防のためには、実際の臨床の場では何ゲージを用いるのが最適なのかについて文献報告を踏まえて供述した(推奨度 2M)(参考文献:[7][8][2])。
  1. 臨床の場において実際に使用される穿刺針の使用ゲージの選択は、穿刺のしやすさ、髄液圧測定、髄液採取の3点について考慮する必要がある。腰椎穿刺後頭痛の発症率を検討した2つの文献では、1つは20ゲージ穿刺針で50~54%、22ゲージ穿刺針で26~33%、もう一方の文献では、19ゲージ穿刺針で28.6%、21ゲージ穿刺針で15.1%と報告されており、その発症頻度にはばらつきが認められるものの、細い穿刺針での腰椎穿刺後頭痛の発症が低いことは共通している。23ゲージ穿刺針の使用については、成人に対して細過ぎるため実用的ではない。先に述べたように、21ゲージ穿刺針による腰椎穿刺後頭痛の出現率は15.1%で、日常生活にその頭痛が影響するような重症症例は7.5%となっており、十分なリスクが回避されるわけではないが、穿刺のしやすさや髄液測定および髄液採取に要する時間を考慮すれば21ゲージ穿刺針を使用することが実用的であると推察する。
 
  1. 腰椎穿刺前の体位について詳細に検討している報告は少ない。最近の文献から腰椎穿刺前の体位による腰椎穿刺後頭痛の出現頻度について検討している報告があるため、供述した(推奨度 2S)(参考文献:[9])。
  1. 腰椎穿刺前の体位として坐位あるいは仰臥位を取らせて腰椎穿刺を施行した2群に分けて、頭痛の出現頻度を検討した報告である。腰椎穿刺後頭痛の出現頻度は、坐位で45.0%、仰臥位で16.6%と、仰臥位での出現頻度が有意に低い。これは坐位で腰椎穿刺を施行した場合、髄液圧が著明に上昇し(40cmH2O)、穿刺針により損傷される硬膜の小孔がより大きくなり、髄液の漏出が長期間にわたるので頭痛を誘発しやすくなるためと考察している。腰椎穿刺後頭痛を予防するときは、体位が取れない症例を除けば、仰臥位で施行することが望ましい。
 
  1. われわれの医療現場では長期間にわたり、また慣習的に腰椎穿刺後のベッド上安静が指示されてきたが、近年この安静に対しての報告がなされた。腰椎穿刺後頭痛を防ぐために行われてきた従来のベッド上安静の必要性はあるのかどうかについて、文献報告を踏まえ検討した。(推奨度 2M)(参考文献:[3][4][5][6]
  1. 穿刺針のサイズについて、100症例を26ゲージおよび22ゲージのstandard needleを使用した群に分けて比較検討を行った報告によれば、腰椎穿刺後頭痛の発症率は前者では12%、後者では36%と、26ゲージを使用した群においてその発症率は有意に低かったとされている。ただし、小口径の穿刺針は弯曲するため挿入しにくいうえに、挿入後も髄液漏出に時間がかかるという欠点が指摘されている。別名pencil-point needleと呼ばれる非外傷性脊椎穿刺針とstandard needleで腰椎穿刺を施行した場合における腰椎穿刺後頭痛の発症率は、前者で施行した場合のほうが少ないという結果が得られているが、非外傷性脊椎穿刺針はわが国では一般的な穿刺針ではない。
  1. 600症例を対象とし、21ゲージの非外傷性脊椎穿刺針を使用し、スタイレット(内筒)を再挿入してから穿刺針を抜去する群と再挿入せずに抜去する群との腰椎穿刺後頭痛の発症率を検討した報告では、前者の発症率が5%、後者の発症率が16%で、スタイレットを再挿入して穿刺針を抜去するほうが、より腰椎穿刺後頭痛を予防できるとの結果が得られた。これは髄液検査中に、クモ膜線維が髄液流出に伴い穿刺針内に侵入し、穿刺針を抜去する際にそのクモ膜線維が硬膜よりも引き出されて髄液の漏出が助長されるのを、スタイレットを再挿入することにより、クモ膜線維が押し戻された形となり、結果的に腰椎穿刺後頭痛が予防されるためと推測されている。
病歴・診察のポイント  
  1. 腰椎穿刺後頭痛は、坐位または立位を取ると15分以内に増悪し、臥位を取ると15分以内に軽快することを特徴とする。

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文献 

R W Evans
Complications of lumbar puncture.
Neurol Clin. 1998 Feb;16(1):83-105.
Abstract/Text This article reviews historical aspects and the following complications of lumbar puncture: cerebral and spinal herniation, postdural puncture headache, cranial neuropathies, nerve root irritation, low back pain, stylet associated problems, infections, and bleeding complications. The incidence of postdural puncture headache can be greatly reduced by pointing the face of the bevel in the direction of the patient's side, replacing the stylet and rotating the needle 90;dg before withdrawing the needle, and using the Sprotte atraumatic needle, especially in high risk patients.

PMID 9421542
W W Tourtellotte, W G Henderson, R P Tucker, O Gilland, J E Walker, E Kokman
A randomized, double-blind clinical trial comparing the 22 versus 26 gauge needle in the production of the post-lumbar puncture syndrome in normal individuals.
Headache. 1972 Jul;12(2):73-8. doi: 10.1111/j.1526-4610.1972.hed1202073.x.
Abstract/Text
PMID 4262477
Abstract/Text OBJECTIVE: To review the current research and formulate a rational approach to the cause, prevention and treatment of postdural puncture headache (PDPH).
DATA SOURCES: Articles published from January 1980 to April 1992 were obtained through a search of MEDLINE and Index Medicus. Key reference articles published before 1980 were also reviewed.
STUDY SELECTION: All pertinent studies were included and critically analysed.
DATA SYNTHESIS: PDPH occurs when a slow leak of cerebrospinal fluid leads to contraction of the subarachnoid space and compensatory expansion of the pain-sensitive intracerebral veins. Female sex and an age between 20 and 40 years have been shown to be independent risk factors for PDPH, but pregnancy has not. The rate of PDPH is directly proportional to the diameter of the needle used and also depends on the design of the needle tip. Prophylactic epidural blood patching or saline infusion after dural puncture can decrease the incidence of PDPH, but both are invasive procedures. Intravenous caffeine sodium benzoate therapy effectively relieves PDPH, but the headache may recur. An epidural blood patch is an invasive but effective, permanent treatment for PDPH in most cases; resistant cases may respond to epidural saline infusion.
CONCLUSION: The rate of PDPH after lumbar puncture can be minimized through strict attention to technique and the employment of a 25-gauge needle with the bevel parallel to the dural fibres. A reliable diagnosis and stepwise approach to treatment will minimize complications.

PMID 8221447
Sharon E Straus, Kevin E Thorpe, Jayna Holroyd-Leduc
How do I perform a lumbar puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis?
JAMA. 2006 Oct 25;296(16):2012-22. doi: 10.1001/jama.296.16.2012.
Abstract/Text CONTEXT: Diagnostic lumbar punctures (LPs), commonly used to rule out meningitis, are associated with adverse events.
OBJECTIVE: To systematically review the evidence about diagnostic LP techniques that may decrease the risk of adverse events and the evidence about test accuracy of cerebrospinal fluid (CSF) analysis in adult patients with suspected bacterial meningitis.
DATA SOURCES: We searched the Cochrane Library, MEDLINE (using Ovid and PubMed) from 1966 to January 2006 and EMBASE from 1980 to January 2006 without language restrictions to identify relevant studies and identified others from the bibliographies of retrieved articles.
STUDY SELECTION: We included randomized trials of patients aged 18 years or older undergoing interventions to facilitate a successful diagnostic LP or to potentially reduce adverse events. Studies assessing the accuracy of biochemical analysis of the CSF for possible bacterial meningitis were also identified.
DATA EXTRACTION: Two investigators independently appraised study quality and extracted relevant data. For studies of the LP technique, data on the intervention and the outcome were extracted. For studies of the laboratory diagnosis of bacterial meningitis, data on the reference standard and test accuracy were extracted.
DATA SYNTHESIS: We found 15 randomized trials. A random-effects model was used for quantitative synthesis. Five studies of 587 patients compared atraumatic needles with standard needles and found a nonsignificant decrease in the odds of headache with an atraumatic needle (absolute risk reduction [ARR], 12.3%; 95% confidence interval [CI], -1.72% to 26.2%). Reinsertion of the stylet before needle removal decreased the risk of headache (ARR, 11.3%; 95% CI, 6.50%-16.2%). The combined results from 4 studies of 717 patients showed a nonsignificant decrease in headache in patients who were mobilized after LP (ARR, 2.9%; 95% CI, -3.4 to 9.3%). Four studies on the accuracy of biochemical analysis of CSF in patients with suspected meningitis met inclusion criteria. A CSF-blood glucose ratio of 0.4 or less (likelihood ratio [LR], 18; 95% CI, 12-27]), CSF white blood cell count of 500/muL or higher (LR, 15; 95% CI, 10-22), and CSF lactate level of 31.53 mg/dL or more (> or =3.5 mmol/L; LR, 21; 95% CI, 14-32) accurately diagnosed bacterial meningitis.
CONCLUSIONS: These data suggest that small-gauge, atraumatic needles may decrease the risk of headache after diagnostic LP. Reinsertion of the stylet before needle removal should occur and patients do not require bed rest after the procedure. Future research should focus on evaluating interventions to optimize the success of a diagnostic LP and to enhance training in procedural skills.

PMID 17062865
Abstract/Text The post-lumbar puncture syndrome (PLPS) can best be explained by prolonged spinal fluid leakage owing to delayed closure of a dural defect. Its incidence after spinal anaesthesia is much lower than after diagnostic lumbar puncture (LP). This difference could be caused by a strand of arachnoid, which might enter the needle with the outflowing cerebrospinal fluid (CSF) during diagnostic LP and upon removal of the needle be threaded back through the dura to produce prolonged CSF leakage. To find a technique that further reduces the incidence of PLPS, this hypothesis was tested by evaluating the effect that reinserting the stylet before removing the needle had on the incidence of PLPS. By reinserting the stylet to the tip of the needle, the hypothesized strand would be pushed out, thereby reducing the frequency of PLPS. Sprotte's "atraumatic needle" (21 gauge) was used for LP. A total of 600 patients participated in the prospective study. They were randomized into two groups and questioned about their complaints every day for up to 7 days after the LP. All LPs were performed by two experienced neurologists (T.B., M.S.). In 300 patients, the stylet was reinserted to the tip of the eedle; in the other 300 it was not reinserted. Whereas 49 of the 300 patients without reinsertion developed PLPS, only 15 of the 300 patients with reinsertion did. This significant difference (16.3 vs 5.0%, P < 0.005, chi square test) supports our hypothesis. On the basis of our results, we recommend reinserting the stylet before removing the needle in order to reduce the incidence of PLPS.

PMID 9758296
Liisa Luostarinen, Taina Heinonen, Markku Luostarinen, Annikki Salmivaara
Diagnostic lumbar puncture. Comparative study between 22-gauge pencil point and sharp bevel needle.
J Headache Pain. 2005 Oct;6(5):400-4. doi: 10.1007/s10194-005-0235-5. Epub 2005 Aug 1.
Abstract/Text Post-lumbar puncture headache is a frequent clinical problem. Needle design is expected to reduce post-puncture headache. In this study, we compared two different lumbar puncture needle designs in diagnostic lumbar puncture and analysed post-dural puncture headache (PDPH) and social and economical harm associated with the diagnostic lumbar puncture procedure. This prospective, controlled study consisted of 80 consecutive adult patients requiring elective diagnostic lumbar puncture due to various neurological symptoms. Lumbar puncture was completed either with Spinocan 22 G sharp bevel needle or Whitacre 22G pencil point needle. Patients were asked about previous headache symptoms and pain provoked by puncture. One week after the lumbar puncture all patients were interviewed by telephone and occurrence and type of headache, headache intensity, medication and frequency of impairment in activities of daily living were asked. Need for epidural blood patch was also recorded. Thirty-three of 78 (42%) patients experienced headache after diagnostic lumbar puncture and in 26 (33%) the headache could be classified as PDPH. There were no statistically significant differences between needle types in the frequency of common headache, PDPH, puncture pain intensity, need for epidural blood patch or sick leave. Also, there were no other complications except local back pain or headache. In this study, the needle design did not affect the frequency of PDPH. Also, PDPH was common, occurring in 33% cases and caused a considerable amount of disturbance in daily activities. Seeking help for this condition was insufficient and only part of these PDPH patients were treated with epidural blood patch.

PMID 16362713
Xavier Basurto Ona, Dimelza Osorio, Xavier Bonfill Cosp
Drug therapy for treating post-dural puncture headache.
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 15;(7):CD007887. doi: 10.1002/14651858.CD007887.pub3. Epub 2015 Jul 15.
Abstract/Text BACKGROUND: This is an updated version of the original Cochrane review published in Issue 8, 2011, on 'Drug therapy for treating post-dural puncture headache'.Post-dural puncture headache (PDPH) is the most common complication of lumbar puncture, an invasive procedure frequently performed in the emergency room. Numerous pharmaceutical drugs have been proposed to treat PDPH but there are still some uncertainties about their clinical effectiveness.
OBJECTIVES: To assess the effectiveness and safety of drugs for treating PDPH in adults and children.
SEARCH METHODS: The searches included the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL 2014, Issue 6), MEDLINE and MEDLINE in Process (from 1950 to 29 July 2014), EMBASE (from 1980 to 29 July 2014) and CINAHL (from 1982 to July 2014). There were no language restrictions.
SELECTION CRITERIA: We considered randomised controlled trials (RCTs) assessing the effectiveness of any pharmacological drug used for treating PDPH. Outcome measures considered for this review were: PDPH persistence of any severity at follow-up (primary outcome), daily activity limited by headache, conservative supplementary therapeutic option offered, epidural blood patch performed, change in pain severity scores, improvements in pain severity scores, number of days participants stay in hospital, any possible adverse events and missing data.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Review authors independently selected studies, assessed risk of bias and extracted data. We estimated risk ratios (RR) for dichotomous data and mean differences (MD) for continuous outcomes. We calculated a 95% confidence interval (CI) for each RR and MD. We did not undertake meta-analysis because the included studies assessed different sorts of drugs or different outcomes. We performed an intention-to-treat (ITT) analysis.
MAIN RESULTS: We included 13 small RCTs (479 participants) in this review (at least 274 participants were women, with 118 parturients after a lumbar puncture for regional anaesthesia). In the original version of this Cochrane review, only seven small RCTs (200 participants) were included. Pharmacological drugs assessed were oral and intravenous caffeine, subcutaneous sumatriptan, oral gabapentin, oral pregabalin, oral theophylline, intravenous hydrocortisone, intravenous cosyntropin and intramuscular adrenocorticotropic hormone (ACTH).Two RCTs reported data for PDPH persistence of any severity at follow-up (primary outcome). Caffeine reduced the number of participants with PDPH at one to two hours when compared to placebo. Treatment with caffeine also decreased the need for a conservative supplementary therapeutic option.Treatment with gabapentin resulted in better visual analogue scale (VAS) scores after one, two, three and four days when compared with placebo and also when compared with ergotamine plus caffeine at two, three and four days. Treatment with hydrocortisone plus conventional treatment showed better VAS scores at six, 24 and 48 hours when compared with conventional treatment alone and also when compared with placebo. Treatment with theophylline showed better VAS scores compared with acetaminophen at two, six and 12 hours and also compared with conservative treatment at eight, 16 and 24 hours. Theophylline also showed a lower mean "sum of pain" when compared with placebo. Sumatriptan and ACTH did not show any relevant effect for this outcome.Theophylline resulted in a higher proportion of participants reporting an improvement in pain scores when compared with conservative treatment.There were no clinically significant drug adverse events.The rest of the outcomes were not reported by the included RCTs or did not show any relevant effect.
AUTHORS' CONCLUSIONS: None of the new included studies have provided additional information to change the conclusions of the last published version of the original Cochrane review. Caffeine has shown effectiveness for treating PDPH, decreasing the proportion of participants with PDPH persistence and those requiring supplementary interventions, when compared with placebo. Gabapentin, hydrocortisone and theophylline have been shown to decrease pain severity scores. Theophylline has also been shown to increase the proportion of participants that report an improvement in pain scores when compared with conventional treatment.There is a lack of conclusive evidence for the other drugs assessed (sumatriptan, adrenocorticotropic hormone, pregabalin and cosyntropin).These conclusions should be interpreted with caution, due to the lack of information to allow correct appraisal of risk of bias, the small sample sizes of the studies and also their limited generalisability, as nearly half of the participants were postpartum women in their 30s.

PMID 26176166
Siamak Afshin Majd, Shahryar Pourfarzam, Hassan Ghasemi, Mohammad Ebrahim Yarmohammadi, Ali Davati, Moslem Jaberian
Evaluation of pre lumbar puncture position on post lumbar puncture headache.
J Res Med Sci. 2011 Mar;16(3):282-6.
Abstract/Text BACKGROUND: The most common complication of lumbar puncture (LP) occurring in over thirty percent of patients is headache. The position after lumbar puncture, needle type and size, and volume of the extracted cerebrospinal fluid (CSF) have been evaluated as contributory factors in occurrence of post lumbar puncture headache (PLPH), but the position before lumbar puncture has not been evaluated.
METHODS: The occurrence of post lumbar puncture headache was evaluated in 125 patients undergoing lumbar puncture, divided randomly into sitting and lateral decubitus groups in the following five days. Chi-square test was used for statistical analysis.
RESULTS: Thirty eight patients (30.4%) reported headache after lumbar puncture in the two groups, and post lumbar puncture headache was significantly lower in the lateral decubitus position (p = 0.001). There was no significant difference between genders in the post lumbar puncture headache occurrence (p = 0.767).
CONCLUSIONS: Lumbar puncture in sitting position could produce more post lumbar puncture headache in comparison with lateral decubitus position.

PMID 22091245

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