今日の臨床サポート

肥満症(小児科)

著者: 菊池透 埼玉医科大学 小児科

監修: 渡辺博 帝京大学老人保健センター

著者校正/監修レビュー済:2020/10/01
参考ガイドライン:
  1. 日本肥満学会:小児肥満症診療ガイドライン2017
  1. 日本小児科学会(日本小児医療保健協議会、栄養委員会、小児肥満小委員会):幼児肥満ガイド
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 出生体重と乳幼児期の成長がその後の肥満とその合併症に関連がある。高出生体重児および幼児期の急激な体重増加は、小児期以降肥満になりやすい(推奨度1)。
  1. 出生体重が軽い程、腹囲増大に伴う高インスリン血症になりやすい(推奨度3)。
  1. 早期にAdiposity reboundがおこった幼児は、将来肥満になりやすい(推奨度1)。
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
菊池透 : 原稿料(株式会社エムティーアイ)[2021年]
監修:渡辺博 : 特に申告事項無し[2021年]

改訂のポイント:
  1. 肥満小児の頻度を更新した。
  1. 幼児肥満ガイドを引用した。幼児期の肥満予防の重要性について解説した。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 小児では肥満度が20%以上、かつ有意に体脂肪率が増加した状態を肥満という。(表<図表>
  1. 肥満小児の頻度は、2017年度で、男子6歳4.4%、9歳9.5%、12歳9.9%、15歳11.6%、17歳10.7%、女子6歳4.4%、9歳9.5%、12歳8.0%、15歳8.0%、17歳8.0%である。男女とも2005年度以降、減少傾向である。
 
日本人小児の年齢別肥満傾向児(肥満度+20%以上)の出現率の推移(男子、1977~2017年)

2005年以降、肥満傾向児は減少傾向である。

 
日本人小児の年齢別肥満傾向児(肥満度+20%以上)の出現率の推移(女子、1977~2017年)

2005年以降、肥満傾向児は減少傾向である。

 
  1. 小児肥満の病因は、遺伝素因、胎児環境(母体の肥満、妊娠糖尿病や糖尿病などの高血糖、高出生体重児)、出生後の生活習慣、乳幼児期の成長などである。それらの病因のなかで改善できるものは、生活習慣のみである。したがって、治療の中心は健全な生活習慣の指導である。
  1. 母体の肥満、妊娠糖尿病や糖尿病などの高血糖は、高出生体重児を来し、その児は、小児期から肥満になりやすい。
  1. 小児肥満の基本的病態は、成人肥満と同様に、内臓脂肪蓄積に起因するインスリン抵抗性および高インスリン血症を上流とし、血圧・脈拍の上昇、脂質異常、耐糖能異常が出現する。
  1. 小児肥満では、過体重による運動能力獲得の障害、体育の苦手、外見上の理由からいじめ、不登校など、学校生活の障害を来す。このような心理社会的な障害は、自立の障害を引き起こす可能性がある。
 
小児肥満の原因と諸問題およびその悪循環

小児肥満は、「こころとからだ」の健康障害を引き起こす。したがって、明らかな合併症がなくても、小児肥満の改善は必要である。

出典

img1:  著者提供
 
 
 
  1. 小児肥満の病態は、成人にかけてトラッキングし、動脈硬化の進展、糖尿病の慢性合併症を引き起こし、生命およびQOLの予後を左右する。また、小児期に明らかな身体的な合併症がない場合でも、成人にかけて、病態が進行すると推測される。さらに、肥満小児は、心理社会的な障害の危険因子を有している。したがって、合併症の有無や、本人の訴えの有無にかかわらず、肥満小児に対しては、生活習慣指導が必要である。この点が、成人肥満への対応と異なる。
  1. 肥満症とは、肥満に起因ないし関連する健康障害(医学的異常)を合併し、医学的に健康障害を軽減する治療を必要とする肥満を指し、疾患単位として扱う。内臓脂肪蓄積に基づく病態に限らず、呼吸障害、運動器障害、心理社会的な問題も含めたすべての健康障害を合併症としている[1]。(表<図表>
  1. メタボリックシンドロームとは、心血管病の発症リスクを上昇させるような、内臓脂肪蓄積を基盤とした高血圧、耐糖能異常、脂質異常症などの種々の代謝異常が集積した病態をいう。疾患ではなく心血管病の予防を目的とした概念である[2]
 
日本人小児のメタボリックシンドロームの診断基準(6~15歳)(厚労省研究班)

メタボリックシンドロームの診断には空腹時採血が必要である。食後採血の場合は、食後2時間以上あけるようにする。代謝異常のスクーリングとしては、腹囲のほうが、腹囲/身長比よりも優れているので、腹囲を使用することが望ましい。ただし、小学校低学年などで身長が低い場合は、腹囲/身長比の使用を考慮する。

 
  1. 3歳時健診のBMIが1歳6カ月時健診でのBMIよりも増加している例、6歳時のBMIが3歳時健診でのBMIよりも増加している例は、その後肥満になりやすい(推奨度2)。
  1. 新潟県五泉市内の小学校5年生男子307名、女子297名(総在籍数の54.5%)を対象に、3歳時BMI-1歳6カ月時BMI(ΔBMI(3歳、1.5歳)と6歳時BMI-3歳時BMI(ΔBMI(6歳、3歳)と、10歳時の肥満との関連を検討した。
  1. ΔBMI(3歳、1.5歳)およびΔBMI(6歳、3歳)を減少群あるいは増加群で2群ずつに分類し、10歳時に肥満であるオッズ比を、ΔBMI(3歳、1.5歳)かつΔBMI(6歳、3歳)の減少群をオッズ比1として示した。
  1. ΔBMI(3歳、1.5歳)減少群かつΔBMI(6歳、3歳)増加群で男子8.94、女子4.38、ΔBMI(3歳、1.5歳)増加群かつΔBMI(6歳、3歳)増加群で男子26.27、女子28.19と有意に増加した[3]
  1. 幼児期の体重増加が、小学生以降の肥満と関連していることが明らかになった。
  1. 追記:Adiposity reboundが早い小児程、肥満になりやすい。また、幼稚園、保育園の時期の体重増加がその後肥満に強く関連している。
  1. 幼児期の急激な体重増加を抑制すれば、学童期以降の肥満を抑制できると考えられる。
  1. 基本的な生活習慣は、幼児期に身につくため、この時期の生活指導は生涯の健康増進にとってとても重要である。また、この時期は、親や保育者の管理下にあるため、生活指導の効率がよい。
  1. 幼児期は、小児期の中でもっとも体重増加が少ない時期であるが、親のなかには、乳児期と同様な体重増加あると思っている者もいる。身長体重測定ごとに、成長曲線にプロットし、適正な体重増加かどうかを評価するべきである。
 
ΔBMI(3歳、1.5歳)およびΔBMI (6歳、3歳)を減少群あるいは増加群で2群ずつに分類した場合の10歳時に肥満であるオッズ比(95%信頼区間)

ΔBMI(3歳、1.5歳)およびΔBMI (6歳、3歳)を減少群あるいは増加群で2群ずつに分類し、10歳時に肥満であるオッズ比を、ΔBMI(3歳、1.5歳)かつΔBMI (6歳、3歳)の減少群をオッズ比1として示した。ΔBMI(3歳、1.5歳)減少群かつΔBMI (6歳、3歳)増加群で男子8.94、女子4.38、ΔBMI(3歳、1.5歳)増加群かつΔBMI (6歳、3歳)増加群で男子26.27、女子28.19と有意に増加した。

 
  1. 出生体重が軽い程、腹囲増大に伴う高インスリン血症になりやすい(推奨度3)。
  1. 日本人肥満小児(男子256名、女子125名)を対象に、出生体重および腹囲を3分法により、それぞれ3群(出生体重:軽・中・重、腹囲:細・中・太)に分け、空腹時インスリンを比較した[4]。腹囲太群では、出生体重が軽い程、インスリンが高値であった。
  1. 追記:日本人でも、出生体重が軽い方が、内臓脂肪蓄積によるインスリン増加をきたしやすいことが推測される。
 
肥満小児における、出生体重と腹囲の3分法による空腹時インスリンの比較(男子261名、女子125名))

出生体重が軽い群のほうが、重い群よりも、腹囲増大に伴う高インスリン血症になりやすい。

出典

img1:  Epidemiological studies of the developmental origins of adult health and disease in Japan: a pediatric perspective in present day Japan.
 
 Clin Pediatr Endocrinol. 2010 Oct;19(4):・・・
 
  1. 小児肥満の病態の中心は、成人肥満と同様に、内臓脂肪蓄積を基盤にしたインスリン抵抗性と高インスリン血症、アディポサイトカインの異常である(推奨度1)。
  1. 小児肥満の病態の中心は、成人肥満と同様に、内臓脂肪蓄積に基盤にしたインスリン抵抗性と高インスリン血症、アディポサイトカインの異常を上流にし、高血圧、耐糖能異常、脂質異常症、肝機能障害という種々の代謝異常で生じる。
 
  1. トラッキング(推奨度1)
  1. 同一集団における個人の相対的な位置(ランク)が長年にわたり維持される現象をトラッキング(Tracking)現象という。
  1. この現象を予防医学にあてはめると、小児や若年者が危険因子を持つとそれが維持される、小児や若年者の危険因子の測定値は将来の測定値の予測因子となる、という意義を持つ。
  1. したがって、成人期に危険因子を持たないようするためには、小児期に、危険因子を持たないようするか、危険因子がある場合は、その治療をすることが必要である。
  1. このトラッキング現象は、小児期からの生活習慣病予防の論理的根拠の一つとなっている。
  1. 一般にトラッキング現象は、体格に関する測定値(身長、体重、BMIなど)の他、血圧、血清コレステロール、血清インスリンにみられることがわかっている。
 
5~19歳の小児が、30~48歳でメタボリックシンドローム、2型糖尿病になるオッズ比(the Princeton Follow-up Study)

米国のthe National Herat Lung and Blood Institute Lipid Research Clinics (LRC)でのPrinceton Prevalences Study(1973~76年)およびPrinceton Follow-up Study(2000~2004年)では、5~19歳、814人を対象に、BMI、メタボリックシンドローム、2型糖尿病について25~30年間追跡した。その結果、成人期のBMIは、小児期のBMIと強く関連していた(r=0.59)。成人期のメタボリックシンドロームの危険因子は、小児期のメタボリックシンドローム(オッズ比9.4, CI: 4.0-22.2)、親の糖尿病家族歴(OR=2.4, CI: 1.6-3.5)、フォローアップ時の年齢(OR=1.06, CI: 1.01-1.11)、BMIパーセンタイル値の変化(オッズ比1.025, CI: 1.018-1.033)であった。成人期の2型糖尿病の危険因子は、小児期のメタボリックシンドローム(オッズ比11.5, CI: 2.1-63.7)、親の糖尿病家族歴(オッズ比5.0, CI: 2.1-12.1)、フォローアップ時の年齢(オッズ比1.12, CI: 1.02-1.23)、人種(黒人)(オッズ比2.2, CI: 1.1-4.4)であった。

出典

img1:  Metabolic syndrome in childhood predicts adult metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus 25 to 30 years later.
 
 J Pediatr. 2008 Feb;152(2):201-6. doi: 1・・・
 
  1. 肥満小児には、成人肥満との異なった問題がある(推奨度1)。
  1. 小児期に特有の病態として、外見や運動能力低下などによる心理社会的な問題と引き続いて起きる自立の障害、副腎アンドロゲンの増加に伴う骨年齢の促進がある 。
  1. また、肥満女性では、妊娠高血圧症候群や妊娠糖尿病を合併しやすい。
  1. したがって、その児は低出生体重児や高出生体重児になりやすく、将来の糖尿病、高血圧、メタボリックシンドロームなどの危険因子を有して出生することになる。
  1. このように小児肥満は、「こころとからだ」の健康障害を引き起こす。
 
肥満男児の暦年齢と骨年齢の関連

肥満小児は、骨年齢が促進している。特に思春期前にその傾向が強い。

出典

img1:  Obese Japanese children have low bone mineral density after puberty.
 
 J Bone Miner Metab. 2004;22(4):376-81. d・・・
問診・診察のポイント  
問診:
  1. 家族歴(両親、祖父母、兄弟):肥満、糖尿病、高血圧、脂質異常症、脂肪肝、高尿酸血症(痛風)、冠動脈疾患、脳卒中、特に母親の肥満、糖尿病の有無。

これより先の閲覧には個人契約のトライアルまたはお申込みが必要です。

最新のエビデンスに基づいた二次文献データベース「今日の臨床サポート」。
常時アップデートされており、最新のエビデンスを各分野のエキスパートが豊富な図表や処方・検査例を交えて分かりやすく解説。日常臨床で遭遇するほぼ全ての症状・疾患から薬剤・検査情報まで瞬時に検索可能です。

まずは15日間無料トライアル
本サイトの知的財産権は全てエルゼビアまたはコンテンツのライセンサーに帰属します。私的利用及び別途規定されている場合を除き、本サイトの利用はいかなる許諾を与えるものでもありません。 本サイト、そのコンテンツ、製品およびサービスのご利用は、お客様ご自身の責任において行ってください。本サイトの利用に基づくいかなる損害についても、エルゼビアは一切の責任及び賠償義務を負いません。 また、本サイトの利用を以て、本サイト利用者は、本サイトの利用に基づき第三者に生じるいかなる損害についても、エルゼビアを免責することに合意したことになります。  本サイトを利用される医学・医療提供者は、独自の臨床的判断を行使するべきです。本サイト利用者の判断においてリスクを正当なものとして受け入れる用意がない限り、コンテンツにおいて提案されている検査または処置がなされるべきではありません。 医学の急速な進歩に鑑み、エルゼビアは、本サイト利用者が診断方法および投与量について、独自に検証を行うことを推奨いたします。

文献 

著者: Toru Kikuchi, Makoto Uchiyama
雑誌名: Clin Pediatr Endocrinol. 2010 Oct;19(4):83-90. doi: 10.1297/cpe.19.83. Epub 2010 Dec 29.
Abstract/Text The origins of adult disease are considered to relate to fetal undernutrition, and this concept is termed "developmental origins of adult health and disease" (DOHaD). Here, we describe several epidemiological studies performed in Japan and discuss whether DOHaD is applicable to children in present day Japan. In a study of healthy children and young adults, it was found that systolic blood pressure, total cholesterol and adiponectin were associated with birth weight. Hyperinsulinemia, high blood pressure, elevated transaminase levels and prevalence of metabolic syndrome in obese children were inversely correlated with birth weight and positively correlated with current weight and waist circumference. Birth weight was related to the development of type 2 diabetes in children. DOHaD is therefore considered to be applicable in Japan. The key considerations of DOHaD are the following two mismatches. The first mismatch pertains to growth and development in response to environmental influences, especially those of nutrition. The second mismatch pertains to the prenatal versus postnatal environment. We consider that the chance of children in present day Japan developing adult diseases is determined by the above mismatches. Pediatricians and schoolteachers should therefore understand the concept of DOHaD, so that they can educate both children and their families regarding an appropriate diet to reduce the likelihood of developing adult diseases in later life.

PMID 23926383  Clin Pediatr Endocrinol. 2010 Oct;19(4):83-90. doi: 10.・・・
著者: D J Barker, C Osmond
雑誌名: Lancet. 1986 May 10;1(8489):1077-81.
Abstract/Text Although the rise in ischaemic heart disease in England and Wales has been associated with increasing prosperity, mortality rates are highest in the least affluent areas. On division of the country into two hundred and twelve local authority areas a strong geographical relation was found between ischaemic heart disease mortality rates in 1968-78 and infant mortality in 1921-25. Of the twenty-four other common causes of death only bronchitis, stomach cancer, and rheumatic heart disease were similarly related to infant mortality. These diseases are associated with poor living conditions and mortality from them is declining. Ischaemic heart disease is strongly correlated with both neonatal and postneonatal mortality. It is suggested that poor nutrition in early life increases susceptibility to the effects of an affluent diet.

PMID 2871345  Lancet. 1986 May 10;1(8489):1077-81.
著者: Peter D Gluckman, Mark A Hanson
雑誌名: Science. 2004 Sep 17;305(5691):1733-6. doi: 10.1126/science.1095292.
Abstract/Text Epidemiological observations have led to the hypothesis that the risk of developing some chronic noncommunicable diseases in adulthood is influenced not only by genetic and adult life-style factors but also by environmental factors acting in early life. Research in evolutionary biology, developmental biology, and animal and human physiology provides support for this idea and suggests that environmental processes influencing the propensity to disease in adulthood operate during the periconceptual, fetal, and infant phases of life. This "developmental origins of health and disease" concept may have important biological, medical, and socioeconomic implications.

PMID 15375258  Science. 2004 Sep 17;305(5691):1733-6. doi: 10.1126/sci・・・
著者: Z B Yu, S P Han, G Z Zhu, C Zhu, X J Wang, X G Cao, X R Guo
雑誌名: Obes Rev. 2011 Jul;12(7):525-42. doi: 10.1111/j.1467-789X.2011.00867.x. Epub 2011 Mar 28.
Abstract/Text This report describes the association between birth weight (BW) and obesity. Screening of 478 citations from five electronic databases resulted in the inclusion of 33 studies, most of medium quality. The meta-analysis included 20 of these published studies. The 13 remaining articles did not provide sufficient dichotomous data and were systematically reviewed, revealing results consistent with the meta-analysis. Our results revealed that high BW (>4000 g) was associated with increased risk of obesity (odds ratio [OR], 2.07; 95% confidence interval [CI], 1.91-2.24) compared with subjects with BW ≤ 4000 g. Low BW (<2500 g) was associated with decreased risk of obesity (OR, 0.61; 95% CI, 0.46-0.80) compared with subjects with BW ≥ 2500 g. However, when two studies exhibited selection bias were removed, the results indicated no significant association between low BW and obesity (OR, 0.77; 95% CI, 0.58-1.04). Sensitivity analyses showed that differences in the study design, sample size and quality grade of the study had an effect on the low BW/obesity association, which low BW was not associated with the risk of obesity in cohort studies, studies with large sample sizes and studies with high quality grades. Pooled results were similar when normal birth weight (2500-4000 g) was used as the reference category. Subgroup analyses based on different growth and developmental stages (pre-school children, school children and adolescents) also revealed that high BW was associated with increased risk of obesity from childhood to early adulthood. No significant evidence of publication bias was present. These results suggest that high BW is associated with increased risk of obesity and may serve as a mediator between prenatal influences and later disease risk.

© 2011 The Authors. obesity reviews © 2011 International Association for the Study of Obesity.
PMID 21438992  Obes Rev. 2011 Jul;12(7):525-42. doi: 10.1111/j.1467-78・・・
著者: M F Rolland-Cachera, M Deheeger, F Bellisle, M Sempé, M Guilloud-Bataille, E Patois
雑誌名: Am J Clin Nutr. 1984 Jan;39(1):129-35.
Abstract/Text To follow and predict the evolution of adiposity during growth, individual adiposity curves, assessed by the weight/height2 index, were drawn for 151 children from the age of 1 month to 16 yr. Adiposity increases during the 1st yr and then decreases. A renewed rise, termed here the adiposity rebound, occurs at about 6 yr. Individual weight/height2 curves may differ regarding their percentile range level and age at adiposity rebound. The present study shows a relationship between the age at adiposity rebound and final adiposity. An early rebound (before 5.5 yr) is followed by a significantly higher adiposity level than a later rebound (after 7 yr). This phenomenon is observed whatever the subject's adiposity at 1 yr. The present observations might be connected with the cellularity of adipose tissue.

PMID 6691287  Am J Clin Nutr. 1984 Jan;39(1):129-35.

ページ上部に戻る

戻る

さらなるご利用にはご登録が必要です。

こちらよりご契約または優待日間無料トライアルお申込みをお願いします。

(※トライアルご登録は1名様につき、一度となります)


ご契約の場合はご招待された方だけのご優待特典があります。

以下の優待コードを入力いただくと、

契約期間が通常12ヵ月のところ、14ヵ月ご利用いただけます。

優待コード: (利用期限:まで)

ご契約はこちらから