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非小細胞肺癌（進行期）

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著者: 吉澤孝浩 東邦大学医療センター大森病院　呼吸器内科

著者: 岸一馬 東邦大学医療センター大森病院　呼吸器内科

監修: 高橋和久 順天堂大学大学院

著者校正/監修レビュー済：2024/10/16
参考ガイドライン：
  1. 日本肺癌学会：肺癌診療ガイドライン2023年版
患者向け説明資料
改訂のポイント：
  1. 『肺癌診療ガイドライン2023年版』の発刊に伴い改訂を行った。
  1. Driver mutationにHER2が追加された。
  1. ドライバー遺伝子変異／転座陰性例のPD-L1別治療内容に一部推奨の変更があった。
  1. 2024年3月にTNM分類第9版が発表されたのに伴い改訂を行った。
  1. N因子、M因子について再分割が行われ、より細やかに肺癌の生命予後を予測できるようになった。
 

概要・推奨   

  1. 肺癌を疑う場合は迅速な画像検索と病理検体の確保に努め、適切なStagingを行う。
  1. Stagingの後、癌の組織型や遺伝子異常、患者の基礎疾患、全身状態に患者の希望を踏まえて分子標的薬、免疫療法ならびに化学療法を決定する。
  1. 肺癌領域は日進月歩であり、常に最新の情報・ガイドラインにアクセスする習慣をつける。
利用可能なデータベース全体を用いたTNM分類
Eastern Cooperative Oncology Group(ECOG)の Performance Status(PS)
肺癌の初期症状や徴候の出現頻度
レジメン決定のためのフローチャート
肺結節の分類
小型腺癌174例のタイプ別5年生存率
切除検体における肺腺癌のIASLC/ATS/ERS分類
IASLC/ATS/ERS肺腺がん分類とNoguchi分類、および各サブタイプの腺がんに対応する主なCT所見
GGNに対する縮小手術の有効性を評価した日本の臨床試験の概要
成人におけるCTで認めたMixed GGOのフォローアップ方針

病態・疫学・診察 

定義  
  1. 「転移性肺癌Metastatic lung cancer」は同側肺内を除いた遠隔臓器に1つ以上の結節ができる状態と定義され、 TNM分類(第8版)の「Stage Ⅳ」に該当する。
  1. 現在のTNM分類第9版は2024年3月に発表された[1]。第8版との違いをそれぞれT、N、M毎に述べる。
  1. T分類は第8版と変更点はなかった。
  1. N分類は、N2リンパ節病変をN2a（単一領域：Single-station）およびN2b（多領域：Multi-station）に再分割された。臨床病期および病理学的病期のN2をN2aとN2bに分類することによって、世界肺癌学会のデータベース解析にて予後が明確に分かれることが報告された[2]。
  1. M分類では、肺以外の一臓器または多臓器への多発遠隔転移（M1c）が、単一臓器か多臓器かによって再分割された。第8版までは、胸郭内と肺以外の転移臓器、および単発か多発かの評価で、M1a／M1b／M1cと分類してきたが、第9版ではM1cを「肺以外の一臓器での多発転移病変（M1c1）」と「多臓器での多発転移病変（M1c2）」に分類する。
  1. これらの再分類によって第9版は各病期分類に有意さを保ったまま、第8版より細やかに肺癌の生命予後を予測できるようになった。
 
利用可能なデータベース全体を用いたTNM分類
画像

a.第8版のグループ分けによる臨床病期別の全生存率
b.第9版のグループ分けによる臨床病期別の全生存率

出典

Rami-Porta R, Nishimura KK, Giroux DJ, Detterbeck F, Cardillo G, Edwards JG, Fong KM, Giuliani M, Huang J, Kernstine KH Sr, Marom EM, Nicholson AG, Van Schil PE, Travis WD, Tsao MS, Watanabe SI, Rusch VW, Asamura H; Members of the IASLC Staging and Prognostic Factors Committee and of the Advisory Boards, and Participating Institutions.
 The International Association for the Study of Lung Cancer Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groups in the Forthcoming (Ninth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer.
J Thorac Oncol. 2024 Jul;19(7):1007-1027. doi: 10.1016/j.jtho.2024.02.011. Epub 2024 Mar 4.
Abstract/Text INTRODUCTION: The TNM classification of lung cancer is periodically revised. The International Association for the Study of Lung Cancer collected and analyzed a new database to inform the forthcoming ninth edition of the TNM classification. The results are herewith presented.
METHODS: After exclusions, 76,518 patients from a total of 124,581 registered patients were available for analyses: 58,193 with clinical stage, 39,192 with pathologic stage, and 62,611 with best stage NSCLC. The proposed new N2 subcategories (N2a, involvement of single ipsilateral mediastinal or subcarinal nodal station, and N2b, involvement of multiple ipsilateral mediastinal nodal stations with or without involvement of the subcarinal nodal station) and the new M1c subcategories (M1c1, multiple extrathoracic metastases in one organ system, and M1c2, multiple extrathoracic metastases in multiple organ systems) were considered in the survival analyses. Several potential stage groupings were evaluated, using multiple analyses, including recursive partitioning, assessment of homogeneity within and discrimination between potential groups, clinical and statistical significance of survival differences, multivariable regression, and broad assessment of generalizability.
RESULTS: T1N1, T1N2a, and T3N2a subgroups are assigned to IIA, IIB, and IIIA stage groups, respectively. T2aN2b and T2bN2b subgroups are assigned to IIIB. M1c1 and M1c2 remain in stage group IVB. Analyses reveal consistent ordering, discrimination of prognosis, and broad generalizability of the proposed ninth edition stage classification of lung cancer.
CONCLUSIONS: The proposed stages for the ninth edition TNM improve the granularity of nomenclature about anatomic extent that has benefits as treatment approaches become increasingly differentiated and complex.

Copyright © 2024 International Association for the Study of Lung Cancer. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.
PMID 38447919
Osarogiagbon RU, Van Schil P, Giroux DJ, Lim E, Putora PM, Lievens Y, Cardillo G, Kim HK, Rocco G, Bille A, Prosch H, Vásquez FS, Nishimura KK, Detterbeck F, Rami-Porta R, Rusch VW, Asamura H, Huang J; Members of the N-Descriptors Subcommittee.
 The International Association for the Study of Lung Cancer Lung Cancer Staging Project: Overview of Challenges and Opportunities in Revising the Nodal Classification of Lung Cancer.
J Thorac Oncol. 2023 Apr;18(4):410-418. doi: 10.1016/j.jtho.2022.12.009. Epub 2022 Dec 24.
Abstract/Text The status of lymph node involvement is a major component of the TNM staging system. The N categories for lung cancer have remained unchanged since the fourth edition of the TNM staging system, partly because of differences in nodal mapping nomenclature, partly because of insufficient details to verify possible alternative approaches for staging. In preparation for the rigorous analysis of the International Association for the Study of Lung Cancer database necessary for the ninth edition TNM staging system, members of the N-Descriptors Subcommittee of the International Association for the Study of Lung Cancer Staging and Prognostic Factors Committee reviewed the evidence for alternative approaches to categorizing the extent of lymph node involvement with lung cancer, which is currently based solely on the anatomical location of lymph node metastasis. We reviewed the literature focusing on NSCLC to stimulate dialogue and mutual understanding among subcommittee members engaged in developing the ninth edition TNM staging system for lung cancer, which has been proposed for adoption by the American Joint Committee on Cancer and Union for International Cancer Control in 2024. The discussion of the range of possible revision options for the N categories, including the pros and cons of counting lymph nodes, lymph node stations, or lymph node zones, also provides transparency to the process, explaining why certain options may be discarded, others deferred for future consideration. Finally, we provide a preliminary discussion of the future directions that the N-Descriptors Subcommittee might consider for the 10th edition and beyond.

Copyright © 2022 International Association for the Study of Lung Cancer. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.
PMID 36572339
 
  1. 「高齢者」の定義は75歳以上とされる。現在本邦では、高齢者人口の増加に伴い高齢の肺癌患者が増加している。データ（2019年）によると、肺癌の罹患年齢のピークは75～79歳であり、約半数が75歳以上である。日本の臨床試験では75歳以上が除外されることが多いものの、70歳以上の高齢者を対象とした試験において多くが75歳以上であったことが根拠とされている[3]。
  1. 機能障害に応じて患者を分類し、治療の有効性を比較して患者予後を評価する試みは古くから存在してきた[4][5]。Eastern Cooperative Oncology Group（ECOG）の Performance Status（PS）は1982年に発表され[6]、Karnofsky Performance Status（KPS）スケールより単純でありながら生存予後の予測能は十分保たれていた[7]。PSは上昇するにつれてmedian overall survival (OS)が下がることが分かっており[8]、PS0と比較すると、PS1、PS2、 PS>3で予後が分かれる[9]。免疫チェックポイント阻害薬で治療を行った非小細胞肺癌患者のPSが2以上かどうかは重要な予後予測因子である可能性が示唆された[10]。また、高齢者でもPSが1であるか2であるかで予後予測に違いがでる結果も報告されている[11]。本邦の肺癌診療ガイドラインもPS0-1、PS2、PS>3で方針が変わってくる[3]。
 
Eastern Cooperative Oncology Group(ECOG)の Performance Status(PS)
画像

参考文献：Am J Clin Oncol. 1982;5(6): 649–56.
※ピクトグラムはhttps: //pictogram2.com/より一部改変
 

出典

藤村至先生、前門戸任先生ご提供
 
  1. COPDや在宅酸素療法導入状態の患者のPSは慎重に判断する必要がある。
  1. StageⅠであってもKarnofsky Performance Status (KPS) score<80に対する定位放射線照射療法の全生存期間はKPS≧80に比して長くないことが報告されており[12]、呼吸機能の低下に伴うスコアの低下が一因であった。
 
疫学  
  1. 2019年にがんと診断された人は999,075人（男性566,460人、女性432,607人）で、そのうち、肺癌が男性では84,325人で第四位、女性では42,221人で第三位と報告され、人口あたりの罹患率は人口10万人に対して100.3例（男性137.3例、女性65.2例）となり、男性は横ばいで推移しているが、女性は増加傾向である[13]。
  1. 2021年にがんで死亡した人は381,505 人（男性222,467人、女性159,038人）で、そのうち、肺癌が男性では53,278人で第一位,、女性では22,934人で第二位と報告され増加傾向である[13]。

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薬剤監修について：
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也　以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院 副薬剤部長 林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
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（詳細はこちらを参照）
著者のCOI（Conflicts of Interest）開示:
吉澤孝浩 : 未申告[2024年]
岸一馬 : 未申告[2024年]
監修：高橋和久 : 講演料（アストラゼネカ（株），中外製薬（株）），研究費・助成金など（小野薬品工業（株），中外製薬（株），ＭＳＤ（株），日本ベーリンガーインゲルハイム（株）），奨学（奨励）寄付など（杏林製薬（株），日本ベーリンガーインゲルハイム（株），大鵬薬品工業（株），中外製薬（株））[2024年]

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