今日の臨床サポート

運動器骨軟部の腫瘍、腫瘤

著者: 松本嘉寛 九州大学 整形外科学教室

著者: 岩本幸英 九州大学 整形外科学教室

監修: 落合直之 キッコーマン総合病院外科系センター

著者校正/監修レビュー済:2020/10/22
参考ガイドライン:
  1. 日本整形外科学会診療ガイドライン委員会/軟部腫瘍診療ガイドライン策定委員会編:軟部腫瘍診療ガイドライン2020(改訂第3版)
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 骨腫瘍を疑った場合には単純X線を行う(推奨度1)。
  1. 骨軟部腫瘍で、画像診断のみで確定診断がつかない場合には、生検を行う(推奨度1)。
  1. 悪性骨軟部腫瘍に対しては、組織診断に応じて、手術、化学療法、放射線治療を併用した集学的治療を行う(推奨度1)。
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
松本嘉寛 : 特に申告事項無し[2021年]
岩本幸英 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:落合直之 : 特に申告事項無し[2021年]

改訂のポイント:
  1. 軟部腫瘍診療ガイドライン2020(改訂第3版)に基づき確認を行った。

まとめ

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 運動器を構成する骨、軟部組織には多数の種類の腫瘍が発生し、悪性腫瘍の場合は肉腫と呼称される。
  1. 頻度の高い悪性骨腫瘍として骨肉腫、Ewing肉腫、軟骨肉腫などが、良性骨腫瘍では骨軟骨腫、内軟骨腫、骨巨細胞腫などがある[1][2]
  1. 頻度の高い悪性軟部腫瘍として脂肪肉腫、悪性線維性組織球腫、平滑筋肉腫が、良性軟部腫瘍として脂肪腫、神経鞘腫、血管腫がある[3]
  1. 局所の腫瘤、疼痛などを主訴に受診することが多い[4]
  1. 肉腫は希少悪性腫瘍であるが、正確かつ適切な初期診断、治療が良好な予後を得るために必須である[4]
  1. 疼痛や機能障害を伴う良性腫瘍、および悪性骨軟部腫瘍に対しては手術療法が治療の中心となるが、組織診断(骨肉腫、Ewing肉腫、横紋筋肉腫など)に応じて、化学療法も追加した集学的治療を行う[5]
 
  1. 骨肉腫の典型症例
  1. 現病歴
  1. 12歳 女性
  1. 主訴:左下腿の腫脹と疼痛
  1. 病歴:特に誘因なく左下腿の疼痛と腫脹が出現し、近医を受診。単純X線にて骨腫瘍を疑われ紹介受診となる。
  1. 既往歴、家族歴:特記事項なし
  1. 初診時理学所見
  1. 左下腿近位外側に圧痛、局所熱感、腫脹を認める。
  1. 主たる臨床検査結果
  1. CRP 0.2mg/dl、赤沈値 12mm/h、ALP 650IU/l、LDH 280IU/l
  1. 画像診断結果
  1. 単純X線:脛骨近位骨幹端に著明な骨形成像を示し、骨膜反応としてCodman三角を認める。<図表>
  1. MRI:腫瘍は外側の骨皮質を破壊し骨外へ進展している。
  1. 胸部CT: 明らかな肺転移病巣なし。
  1. 骨シンチ:明らかな骨転移病巣なし。
  1. 上記から推定できる病態
  1. 臨床所見、画像所見から典型的な骨肉腫と考えられる。
  1. 治療計画
  1. 初診後ただちに切開生検を行った。組織標本(HE染色):異型の強い紡錘形細胞および類骨の形成を認め、骨肉腫と診断確定。術前化学療法、手術、術後化学療法という順序で治療を行う。化学療法にはわが国での代表的なプロトコールであるNECO-95Jを用いた。
  1. 実施した手術的治療
  1. 腫瘍広範切除+腫瘍用人工関節による再建を行った。
  1. 治療経過と成績
  1. 初診時転移のない、四肢原発骨肉腫症例であり、治療開始後約5年経過、無病生存中である。
 
悪性原発性骨腫瘍の代表的なX線所見

悪性骨腫瘍の典型的なX線像。①辺縁硬化像がない、②骨皮質の破壊がある(矢印)、③骨膜反応がある(矢頭)。
診断:骨肉腫

出典

img1:  著者提供
 
 
 
骨肉腫の典型症例

a:単純X線
b:MRI T2強調画像
c:組織標本 HE染色

出典

img1:  著者提供
 
 
 
  1. Ewing肉腫の典型症例
  1. 現病歴
  1. 18歳 女性
  1. 約1カ月前より左大腿部に自発痛あり近医受診。単純X線にて異常を指摘され紹介受診となる。
  1. 初診時所見
  1. 左大腿中央外側に軽度の圧痛、局所熱感を認める。
  1. 主たる臨床検査結果
  1. 白血球数 10,200/μl、CRP 7.1mg/dl、赤沈値 39mm/h、ALP 420 IU/l、LDH 350IU/l
  1. X線像その他画像の解釈と診断結果
  1. 単純X線:大腿骨骨幹にonion peel様の骨膜反応を認める(a)。<図表>
  1. MRI:大腿骨骨髄内に広範囲にT1高信号を示す腫瘍の進展を認める(b)。
  1. 上記から推定できる病態
  1. 病変の局在が骨幹部であり、炎症反応を伴っていることよりEwing肉腫などが疑われる。
  1. 治療計画
  1. 初診後ただちに切開生検を行った。HE染色にて、小円形細胞の密な集簇を認め、間質成分をほとんど認めなかった(c)。Ewing肉腫と診断確定、術前化学療法、手術、術後化学療法という順序で治療を行う。化学療法には現在世界標準と考えられているVDC-IE プロトコールを用いた。
  1. 実施した手術的治療
  1. 大腿骨近位端置換術を行った。
  1. 治療経過と成績
  1. 手術後、明らかな合併症なく、化学療法のプロトコールも完遂。
  1. 現在、治療終了後約2年、無病生存中。
 
Ewing肉腫の典型症例

a:単純X線
b:MRI T1強調画像
c:組織標本 HE染色

出典

img1:  著者提供
 
 
 
  1. 軟骨肉腫の典型症例
  1. 現病歴
  1. 55歳 男性
  1. 約7カ月前より右上腕部に自発痛あり、徐々に右肩の可動域制限が出現し近医受診。
  1. 単純X線にて異常を指摘され紹介受診となる。
  1. 初診時所見
  1. 右肩外側に圧痛、軽度の熱感を認める。右肩の可動域は全方向にわたり低下している。
  1. 主たる臨床検査結果
  1. 特記すべき異常所見なし。
  1. 画像診断結果
  1. 単純X線: 右上腕骨近位骨端部から骨幹部にかけて骨透亮像と不規則な斑点状の石灰化像を認める。一部には骨皮質の破壊を認める(a)。<図表>
  1. MRI:T1強調像にて筋肉と等信号もしくは低信号、T2強調像では分葉状の高信号の病変を認める。
  1. 骨外腫瘤も伴っている。
  1. 骨シンチ: 病変部位に一致した取り込みを認める。
  1. 上記から推定できる病態
  1. 臨床所見、画像所見から軟骨系腫瘍、特に軟骨肉腫が疑われる。
  1. 鑑別診断としては転移性骨腫瘍がある。
  1. 治療計画
  1. 切開生検にて、異型の乏しい軟骨細胞の正常骨髄内への浸潤を認め、軟骨肉腫(通常型軟骨肉腫: Grade I)と確定診断 (b)、化学療法、放射線治療の適応なく手術的加療を行った。
  1. 実施した手術的治療
  1. 腫瘍広範切除+上腕骨近位端置換術
  1. 予後
  1. 外来にて経過観察、現在治療開始後約2年、局所再発、遠隔転移を認めない。
  1. 右肩の外転制限を認めるが、ADLには大きな支障はない。
 
軟骨肉腫の典型症例

a:単純X線
b:組織標本 HE染色

出典

img1:  著者提供
 
 
骨腫瘍問診・診察のポイント  
  1. 問診においては、発症様式、痛みの有無、外傷の有無、家族歴などを聴取することが重要である。

これより先の閲覧には個人契約のトライアルまたはお申込みが必要です。

最新のエビデンスに基づいた二次文献データベース「今日の臨床サポート」。
常時アップデートされており、最新のエビデンスを各分野のエキスパートが豊富な図表や処方・検査例を交えて分かりやすく解説。日常臨床で遭遇するほぼ全ての症状・疾患から薬剤・検査情報まで瞬時に検索可能です。

まずは15日間無料トライアル
本サイトの知的財産権は全てエルゼビアまたはコンテンツのライセンサーに帰属します。私的利用及び別途規定されている場合を除き、本サイトの利用はいかなる許諾を与えるものでもありません。 本サイト、そのコンテンツ、製品およびサービスのご利用は、お客様ご自身の責任において行ってください。本サイトの利用に基づくいかなる損害についても、エルゼビアは一切の責任及び賠償義務を負いません。 また、本サイトの利用を以て、本サイト利用者は、本サイトの利用に基づき第三者に生じるいかなる損害についても、エルゼビアを免責することに合意したことになります。  本サイトを利用される医学・医療提供者は、独自の臨床的判断を行使するべきです。本サイト利用者の判断においてリスクを正当なものとして受け入れる用意がない限り、コンテンツにおいて提案されている検査または処置がなされるべきではありません。 医学の急速な進歩に鑑み、エルゼビアは、本サイト利用者が診断方法および投与量について、独自に検証を行うことを推奨いたします。

文献 

著者: Yukihide Iwamoto, Kazuhiro Tanaka, Kazuo Isu, Akira Kawai, Shin-ichiro Tatezaki, Takeshi Ishii, Kazuyoshi Kushida, Yasuo Beppu, Masamichi Usui, Akio Tateishi, Kiyoo Furuse, Takeshi Minamizaki, Noriyoshi Kawaguchi, Shinya Yamawaki
雑誌名: J Orthop Sci. 2009 Jul;14(4):397-404. doi: 10.1007/s00776-009-1347-6. Epub 2009 Aug 7.
Abstract/Text BACKGROUND: Osteosarcoma is the most frequent primary malignant bone tumor. In Europe and the United States, its prognosis has been greatly improved by the use of multimodal treatment, including preoperative and postoperative chemotherapy as well as surgery. In Japan, however, only a few clinical studies on osteosarcoma have been carried out.
METHODS: To evaluate the efficacy of neoadjuvant chemotherapy on nonmetastatic, operable osteosarcoma arising in the extremities, a prospective multi-institutional phase II trial, the Neoadjuvant Chemotherapy for Osteosarcoma (NECO) study, was conducted. Preoperative chemotherapy included high-dose methotrexate (HD-MTX), cisplatin (CDDP), and adriamycin (ADR). If the induction therapy was assessed as not effective, high-dose ifosfamide (IFO) was added to the chemotherapy regimen. A total of 124 patients were enrolled in this trial, and ultimately 113 patients were eligible.
RESULTS: The 5-year overall survival (OAS) and event-free survival (EFS) rates in the NECO study were 77.9% and 65.5%, respectively. A good histological response to the induction chemotherapy resulted in favorable OAS (78.7%). The patients assessed as poor histological responders with progressive disease after the induction chemotherapy exhibited comparable outcomes (OAS 89.5%, EFS 68.2%). There were no significant differences between the OAS and EFS rates of the patients in terms of response to preoperative chemotherapy.
CONCLUSIONS: We analyzed the results of the intensive neoadjuvant chemotherapy and the effects of adding IFO on patients with osteosarcoma in Japan. The results suggest efficacy of the high-dose IFO addition to the standard three-drug chemotherapy regimen. However, a randomized clinical study is needed to establish the true impact of IFO on patients with osteosarcoma.

PMID 19662473  J Orthop Sci. 2009 Jul;14(4):397-404. doi: 10.1007/s007・・・
著者: Holcombe E Grier, Mark D Krailo, Nancy J Tarbell, Michael P Link, Christopher J H Fryer, Douglas J Pritchard, Mark C Gebhardt, Paul S Dickman, Elizabeth J Perlman, Paul A Meyers, Sarah S Donaldson, Sheila Moore, Aaron R Rausen, Teresa J Vietti, James S Miser
雑誌名: N Engl J Med. 2003 Feb 20;348(8):694-701. doi: 10.1056/NEJMoa020890.
Abstract/Text BACKGROUND: Ewing's sarcoma and primitive neuroectodermal tumor of bone are closely related, highly malignant tumors of children, adolescents, and young adults. A new drug combination, ifosfamide and etoposide, was highly effective in patients with Ewing's sarcoma or primitive neuroectodermal tumor of bone who had a relapse after standard therapy. We designed a study to test whether the addition of these drugs to a standard regimen would improve the survival of patients with newly diagnosed disease.
METHODS: Patients 30 years old or younger with Ewing's sarcoma, primitive neuroectodermal tumor of bone, or primitive sarcoma of bone were eligible. The patients were randomly assigned to receive 49 weeks of standard chemotherapy with doxorubicin, vincristine, cyclophosphamide, and dactinomycin or experimental therapy with these four drugs alternating with courses of ifosfamide and etoposide.
RESULTS: A total of 518 patients met the eligibility requirements. Of 120 patients with metastatic disease, 62 were randomly assigned to the standard-therapy group and 58 to the experimental-therapy group. There was no significant difference in five-year event-free survival between the treatment groups (P=0.81). Among the 398 patients with nonmetastatic disease, the mean (+/-SE) five-year event-free survival among the 198 patients in the experimental-therapy group was 69+/-3 percent, as compared with 54+/-4 percent among the 200 patients in the standard-therapy group (P=0.005). Overall survival was also significantly better among patients in the experimental-therapy group (72+/-3.4 percent vs. 61+/-3.6 percent in the standard-therapy group, P=0.01).
CONCLUSIONS: The addition of ifosfamide and etoposide to a standard regimen does not affect the outcome for patients with metastatic disease, but it significantly improves the outcome for patients with nonmetastatic Ewing's sarcoma, primitive neuroectodermal tumor of bone, or primitive sarcoma of bone.

Copyright 2003 Massachusetts Medical Society
PMID 12594313  N Engl J Med. 2003 Feb 20;348(8):694-701. doi: 10.1056/・・・
著者: Richard B Womer, Daniel C West, Mark D Krailo, Paul S Dickman, Bruce R Pawel, Holcombe E Grier, Karen Marcus, Scott Sailer, John H Healey, John P Dormans, Aaron R Weiss
雑誌名: J Clin Oncol. 2012 Nov 20;30(33):4148-54. doi: 10.1200/JCO.2011.41.5703. Epub 2012 Oct 22.
Abstract/Text PURPOSE: Chemotherapy with alternating vincristine-doxorubicin-cyclophosphamide and ifosfamide-etoposide cycles and primary tumor treatment with surgery and/or radiation therapy constitute the usual approach to localized Ewing sarcoma in North America. We tested whether chemotherapy intensification through interval compression could improve outcome.
PATIENTS AND METHODS: This was a prospective, randomized controlled trial for patients younger than 50 years old with newly diagnosed localized extradural Ewing sarcoma. Patients assigned to standard and intensified treatment were to begin chemotherapy cycles every 21 and 14 days, respectively, provided an absolute neutrophil count greater than 750×10(6)/L and a platelet count greater than 75×10(9)/L. Patients received vincristine (2 mg/m2), doxorubicin (75 mg/m2), and cyclophosphamide (1.2 g/m2) alternating with ifosfamide (9 g/m2) and etoposide (500 mg/m2) for 14 cycles, with filgrastim (5 mg/kg per day; maximum, 300 mg) between cycles. Primary tumor treatment (surgery, radiation, or both) was to begin at week 13 (after four cycles in the standard arm and six cycles in the intensified arm). The primary end point was event-free survival (EFS). The study is registered at ClinicalTrials.gov (identifier: NCT00006734).
RESULTS: Five hundred eighty-seven patients were enrolled and randomly assigned, and 568 patients were eligible, with 284 patients in each regimen. For all cycles, the median cycle interval for standard treatment was 21 days (mean, 22.45 days); for intensified treatment, the median interval was 15 days (mean, 17.29 days). EFS at a median of 5 years was 65% in the standard arm and 73% in the intensified arm (P=.048). The toxicity of the regimens was similar.
CONCLUSION: For localized Ewing sarcoma, chemotherapy administered every 2 weeks is more effective than chemotherapy administered every 3 weeks, with no increase in toxicity.

PMID 23091096  J Clin Oncol. 2012 Nov 20;30(33):4148-54. doi: 10.1200/・・・
著者: Nabeel Pervaiz, Nigel Colterjohn, Forough Farrokhyar, Richard Tozer, Alvaro Figueredo, Michelle Ghert
雑誌名: Cancer. 2008 Aug 1;113(3):573-81. doi: 10.1002/cncr.23592.
Abstract/Text BACKGROUND: The use of adjuvant chemotherapy to treat adults with localized resectable soft-tissue sarcoma remains controversial. The objective of this systematic review was to update the 1997 meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs) to reassess the efficacy of doxorubicin-based chemotherapy with respect to recurrence and survival.
METHODS: A comprehensive literature search was performed to identify RCTs of adjuvant chemotherapy for adult patients diagnosed with localized resectable soft-tissue sarcoma. Two reviewers independently assessed eligibility and quality of the studies using a modified version of the Detsky Quality Scale. The outcome measures were local, distant, and overall recurrence and survival calculated through the fixed effect or random effect model.
RESULTS: Four new eligible trials were identified allowing for a total of 18 trials representing 1953 patients to be included in the analysis. The odds ratios (OR) for local recurrence was 0.73 (95% confidence interval [CI] 0.56-0.94; P = .02) in favor of chemotherapy. For distant and overall recurrence the OR was 0.67 (95% CI 0.56-0.82; P = .0001) in favor of chemotherapy. In terms of survival, doxorubicin alone had an OR of 0.84 (95% CI, 0.68-1.03; P = .09), which as not statistically significant. However, the OR for doxorubicin combined with ifosfamide was 0.56 (95% CI, 0.36-0.85; P = .01) in favor of chemotherapy.
CONCLUSIONS: This updated meta-analysis confirms the marginal efficacy of chemotherapy in localized resectable soft-tissue sarcoma with respect to local recurrence, distant recurrence, overall recurrence, and overall survival. These benefits are further improved with the addition of ifosfamide to doxorubicin-based regimens, but must be weighed against associated toxicities.

(c) 2008 American Cancer Society
PMID 18521899  Cancer. 2008 Aug 1;113(3):573-81. doi: 10.1002/cncr.235・・・
著者: Kazuhiro Tanaka, Junki Mizusawa, Norifumi Naka, Akira Kawai, Hirohisa Katagiri, Toru Hiruma, Yoshihiro Matsumoto, Hiroyuki Tsuchiya, Robert Nakayama, Hiroshi Hatano, Makoto Emori, Munenori Watanuki, Yukihiro Yoshida, Takeshi Okamoto, Satoshi Abe, Kunihiro Asanuma, Ryohei Yokoyama, Hiroaki Hiraga, Tsukasa Yonemoto, Takeshi Morii, Keisuke Ae, Akihito Nagano, Hideki Yoshikawa, Haruhiko Fukuda, Toshifumi Ozaki, Yukihide Iwamoto
雑誌名: BMC Cancer. 2019 Sep 6;19(1):890. doi: 10.1186/s12885-019-6114-2. Epub 2019 Sep 6.
Abstract/Text BACKGROUND: Soft-tissue sarcomas (STS) are rare malignant tumors those are resistant to chemotherapy. We have previously reported the 3-year follow-up result on the efficacy of perioperative chemotherapy with doxorubicin (DXR) and ifosfamide (IFM) for high-risk STS of the extremities (JCOG0304). In the present study, we analyzed the 10-year follow-up results of JCOG0304.
METHODS: Patients with operable, high-risk STS (T2bN0M0, AJCC 6th edition) of the extremities were treated with 3 courses of preoperative and 2 courses of postoperative chemotherapy, which consisted of 60 mg/m2 of DXR plus 10 g/m2 of IFM over a 3-week interval. The primary study endpoint was progression-free survival (PFS) estimated by Kaplan-Meier methods. Prognostic factors were evaluated by univariable and multivariable Cox proportional hazards model.
RESULTS: A total of 72 patients were enrolled between March 2004 and September 2008, with 70 of these patients being eligible. The median follow-up period was 10.0 years for all eligible patients. Local recurrence and distant metastasis were observed in 5 and 19 patients, respectively. The 10-year PFS was 65.7% (95% CI: 53.4-75.5%) with no PFS events being detected during the last 5 years of follow-up. The 10-year overall survival was 78.1% (95% CI: 66.3-86.2%). Secondary malignancy was detected in 6 patients. The subgroup analysis demonstrated that there was significant difference in survival with regard to primary tumor size.
CONCLUSIONS: Only a few long-term results of clinical trials for perioperative chemotherapy treatment of STS have been reported. Our results demonstrate that the 10-year outcome of JCOG0304 for patients with operable, high-risk STS of the extremities was stable and remained favorable during the last 5 years of follow-up.
TRIAL REGISTRATION: This trial was registered at the UMIN Clinical Trials Registry as C000000096 on August 30, 2005.

PMID 31492159  BMC Cancer. 2019 Sep 6;19(1):890. doi: 10.1186/s12885-0・・・

ページ上部に戻る

戻る

さらなるご利用にはご登録が必要です。

こちらよりご契約または優待日間無料トライアルお申込みをお願いします。

(※トライアルご登録は1名様につき、一度となります)


ご契約の場合はご招待された方だけのご優待特典があります。

以下の優待コードを入力いただくと、

契約期間が通常12ヵ月のところ、14ヵ月ご利用いただけます。

優待コード: (利用期限:まで)

ご契約はこちらから