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独居患者の看取り

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著者: 小笠原文雄 医療法人 聖徳会 小笠原内科・岐阜在宅ケアクリニック

監修: 和田忠志 ひだまりホームクリニック

著者校正/監修レビュー済：2021/12/15
患者向け説明資料
改訂のポイント：
  1. 人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン
に基づき、変更を行った。
また、「デスカンファレンス」「緩和デイケア」「事前約束指示・包括的指示」について詳細情報を追加した。

概要・推奨   

ポイント：
  1. 社会環境の変化・家族形態の多様化により独居の比率が増加している。独居の看取りは、今後の超高齢化社会を救うことになる。
  1. 負け犬と呼ばれる生涯独身者が増えている現在、気ままな一人暮らしを続けてきた人が、最期の療養の場を病院ではなく今まで過ごした自宅を希望することは当然のことであると思われる。
 
独居の看取りのためのケアシステム：
  1. がん・非がんにかかわらず、終末期となった場合、在宅緩和ケアとなる。予後予測、時期、症状に合わせたスキルが必要となってくる。
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多職種で支える独居の在宅緩和ケア
飼い犬と一緒に過ごす在宅療養生活
ヘルパーさんが癒し
THPの地域包括ケアシステム（医療・看護・介護・福祉・保健）
がん在宅看取りの難易度分類
がんの在宅看取りの難易度分類と在宅看取り率
お別れの日にむけて
岐阜在宅ホスピス安心ネット
タッチパネル対応型
在宅ホスピス緩和ケアの基準

まとめ 

まとめ  
在宅ホスピス緩和ケアチーム：
  1. 在宅ホスピス緩和ケアチームは、患者の希望や地域の環境によりその都度、構成されるが、在宅療養、ホスピスケアの主役である看護師と医師が最低限のチーム構成員である。
  1. 独居の看取りは本人が在宅看取りを希望すること、遠方の家族もその意思を尊重すること、その意思をケアに関わる者全員が理解することが大切である。なお、在宅開始時には、緩和ケア病棟などの入院予約をしていても、途中で入院希望の意思が変更されることもある。また、患者の希望、信頼関係によって生き抜くための夜間セデーションを選択する。
  1. 看取りにあたっては、多職種によるチームアプローチが必要である。チーム内での円滑なケア方針の一致や情報共有を行うために、トータルヘルスプランナー（THP）をキーパーソンにするとよい。
  1. 在宅ホスピス緩和ケアの場合、予後予測をし、状態の変化時に対応できるよう、事前約束指示、包括的指示をあらかじめTHPと相談し訪問看護師等に与えておく。訪問診療や往診もあらかじめ日中に済ませておくことが望ましい。また、連絡先を明示した紙を誰でも見えるところに貼っておく。看取りが近くなってきた場合「お別れの紙」を渡し、最期まで見守れる体制作りをする。
  1. チーム内で事前約束指示書があり、訪問看護師が対応できれば夜間に緊急対応することはほとんどない。夜間に往診する場合は、想定外に死亡した場合などである。
  1. 当院の在宅医療では、CTやMRI、X線写真などの検査はできないが、終末期には在宅での検査は特に必要としない。必要であればポータブルエコー検査を行うがバイタルサインや血液検査などでほとんどの状態が把握できる。
  1. 定期訪問診療以外の往診は、必要時には行うがオンライン診療などを利用してもよい。THPを通して訪問看護師に協力してもらえば指示も出しやすく、顔を見て話すことで患者も安心できる。訪問看護師の報告により往診すべきときを決定する。
  1. ICTでの患者情報システム（THP+）を使用し、ケア方針の統一や、離れた家族を含めた多職種との情報共有を図る。
  1. 在宅がん医療総合診療料で算定することを考える。
 
がんの疼痛緩和：
  1. がんの疼痛緩和はWHOの提唱する薬物療法に従い、オピオイドを中心にする。SPO2が正常な呼吸苦にはモルヒネが効果的であり、ソル・メドロールを少量併用すると、患者が朗らかになる。
  1. 薬物療法のスキルは①オピオイド血中濃度曲線を理解②経済性や薬局の在庫、生活パターンに沿った薬の選択③嘔気など副作用の対策④突発事象を予想して使用しやすいレスキューを患者の手元に置いておく。
 
臨床のポイント：
  1. 独居の看取りのためのケアシステム、スキルが必要である。
  1. 地域、環境、経済状況により、個別性に合ったケアプランを立てなければならない。すなわち、地域包括ケアシステムの中で医療と介護が協働し合い、必要なケアをタイムリーに与えることが重要である。
  1. 在宅がん医療総合診療料で算定するとよい。
  1. 在宅緩和ケアを行うにあたり、疼痛緩和は欠かせない。
  1. 患者の希望、信頼関係によって生き抜くための夜間セデーションを選択する。
  1. 看取りにあたっては、多職種によるチームアプローチが必要である。
  1. チーム内でのケア方針の一致や情報共有を行うために、THPをキーパーソンにする。
  1. 看取りが近くなってきた場合「お別れの紙」を渡し、最期まで見守れる体制作りをする。
  1. 人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラインに沿って、ACP（アドバンス・ケア・プランニング）を行っていく。
  1. ACPは、本人の希望を家族や関わる専門家が理解して、実現するためにどうしたらよいかを考えることで（A:ああしようか・C:こうしようかの・P:プランを考えるプロセス）と呼んでいる。
  1. 看取りまでの過程で起こる身体的、精神的、社会的、スピリチュアルな痛みを取り除くよう努めなければならない。何より身体的な痛みの除去は医師の役割である。
  1. 在宅緩和ケアチームは最低限の人数が理想的である。環境、性格、希望により職種を増やす。
  1. 独居患者を医師だけで看取りまで支えるのはほぼ不可能である。多職種協働でケアにあたる必要がある。
  1. 多職種協働をするためには、本人の経済状況によって社会資源などの導入ができるキーパーソンとしてトータルヘルスプランナー（THP）の存在が必要である。
  1. 患者の希望、人生観、死生観、それまで生きてきた価値観に沿った治療方針でケアチームを選定する。
  1. すべての疾患において、終末期には「緩和」「ホスピス」を念頭に置いた「ケア」を行う。
  1. チームの中にボランティアがいると患者のQOLが向上し、ケアチームの質も向上する。
  1. 「緩和」をするためには、患者の予後予測をし、症状に合わせた治療を行うためのスキルを身に付ける。
  1. 何よりも痛みなど苦痛の除去に努めなければならない。身体的、精神的、社会的、スピリチュアルな苦痛に対処する。
  1. 特に認知症の場合には以前からの本人の意思決定を代弁する喪主となる人物と話し合い、方針を決めていくべきである。
  1. 看取りの際、患者の希望と、離れて住む家族の意見が違うときには最終的に喪主となる人の意見が重要となるため、以前から患者の様子を知る者が患者の代弁者としてじっくり話し合う。
  1. チーム内の意思統一、情報共有がされていないと患者が看取りを希望していても、不安・動揺・動転してしまい救急車を呼んでしまうことがある。
  1. そうならないためには、THPをキーパーソンとし、最低1回はカンファレンスなどで会う機会をつくるようにし「顔の見える関係」になることが大切である。
  1. THPは医師の往診時間を知らせケアマネジャー等と「顔の見える関係」「心と心の分かり合える関係」になれるよう他職種と会う機会を作るための配慮をする。

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文献 

長尾和宏編：こんなときどうする？「地域包括ケア」疑問・トラブル解決Q&A60.日本医事新報社.2020;51-59.日本医事新報社.2020;51-59
小笠原文雄：がん在宅看取りの難易度分類と在宅看取り率．日本在宅医学会雑誌2010；12：109-111．
上野千鶴子・小笠原文雄：上野千鶴子が聞く　小笠原先生、ひとりで家で死ねますか？：朝日新聞出版，2013（朝日文庫，2018）
小笠原文雄：遠隔診療実践マニュアル．篠原出版新社2013；58-65，166-176
小笠原文雄：在宅での疼痛ケア．今日の治療指針．医学書院．2012；1320-1321
在宅ホスピス協会：在宅ホスピスケアの基準．2018.11.3 在宅ホスピスケアの基準
小笠原文雄：なんとめでたいご臨終．小学館．2017
薬剤監修について：
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也　以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院 副薬剤部長 林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
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（詳細はこちらを参照）
著者のCOI（Conflicts of Interest）開示:
小笠原文雄 : 特に申告事項無し[2024年]
監修：和田忠志 : 未申告[2024年]

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