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周術期マネジメント/周術期内科コンサルト

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総合診療・老年・在宅総合診療・老年

著者: 加藤良太朗板橋中央総合病院総合診療科

監修: 徳田安春一般社団法人　群星沖縄臨床研修センター

著者校正/監修レビュー済：2023/12/06

参考ガイドライン：

米国心臓病学会（ACC）・米国心臓協会（AHA）：非心臓手術患者の周術期の心血管疾患の評価および管理に関するガイドライン 2014年版

欧州心臓学会（ESC）: 非心臓手術患者の心血管評価及び管理に関するガイドライン2022年版

米国胸部疾患学会（ACCP）: 周術期の抗血栓治療に関するガイドライン2022年版

米国麻酔科学会（ASA）と米国麻酔患者安全財団（APSF）：COVID-19感染後の患者に対する待機的手術及び手技と麻酔に関する共同声明

患者向け説明資料

改訂のポイント：

定期レビューを行い、以下について主に加筆した。

パンデミックが終息したとはいえ、依然として後を絶たないCOVID-19患者の周術期リスク評価および管理に関する注意点を追記した。COVID-19の発症時期、重症度、合併症などに加えて、罹患後の身体機能評価などの情報収集が不可欠である。

英国のデータによると、手術を受けたCOVID-19患者の術後30日死亡率は、非COVID-19患者と比較して有意に高くその差は感染後7週間まで続いていたことから（COVIDSurg Collaborative, et al. Anaesthesia. 2021 Jun;76(6):748-758.）、米国麻酔科学会（ASA）および麻酔患者安全財団（APSF）による共同声明では、COVID-19罹患後は最低2週間、可能であれば、患者のリスクおよび手術のリスクなどを評価したうえで7週間、待機的手術を延期することが推奨されている。また、COVID-19患者では術後も深部静脈血栓症のリスクが高く（COVIDSurg Collaborative, et al. Anaesthesia. 2022 Jan;77(1):28-39.）、心筋炎を合併している場合や、頻度が高いCOVID-19罹患後症状（後遺症）なども予後に影響を与えることが予測されている（Guzik TJ,et al. Cardiovasc Res. 2020 Aug 1;116(10):1666-1687.、Carfì A, et al. JAMA. 2020 Aug 11;324(6):603-605.）。

患者の高齢化に伴い、がん患者が増加していることより、がん患者の周術期リスク評価及び管理に関する注意点を追記した。がん患者に特有の問題を把握しておくことが重要である。

欧州心臓学会のガイドライン（2022）では、がんそのものによるリスクだけではなく、がんの治療によるリスクも把握しておく必要があることを強調している（Halvorsen S, et al. Eur Heart J. 2022 Oct 14;43(39):3826-3924.）。例えば、がん患者では血栓症のリスクが高まるため、抗凝固治療は通常よりも長期間行う、あるいは低分子ヘパリンを選択する方が良い場合などがある。一方で、抗がん剤の心筋毒性による心筋症や、放射線治療による若年層の冠動脈疾患、あるいは術後心房細動が増加するリスクなどもある（（Halvorsen S, et al. Eur Heart J. 2022 Oct 14;43(39):3826-3924.）。

抗血小板薬二剤併用療法（DAPT）や直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）の使用拡大により抗血栓治療の全体像が大きく変化したため、周術期の抗血栓治療について加筆および修正した。

抗血小板薬：米国胸部疾患学会（ACCP）のガイドライン（2022）では、待機的な非心臓手術の場合にはアスピリンの中止は一般的には不要とされており、もし中止する場合には手術前7日以内の中止を推奨している。P2Y₁₂阻害薬も同様で、中止する場合は手術前3～5日（チカグレロル）、5日（クロピドグレル）、7日（プラスグレル）の中止が推奨されている（Douketis JD, et al. Chest. 2022 Nov;162(5):1127-1139）。
また、同ガイドラインでは、冠動脈ステント治療を術前6～12週間前に受けているためにDAPTを内服している患者については、周術期もDAPTを継続するか、片方を術前7～10日前に中止する。もし冠動脈ステント治療を術前3～12カ月前に受けている場合は、必要であればP2Y₁₂阻害薬の方を中止する。ただし、いずれもエビデンスレベルは低い（Douketis JD, et al. Chest. 2022 Nov;162(5):1127-1139.）。

抗凝固薬： ACCPガイドライン（2022）ではDOACに関しても同様に一般的にはブリッジング療法は不要としている（Douketis JD, et al. Chest. 2022 Nov;162(5):1127-1139.）。DOACの中止および再開方法については、DOACの種類や患者の腎機能などにもよる。米国胸部疾患学会の「DOACの周術期管理表」を参考とされたい。

概要・推奨

コンサルタントと主治医が円滑なコミュニケーションをとりながら、効果的な併診を行っていくためには、守るべきマナーがある。

内科コンサルタントに期待される最も重要な役割の一つは周術期のリスク評価である。2014年に米国心臓病学会（American College of Cardiology、以下「ACC」）と米国心臓協会（American Heart Association、以下「AHA」）が共同で発表した「非心臓手術患者の周術期の心血管疾患の評価および管理に関するガイドライン」は熟知しておく必要がある。

周術期に起こる合併症のほとんどは内科疾患であるため、内科コンサルタントへの期待は大きく、治療方法のみならず患者のモニタリングまで幅広い役割が求められる。

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オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院薬剤部部長伊勢雄也　以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院副薬剤部長林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。

※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。

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（詳細はこちらを参照）

著者のCOI（Conflicts of Interest）開示:
加藤良太朗 : 特に申告事項無し[2024年]
監修：徳田安春 : 特に申告事項無し[2024年]

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