ギャバロン髄注0.005％、他

• ギャバロン錠5mg
  ギャバロン錠10mg

効能・効果

• 脳脊髄疾患に由来する重度の痙性麻痺（既存治療で効果不十分な場合に限る）

用法・用量

• スクリーニング［効果の確認］

  • 本剤専用のポンプシステムを植込む前に本剤の効果を確認するため、スクリーニングを実施する。スクリーニングには髄注0.005％（0.05mg/1mL）を用いる。
  • 通常、成人にはバクロフェンとして1日1回50μg［髄注0.005％を1mL（1管）］をバルボタージ法（ポンピング）により髄腔内投与し、抗痙縮効果を1～8時間後に確認する。期待した効果が認められない場合、初回投与から24時間以降に75μg［髄注0.005％を1.5mL（1.5管）］に増量の上同様に髄腔内投与して1～8時間後に効果を確認する。期待した効果が認められない場合、2回目の投与から24時間以降に100μg［髄注0.005％を2mL（2管）］に増量の上同様に髄腔内投与して1～8時間後に効果を確認する。100μgでも効果が認められない場合、本剤の治療対象とはならない。
  • 通常、小児にはバクロフェンとして1日1回25μg［髄注0.005％を0.5mL（0.5管）］をバルボタージ法（ポンピング）により髄腔内投与し、抗痙縮効果を1～8時間後に確認する。ただし、体格、症状などを考慮して増量することができるが、初回投与量の上限は50μg［髄注0.005％を1mL（1管）］とする。期待した効果が認められない場合、初回投与量が50μg未満である場合は50μg、50μgである場合は75μgに増量の上、髄腔内投与して1～8時間後に効果を確認する。期待した効果が認められない場合、成人の用法・用量に準じて増量の上、同様に髄腔内投与して1～8時間後に効果を確認する。100μgでも効果が認められない場合、本剤の治療対象とはならない。

• 適正用量の設定

  • 本剤専用のポンプシステム植込み後の適正用量の設定には、髄注0.05％（10mg/20mL）又は髄注0.2％（10mg/5mL）を用いる。髄注0.2％は0.05～0.2％の範囲内で日局生理食塩液にて希釈して使用することができる。

  • 用量設定期（滴定期）［ポンプシステム植込み後60日まで］

    • スクリーニングのいずれかの用量で期待した抗痙縮効果が認められた患者には、その用量を初回1日用量とし、本剤専用の植込み型ポンプシステムを用い24時間かけて髄腔内投与する。
    • 通常、成人には1日用量が50～250μgとなる範囲で患者の症状に応じ適宜増減する。用量の調整は通常1日に1回、次のとおりとする。なお、1日用量の上限は600μgとする。

      原疾患 増量時 減量時 脊髄疾患（脊髄損傷、脊髄小脳変性症（痙性対麻痺）等） 30％以内の範囲 20％以内の範囲 脳疾患（脳性麻痺、頭部外傷等） 15％以内の範囲 20％以内の範囲

    • 通常、小児には1日用量が25～150μgとなる範囲で患者の症状に応じ適宜増減する。用量の調整は通常1日に1回、次のとおりとする。なお、1日用量の上限は400μgとする。

      増量時 減量時 小児 15％以内の範囲 20％以内の範囲

  • 維持期［ポンプシステム植込み後61日以降］

    • 通常、成人では標準1日用量として50～250μgであるが、患者の本剤に対する反応には個人差があるため、症状に応じて適宜増減する。用量の調整は通常1日に1回、次のとおりとする。なお、1日用量の上限は600μgとする。

      原疾患 増量時 減量時 脊髄疾患（脊髄損傷、脊髄小脳変性症（痙性対麻痺）等） 40％以内の範囲 20％以内の範囲 脳疾患（脳性麻痺、頭部外傷等） 20％以内の範囲 20％以内の範囲

    • 通常、小児では標準1日用量として25～150μgであるが、患者の本剤に対する反応には個人差があるため、症状に応じて適宜増減する。用量の調整は通常1日に1回、次のとおりとする。なお、1日用量の上限は400μgとする。

      増量時 減量時 小児 20％以内の範囲 20％以内の範囲

  • ＜参考＞

    用量設定期及び維持期において使用が推奨される製剤（1日用量別）は次のとおり。

    1日用量 使用が推奨される製剤 200μg未満 髄注0.05％ 200μg以上、300μg未満 髄注0.05％又は髄注0.2％ 300μg以上、600μg以下 髄注0.2％

次の患者には投与しないこと

• 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者

• ポンプシステム植込み前に感染症に罹患している患者［感染症に罹患している患者では、術後の合併症のリスクが高まるため。］

慎重投与

次の患者には慎重に投与すること

てんかん患者及びその既往歴のある患者［症状を誘発するおそれがある。］

精神障害のある患者［精神症状が悪化するおそれがある。］

消化性潰瘍のある患者［腹痛等の消化器系の副作用が報告されており、症状が悪化するおそれがある。］

腎機能低下のある患者［本剤は大部分が未変化体のまま尿中に排泄されるため、このような患者は血中濃度が上昇するおそれがあるので用量の調節に注意すること。］

肝障害のある患者［症状が悪化するおそれがある。］

呼吸不全のある患者［本剤の筋弛緩作用により呼吸抑制があらわれるおそれがある。］

自律神経反射異常の既往歴を有する患者［侵害受容刺激あるいは本剤の突然の中止により、自律神経系反射異常発作が起こるおそれがある。］

高齢者（「高齢者への投与」の項参照）

小児等（「小児等への投与」の項参照）

低体重の患者［低体重の患者に対する安全性は確立していない（使用経験が少ない）。］

重要な基本的注意

離脱症状

本剤の長期連用中に投与が突然中止・中断されると、高熱、精神状態の変化（幻覚、錯乱、興奮状態等）、痙攣発作、リバウンド症状としての痙縮の増強、筋硬直などの症状が発現し、まれに横紋筋融解症、多臓器不全、及び死に至ることもあるとの報告があるので、投与を中止する場合は、用量を徐々に減量するなど慎重に行うこと。［海外の市販後12年間の調査で82例（死亡に至った17例を含む）の離脱症状が報告されている。］通常、離脱症状は本剤の投与中止・中断後数時間から数日以内に発現している。また、離脱症状の臨床的特徴は、自律神経反射異常、感染症（敗血症）、悪性高体温症、神経遮断性悪性症候群、あるいは代謝亢進状態や広範な横紋筋融解症等に類似することもあるので鑑別に注意すること。

［一般的な原因］

本剤における離脱症状は、カテーテルのトラブル（特に外れ）、ポンプ内の薬液不足、ポンプの電池切れ、又は誤った用量設定等が原因で、発現するおそれがある。ポンプ、カテーテル及びプログラマ（専用の用量調整用の体外プログラミング機器）の説明書を熟読の上、ポンプシステムのプログラミング及びモニタリング、薬液の補充スケジュール及びその手順、ならびにポンプのアラームに十分注意すること。患者及び介護者には薬液補充のための受診の重要性及び離脱症状の初期症状（投与により改善していた痙縮の増悪、そう痒症、血圧低下及び感覚異常）について十分説明し、異常がみられた場合には直ちに受診するよう指導すること。

［処置］

離脱症状に対する治療として、投与中止・中断前の用量あるいはそれに近い用量での本剤の投与再開が推奨される。投与再開が遅れる場合は、バクロフェンの経口投与、ベンゾジアゼピン系薬剤（ジアゼパム等）の経口、経腸、又は静脈内投与により症状の重篤化を予防できることがある。

眠気等を催すことがあるので、本剤投与中の患者には自動車の運転等危険を伴う機械の操作には従事させないよう注意すること。

本剤の投与に際しては、離脱症状、過量投与等による副作用が発現するおそれがあり、患者又はそれに代わり得る適切な者に対して、これらの初期症状について十分に説明し、異常を感じた場合には、直ちに医師に連絡し、指示を仰ぐよう注意を与えること。

本剤による治療は、原因療法ではなく対症療法であることに留意し、リハビリテーション等の導入について十分に考慮すること。

本剤の投与に際しては、投与部位からの感染に十分注意し、異常が認められた場合には髄液検査を実施するなど、適切な処置を行うこと。（海外において感染による髄膜炎が報告されている。）また、髄液漏による頭痛が発現することがあるので、髄液漏に十分注意し、発現が認められた場合には適切な処置を行うこと。

感染症を有する患者では、効果判定が妨げられる場合があるため、スクリーニング時に感染症に罹患していないことを確認すること。また、感染症により手術に伴う合併症のリスクが高まるため、ポンプシステム植込み前にも患者が感染症に罹患していないことを確認すること。ポンプシステム植込み後に感染症に罹患した場合には、用量調整が困難になることがあるので注意すること。

投薬中の経口抗痙縮薬は、患者の状態を慎重に観察しながら、本剤による治療開始前又は治療開始後の適切な時期に減量又は漸次中止を試みること。ただし、急激な減量又は中止を避けること。

髄液の循環異常を示す患者では、本剤の循環が正常でないため本剤の作用が変化する可能性があるので、注意すること。

適用上の注意

本剤の長期持続投与は、本剤の髄腔内持続投与用に承認された専用の植込み型プログラマブルポンプを用いること。本ポンプは本剤を保存するリザーバを内蔵し、本剤の充填は、注射器に0.22μmのフィルターを必ず装着し、ポンプの充填用薬剤注入口へ行う。本ポンプは、体外からの専用プログラマを使用して用量の変更が可能である。本ポンプはいくつかの投与モードを内蔵しているが、臨床試験は主に単純連続モードで実施されており、単純連続モード以外のモードに関する有効性及び安全性は確立されていない。詳細に関しては、本ポンプの添付文書、説明書等を参照すること。

離脱症状や過量投与は、一般にカテーテル及びポンプの障害、誤った用量設定等によって起こるおそれがあるので、ポンプ、カテーテル及びプログラマ等の説明書の指示及び注意に従い、ポンプ及びカテーテルの植込み、本剤の補充、用量の調節等を適切に行うこと。

本剤は、いずれのアンプルも1回使い切りの製剤であり、未使用の残液は廃棄すること。

薬液を補充する際は、ポンプ内の薬液を抜き取り、新しい薬液を補充すること。また、薬液の補充は、前回の充填から3ヵ月以内に行うこと。

本剤のスクリーニングならびにポンプシステム植込み時に、頭痛、悪心、嘔吐等を発現することがある。意思表示をできない小児等の場合、観察を十分に行い、必要に応じて適切な処置を行うこと。

開封時

アンプルカット時の異物混入を避けるため、エタノール消毒綿等で清拭しカットすること。

用法用量に関連する使用上の注意

バクロフェンの髄腔内及び経口以外の投与経路におけるヒトでの薬物動態、有効性及び安全性は国内においては確認されていないため、静脈内、筋肉内、皮下又は硬膜外への投与は行わないこと。

髄注0.005％は、スクリーニング専用の製剤であり、適正用量の設定には用いないこと。髄注0.05％及び髄注0.2％は、専用のポンプシステムと組み合わせて適正用量の設定に使用する製剤であり、スクリーニングには使用しないこと。

用量を調整する際には、用法・用量に従うこと。適切な手順に従わなかったり、使用する薬液濃度を誤った場合、離脱症状や過量投与が発現するおそれがあるため、注意すること（「重要な基本的注意」、「過量投与」の項参照）。

本剤の中止に際しては、1日用量の20％以内の範囲で2日ごとに減量し、患者の状態を慎重に観察しながらポンプシステム植込み時の初回1日用量まで減量すること。なお、本剤の投与再開に際しては、用量設定期における初回投与量から開始し、用量の増減については用量設定期の用法・用量に従うこと。

臨床試験では、カテーテル先端を第10胸椎（T10）以下に設置して本剤が投与されており、より高位に留置した場合には、呼吸抑制等の重篤な副作用が発現するおそれがあるので注意すること。

体躯が極端に小さい患者の場合には、通常よりも低用量からスクリーニング試験を開始することを考慮すること。

スクリーニング実施時及びポンプシステム植込み直後の用量設定期には、過量投与など重篤な副作用発現に備え、注意深く観察するとともに蘇生設備を確保しておくこと。

突然大量に増量する必要が生じた場合、ポンプ又はカテーテルの不具合（移動、外れ、中折れなど）が疑われるので、ポンプ内の薬液残量検査、X線検査等により確認すること。また、耐薬性発現（「その他の注意」の項参照）との判別を行うこと。

用量の調整には、痙縮が循環器系機能の維持及び深部静脈血栓症を予防している可能性のあることも考慮し、立位、歩行のバランス維持など日常生活動作を適切に保持するために、ある程度の痙縮を残すことも検討すること。

高齢者への投与

高齢者では生理機能が低下していることが多く、比較的低用量で筋力低下、倦怠感等があらわれることがあるので、低用量（25μg）から投与を開始するなど患者の状態を観察しながら慎重に投与すること。

妊婦、産婦、授乳婦等への投与

妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。［動物実験（妊娠ラット静脈内投与試験）で胎盤を通過することが報告されている。］

授乳中の婦人には、本剤投与中は授乳を避けさせること。［動物実験（分娩後ラット静脈内投与試験）で乳汁中に移行することが報告されている。］

小児等への投与

小児においては、ポンプ植込みに十分な体格であることを考慮すること（本剤専用のポンプの添付文書を参照すること）。

小児等には慎重に投与すること。［特にてんかん及びその既往歴のある患者では発作を誘発するおそれがある。なお、3歳未満の患者における長期持続投与による使用経験は得られていない。］

薬物動態

髄液中及び血漿中濃度

重度痙性麻痺患者（8名）に本剤50μgを髄腔内単回投与した場合、投与2時間後までの髄液中濃度は350～1320ng/mLであり、2～4時間後では29～950ng/mLであった。投与1～4時間後までの血漿中濃度は0.4～0.6ng/mLであった。

参考（動物実験）

雄性イヌに¹⁴C-バクロフェン250μg（約0.019mg/kg）を髄腔内単回投与した場合、髄液中放射能濃度は投与0.58時間後で最高濃度（Cmax、11263.7ng/mL）に達し、生物学的半減期は0.54時間（投与2又は4時間後まで）及び8.2時間（投与4又は6時間後以降）であった。血漿中放射能濃度は投与0.50時間後でCmax（20.5ng/mL）に達し、生物学的半減期は8.0時間であった。

代謝

バクロフェンを経口投与した場合、大部分が未変化体として存在するが、一部は酸化的脱アミノ化されて4-hydroxy-3-(4-chlorophenyl)butyric acidに代謝される。

排泄

健康成人にバクロフェン5mg、10mgを経口投与した場合、尿中排泄率は投与24時間後でそれぞれ投与量の約81％、79％であった。漸増法により連続投与した場合、累積投与量に対して尿中排泄率は1日目80.8％、2日目75.8％であり、3日目以降は62～63％と一定であった。

参考（動物実験）

雄性イヌに¹⁴C-バクロフェン250μg（約0.019mg/kg）を髄腔内単回投与した場合、投与72時間後までの尿中及び糞中排泄率は、それぞれ投与量の98.5％、0.1％であった。

降圧薬

降圧作用を増強するおそれがある。

相互に作用を増強すると考えられている。

中枢神経抑制薬
催眠鎮静薬、
抗不安薬、
麻酔薬等
アルコール

中枢神経抑制作用を増強するおそれがある。

相互に作用を増強すると考えられている。

オピオイド系鎮痛剤
モルヒネ等

低血圧あるいは呼吸困難等の副作用を増強するおそれがある。

相互に作用を増強すると考えられている。

副作用の発現頻度は、全例調査方式で行った国内使用成績調査の結果に基づき算出した。

依存性（頻度不明^注1））

バクロフェンの経口投与により幻覚・錯乱等が発現したという報告があり、精神依存形成につながるおそれがあるので観察を十分に行い慎重に投与すること。

注1）使用成績調査で報告のない副作用を頻度不明とした。

副作用の発現頻度は、全例調査方式で行った国内使用成績調査の結果に基づき算出した。

下記の副作用があらわれることがあるので、異常が認められた場合には必要に応じ投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

	0.1～3％未満	0.1％未満	頻度不明注1）
精神神経系	頭痛、傾眠、痙攣発作、筋緊張低下、しびれ、嗜眠、昏睡、歩行困難、筋緊張（亢進）	幻覚、情緒不安定、うつ状態、会話障害	感覚減退、錯感覚、見当識障害、思考異常、アジテーション、重圧感、不眠症、言語機能障害、反応性遅延、無力症、頸部痛、背部痛、振戦、視神経調節障害
循環器	血圧低下		徐脈注2）、期外収縮、高血圧
呼吸器	肺炎	呼吸困難、低換気	鼻咽頭炎、呼吸抑制
消化器	悪心、嘔気（嘔吐）、腹部膨満感、便秘、下痢（便失禁）	胃部不快感、排便障害	口内乾燥、唾液分泌亢進
泌尿器・生殖器	排尿困難、尿失禁、尿閉	性機能障害	頻尿、副睾丸炎、前立腺炎、前立腺特異性抗原増加
過敏症	発疹等	そう痒症
全身症状	発熱、脱力感、異常感、めまい（ふらつき）、疼痛、筋力低下	悪寒、倦怠感	ほてり、灼熱感
その他		冷感、CK（CPK）上昇、胸部不快感	浮腫、耳管開放、皮膚潰瘍、転倒、CRP上昇、LDH上昇、カテーテル留置部位異常感覚、四肢重感

注1）使用成績調査で報告のない副作用を頻度不明とした。

注2）海外での集積状況に基づき記載した副作用のため頻度不明とした。