今日の臨床サポート 今日の臨床サポート

著者: 奥野清隆 阪南市民病院 腫瘍外科センター/近畿大学名誉教授

監修: 杉原健一 東京医科歯科大学大学院

著者校正済:2025/04/09
現在監修レビュー中
参考ガイドライン:
  1. 日本大腸肛門病学会:肛門疾患(痔核・痔瘻・裂肛)・直腸脱診療ガイドライン 2020年版(改訂第2版)
患者向け説明資料

改訂のポイント:
  1. 定期レビューを行い、以下について加筆・修正した。
  1. 痔核・痔瘻・裂肛の概要を「概要・推奨」欄に加筆し、推奨度欄には各項目別に分類した。
  1. 痔核の急性期として診療する機会があるため、嵌頓痔核の急性期手術について追加記載した。
  1. 嵌頓痔核の急性期手術は早期の社会復帰が可能であるが、難易度が高く、術後狭窄などのリスクがあるため、勧められない。
  1. 痔瘻のうち「乳児痔瘻」「クローン病に伴う痔瘻」は、特殊なケースで専門医を受診すると考え、これまでは除外してきたが、乳児痔瘻については一般臨床医が対応する場合もあるため、今回新たに記載を追加した(なお、クローン病に伴う痔瘻は引き続き除外している)。
  1. 乳児痔瘻で膿瘍を形成している場合は切開排膿を行う。痔瘻で症状のあるものには抗菌薬投与、スキンケア、圧迫療法(もみ出し)などの保存的治療を基本とする。
  1. 用語について一部修正を行った。
  1. 表「内痔核:分類(グレード)と治療法」について、よりわが国の現状に沿った内容に差し替えた。
  1. 裂肛の処方例で記載していたネリプロクト軟膏は販売中止となったため、強力ポステリザン軟膏に変更し、それに伴い用量や保険適用等も部分的に変更した。

概要・推奨   

  1. 痔核とは肛門管内の粘膜下と肛門上皮下の血管、結合織からなる柔らかい支持組織(肛門クッション)が肥大化して出血や脱出を来した状態を指し、歯状線より直腸粘膜側を内痔核、肛門上皮側を外痔核と区別する。
  1. 痔瘻とは肛門管内に発生、進展した膿瘍が自潰または切開して排膿されたのち慢性線維化して肛門周囲皮膚との間に難治性の瘻管が形成された状態であり、感染原因となった小孔(肛門陰窩)を原発口(一次口)、皮膚開口部を二次口と呼ぶ。
  1. 裂肛とは肛門上皮(anoderm)に生じた有痛性の裂創とそれが慢性化したびらん、潰瘍の総称である。
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病態・疫学・診察 

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 痔核、肛門周囲膿瘍、痔瘻、裂肛は、いずれも肛門疾患として日常遭遇することの多いcommon diseaseであるが、なかでも痔核が60%以上を占め、痔瘻、裂肛がそれぞれ10~20%程度を占める。
  1. 肛門管の構造、排便機構に起因するので、それらの解剖、生理を理解することが重要である。
  1. 痔核とは本来、肛門閉鎖に必須の粘膜下組織(血管、筋、結合織)がいきみ、冷え、便秘などの誘因でうっ血、断裂を来し、出血、肛門外脱出を発症した病的状態を指す。
  1. 肛門周囲膿瘍とは肛門陰窩(anal crypt)の細菌感染から発症した急性炎症が肛門周囲に波及し、膿瘍を形成したものである。
  1. 痔瘻とは肛門周囲膿瘍が自潰、あるいは外科的処置により排膿された皮膚口(二次口)が治癒せずに残存し、肛門陰窩(一次口)との間にトンネル(瘻孔)を形成したものである。
  1. 裂肛は硬便の排便時における肛門上皮の損傷や括約筋の過緊張により肛門上皮の虚血が起こり、肛門上皮の裂創、びらん、潰瘍を来したものである。
 
痔核

a:血栓性外痔核
b:肛門鏡で観察した第1度内痔核
c:脱出した第2度内痔核(自然還納する)
d:第3度内痔核(用手還納を要す)
e:第4度内痔核と血栓性外痔核併発

出典

Courtney M. Townsend, R. Daniel Beauchamp, B. Mark Evers, and Kenneth L. Mattox:Sabiston Textbook of Surgery , Twentieth Edition.Chapter 52 Anus,FIGURE 52-6,Elsevier,2016
 
肛門管の解剖と内痔核、外痔核

内痔核(internal hemorrhoid)は歯状線(dentate line)の近位に存在し、円柱上皮に覆われる。一方、外痔核(external hemorrhoid)は歯状線の遠位に存在し、肛門上皮に覆われる。

出典

Cintron J, Abcarian H. Benign anorectal: hemorrhoids. In: The ASCRS textbook of colon and rectal surgery. New York: Springer-Verlag, Inc; 2007. p. 156–77; with kind permission of Springer Science+Business Media
 
肛門周囲膿瘍の形成と痔瘻の発生

肛門陰窩(anal crypt)から侵入した細菌が肛門導管(anal duct)を通じて内外括約筋間に存在する肛門腺(anal grand)に初感染巣としての膿瘍を形成し、多彩な方向に炎症が波及する。これらが自潰あるいは切開されて皮膚に開口し、それが瘻管として残存すると痔瘻となる。

出典

Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD: A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 63:1–12, 1976.
 
痔瘻の分類

痔瘻の4つの主な解剖学的亜型。外括約筋を中心として、瘻管が外括約筋を「貫通(trans)」しているか、外括約筋の「上部(supra)」または「外部(extra)」を走行しているかで分類する。わかりやすくするため、恥骨直腸筋に赤マークをつけている。
Type1:括約筋間痔瘻(intersphincteric)
Type2:括約筋貫通痔瘻(trans-sphincteric)
Type3:括約筋上痔瘻(suprasphincteric)
Type4:括約筋外痔瘻(extrasphincteric)

出典

Townsend, Courtney M., JR., MD Sabiston Textbook of Surgery, Twenty First Edition
 
裂肛

肛門後方の慢性裂肛。その口側には肥大乳頭(rolled edges)、肛門側には皮垂(sentinel tag)が認められる(裂肛の三徴)。

出典

Herzig DO, Lu KC.
Anal fissure.
Surg Clin North Am. 2010 Feb;90(1):33-44, Table of Contents. doi: 10.1016/j.suc.2009.09.002.
Abstract/Text Anal fissure is a common disorder that is effectively treated and prevented with conservative measures in its acute form, whereas chronic fissures may require medical or surgical therapy. This article discusses the nonoperative and operative management strategies, reviews the current literature on expected outcomes, and provides guidance on dealing with fissures in special situations, such as patients with inflammatory bowel disease or hypotonic sphincters.

Copyright 2010 Elsevier Inc. All rights reserved.
PMID 20109631
 
裂肛

ジャックナイフ位でみた肛門管背側(6時)の急性裂肛

出典

Herzig DO, Lu KC.
Anal fissure.
Surg Clin North Am. 2010 Feb;90(1):33-44, Table of Contents. doi: 10.1016/j.suc.2009.09.002.
Abstract/Text Anal fissure is a common disorder that is effectively treated and prevented with conservative measures in its acute form, whereas chronic fissures may require medical or surgical therapy. This article discusses the nonoperative and operative management strategies, reviews the current literature on expected outcomes, and provides guidance on dealing with fissures in special situations, such as patients with inflammatory bowel disease or hypotonic sphincters.

Copyright 2010 Elsevier Inc. All rights reserved.
PMID 20109631
問診・診察のポイント  
  1. 具体的な症状(出血、脱出、疼痛など)を聞き、その程度や発現時期、病悩期間、排便障害の有無などを問診で確認する。

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著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
奥野清隆 : 未申告[2024年]
監修:杉原健一 : 特に申告事項無し[2025年]

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