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痔核・肛門周囲膿瘍・痔瘻・裂肛

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消化器小腸・大腸

著者: 奥野清隆阪南市民病院腫瘍外科センター／近畿大学名誉教授

監修: 杉原健一東京医科歯科大学大学院

著者校正/監修レビュー済：2024/03/21

参考ガイドライン：

日本大腸肛門病学会：肛門疾患（痔核・痔瘻・裂肛）・直腸脱診療ガイドライン 2020年版（改訂第2版）

患者向け説明資料

改訂のポイント：

定期レビューを行った（変更なし）。

概要・推奨

痔核、痔瘻、裂肛は一般的な疾患であるが、生命を脅かすものではないためか、後方視的な報告がほとんどで、大規模なRCTはなされておらず、総じてエビデンスレベルは低い。

以下、エビデンスレベルの強さ、推奨度は「肛門疾患（痔核・痔瘻・裂肛）・直腸脱診療ガイドライン2020年版（改訂第2版）」をもとに解説する。

内痔核の脱出度分類であるGoligher分類は治療法選択の指標として有用である（J, エビデンスの強さB）。

解説：エビデンスレベルの高い報告はないが、4段階に分けた臨床病期分類は簡便で普遍性があり、治療法選択の指標として世界的に汎用されている（強さB）。推奨度は診断や治療の選択に関する内容でないため決定されず。

脱出性内痔核（gradeⅡ～Ⅳ）に対してALTA療法は低侵襲性かつ有用な治療法である（推奨度2, S/CS,J, エビデンスの強さC）。

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病態・疫学・診察

疾患情報（疫学・病態）

痔核、肛門周囲膿瘍、痔瘻、裂肛は、いずれも肛門疾患として日常遭遇することの多いcommon diseaseであるが、なかでも痔核が60％以上を占め、痔瘻、裂肛がそれぞれ10～20％程度を占める。

肛門管の構造、排便機構に起因するので、それらの解剖、生理を理解することが重要である。

痔核とは本来、肛門閉鎖に必須の粘膜下組織（血管、筋、結合織）がいきみ、冷え、便秘などの誘因でうっ血、断裂を来し、出血、肛門外脱出を発症した病的状態を指す。

肛門周囲膿瘍とは肛門陰窩（anal crypt）の細菌感染から発症した急性炎症が肛門周囲に波及し、膿瘍を形成したものである。

痔瘻とは肛門周囲膿瘍が自潰、あるいは外科的処置により排膿された皮膚口（二次口）が治癒せずに残存し、肛門陰窩（一次口）との間にトンネル（瘻孔）を形成したものである。

裂肛は硬便の排便時における肛門上皮の損傷や括約筋の過緊張により肛門上皮の虚血が起こり、肛門上皮の裂創、びらん、潰瘍を来したものである。

痔核

a：血栓性外痔核

b：肛門鏡で観察した第1度内痔核

c：脱出した第2度内痔核（自然還納する）

d：第3度内痔核（用手還納を要す）

e：第4度内痔核と血栓性外痔核併発

出典

Courtney M. Townsend, R. Daniel Beauchamp, B. Mark Evers, and Kenneth L. Mattox：Sabiston Textbook of Surgery , Twentieth Edition．Chapter 52 Anus，FIGURE 52-6，Elsevier，2016

肛門管の解剖と内痔核、外痔核

内痔核（internal hemorrhoid）は歯状線（dentate line）の近位に存在し、円柱上皮に覆われる。一方、外痔核（external hemorrhoid）は歯状線の遠位に存在し、肛門上皮に覆われる。

出典

Cintron J, Abcarian H. Benign anorectal: hemorrhoids. In: The ASCRS textbook of colon and rectal surgery. New York: Springer-Verlag, Inc; 2007. p. 156–77; with kind permission of Springer Science+Business Media

肛門周囲膿瘍の形成と痔瘻の発生

肛門陰窩（anal crypt）から侵入した細菌が肛門導管（anal duct）を通じて内外括約筋間に存在する肛門腺（anal grand）に初感染巣としての膿瘍を形成し、多彩な方向に炎症が波及する。これらが自潰あるいは切開されて皮膚に開口し、それが瘻管として残存すると痔瘻となる。

出典

Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD: A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 63:1–12, 1976.

痔瘻の分類

痔瘻の4つの主な解剖学的亜型。外括約筋を中心として、瘻管が外括約筋を「貫通（trans）」しているか、外括約筋の「上部（supra）」または「外部（extra）」を走行しているかで分類する。わかりやすくするため、恥骨直腸筋に赤マークをつけている。

Type1：括約筋間痔瘻（intersphincteric）

Type2：括約筋貫通痔瘻（trans-sphincteric）

Type3：括約筋上痔瘻（suprasphincteric）

Type4：括約筋外痔瘻（extrasphincteric）

出典

Townsend, Courtney M., JR., MD Sabiston Textbook of Surgery, Twenty First Edition

裂肛

肛門後方の慢性裂肛。その口側には肥大乳頭（rolled edges）、肛門側には皮垂（sentinel tag）が認められる（裂肛の三徴）。

出典

Daniel O Herzig, Kim C Lu
Anal fissure.
Surg Clin North Am. 2010 Feb;90(1):33-44, Table of Contents. doi: 10.1016/j.suc.2009.09.002.

Abstract/Text Anal fissure is a common disorder that is effectively treated and prevented with conservative measures in its acute form, whereas chronic fissures may require medical or surgical therapy. This article discusses the nonoperative and operative management strategies, reviews the current literature on expected outcomes, and provides guidance on dealing with fissures in special situations, such as patients with inflammatory bowel disease or hypotonic sphincters.

Copyright 2010 Elsevier Inc. All rights reserved.

PMID 20109631

裂肛

ジャックナイフ位でみた肛門管背側（6時）の急性裂肛

出典

Daniel O Herzig, Kim C Lu
Anal fissure.
Surg Clin North Am. 2010 Feb;90(1):33-44, Table of Contents. doi: 10.1016/j.suc.2009.09.002.

PMID 20109631

問診・診察のポイント

具体的な症状（出血、脱出、疼痛など）を聞き、その程度や発現時期、病悩期間、排便障害の有無などを問診で確認する。

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最新のエビデンスに基づいた二次文献データベース「今日の臨床サポート」。
常時アップデートされており、最新のエビデンスを各分野のエキスパートが豊富な図表や処方・検査例を交えて分かりやすく解説。日常臨床で遭遇するほぼ全ての症状・疾患から薬剤・検査情報まで瞬時に検索可能です。

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薬剤監修について：
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院薬剤部部長伊勢雄也　以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院副薬剤部長林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。

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尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。

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（詳細はこちらを参照）

著者のCOI（Conflicts of Interest）開示:
奥野清隆 : 未申告[2024年]
監修：杉原健一 : 特に申告事項無し[2024年]

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