今日の臨床サポート

薬剤の使用過多による頭痛(薬物乱用頭痛、MOH)

著者: 永田栄一郎 東海大学医学部内科学系脳神経内科

監修: 高橋裕秀 昭和大学藤が丘病院 脳神経内科

著者校正/監修レビュー済:2021/06/30
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 薬剤の使用過多による頭痛(薬物乱用頭痛、MOH)は、原因薬剤服用中止により1~6カ月は約70の症例で改善が認められるが、長期予後では約40が再び薬物乱用に陥る。日ごろから鎮痛薬、トリプタン製剤などの使用頻度を月10日以上にならないように管理し、かつ患者を教育することが必要である(推奨度1)
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
永田栄一郎 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:高橋裕秀 : 特に申告事項無し[2021年]

改訂のポイント:
  1. 定期レビューを行った(変更なし)。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 薬剤の使用過多による頭痛(薬物乱用頭痛、MOH)とは、鎮痛薬を頻繁に摂取することで発生する頭痛である。典型的には、片頭痛や緊張型頭痛に対して頭痛薬を摂取することが慢性化し時間をかけて転換していった状態である。
  1. MOHの診断基準 (Appendix 8.2 Medication overuse headache Diagnostic criteria: )
  1. 以前から頭痛疾患を持つ患者において、頭痛は1カ月に15日以上存在する。
  1. 1種類以上の急性期または対照的頭痛治療薬を3カ月を超えて定期的に乱用している。
  1. 他に最適なICHD-3の診断がない。
 
片頭痛からMOHへの形成機序

(a)片頭痛のトリガーが三叉神経末梢において神経原性炎症(peripheral neurogenic inflammation)を起こし、三叉神経ニューロンが活性化される。
(b)刺激が脳幹内の三叉神経尾側核(trigeminal nucleus caudalis)、青斑核(locus coeruleus)、PAG(periaqueductal grey)など、しかし、これらに限定するものでなく、より広範に影響が波及する。
(c)感覚系情報の処理過程として、これらの神経核から視床(thalamus)や大脳皮質に至るノルアドレナリン(NA)やセロトニン(5-HT)系の投射が存在する。
(d)頻繁な片頭痛発作と頻繁な急性期薬剤の使用により片頭痛からMOHへと変化する。
(e)転化する過程は中枢性のsensitization(感覚系の活性化)による可能性が考えられる。この活性化は、大脳皮質や皮質下組織への腹側被蓋領域(ventral tegmental area)などの中脳から投射システムが刺激されて、放出されるドパミンの増加により出現する。
(f)上記のようなsensitizationに続き、薬物を過量に服用する習慣の持続により背側の線条体(dorsal striatum)で黒質(substantia nigra)神経細胞由来のドパミン増加が遷延する。
(g)線条体に由来するガンマアミノ酪酸(GABA)系の投射がほかの感覚神経系と視床で統合して作用する。

出典

img1:  Medication-overuse headache: similarities with drug addiction.
 
 Trends Pharmacol Sci. 2005 Feb;26(2):62-・・・
 
緊張型頭痛からMOHへの転化

(a)緊張型頭痛は、頭蓋近傍の筋や筋膜組織の過剰な活動により起こり、その結果、末梢性のsensitizationが誘発される。
(b)その刺激は、脳幹内、特に三叉神経尾側核に伝播され、さらに運動神経核や大脳皮質へと神経系が投射する。
(c)片頭痛の場合と同様に頻繁な頭痛のエピソードと、それに伴う薬剤の繁用によりMOHへの転化が出現することが推測される。
(e)同様に薬物の頻繁な使用習慣により黒質神経細胞のドパミン増加も誘導される。
(f)線条体由来のGABA系の大脳皮質、筋・筋膜組織への投射が感覚系に作用する。

出典

img1:  Medication-overuse headache: similarities with drug addiction.
 
 Trends Pharmacol Sci. 2005 Feb;26(2):62-・・・
病歴・診察のポイント  
  1. いつごろから頭痛が起こったか、頭痛の起きる間隔、持続時間、頭痛の性状などを問診し、実際にどのような鎮痛剤を、1週間もしくは1カ月にどれぐらいの量、内服しているかを問診する。

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文献 

著者: Z Katsarava, M Muessig, A Dzagnidze, G Fritsche, H C Diener, V Limmroth
雑誌名: Cephalalgia. 2005 Jan;25(1):12-5. doi: 10.1111/j.1468-2982.2004.00789.x.
Abstract/Text We present a prospective 4-year follow-up study of 96 patients with medication overuse headache following withdrawal. Complete datasets were available from 85 patients (89%) 6 months, from 79 patients (82%) 1 year and from 75 patients (78%) 4 years after withdrawal. Twenty-six patients (31%) relapsed within the first 6 months after withdrawal. The number of relapses increased to 32 (41%) 1 year and to 34 (45%) 4 years after withdrawal. The 4-year relapse rate was lower in migraine than in tension-type headache (32% vs. 91%, P
PMID 15606564  Cephalalgia. 2005 Jan;25(1):12-5. doi: 10.1111/j.1468-2・・・
著者: M E Bigal, A M Rapoport, F D Sheftell, S J Tepper, R B Lipton
雑誌名: Cephalalgia. 2004 Jun;24(6):483-90. doi: 10.1111/j.1468-2982.2004.00691.x.
Abstract/Text Studies suggest that a substantial proportion of headache sufferers presenting to headache clinics may overuse acute medications. In some cases, overuse may be responsible for the development or maintenance of a chronic daily headache (CDH) syndrome. The objectives of this study are to evaluate patterns of analgesic overuse in patients consulting a headache centre and to compare the outcomes in a group of patients who discontinued medication overuse to those of a group who continued the overuse, in patients with similar age, sex and psychological profile. We reviewed charts of 456 patients with transformed migraine (TM) and acute medication overuse defined by one of the following criteria: 1. Simple analgesic use (>1000 mg ASA/acetaminophen) > 5 days/week; 2. Combination analgesics use (caffeine and/or butalbital) > 3 tablets a day for > 3 days a week; 3. Opiate use > 1 tablet a day for > 2 days a week; 4. Ergotamine tartrate use: 1 mg PO or 0.5 mg PR for > 2 days a week. For triptans, we empirically considered overuse > 1 tablet per day for > 5 days per week. Patients who were able to undergo detoxification and did not overuse medication (based on the above definition) after one year of follow-up were considered to have successful detoxification (Group 1). Patients who were not able to discontinue offending agents, or returned to a pattern of medication overuse within one year were considered to have unsuccessful detoxification (Group 2). We compared the following outcomes after one year of follow-up: Number of days with headache per month; Intensity of headache; Duration of headache; Headache score (frequency x intensity). The majority of patients overused more than one type of medication. Numbers of tablets taken ranged from 1 to 30 each day (mean of 5.2). Forty-eight (10.5%) subjects took >10 tablets per day. Considering patients seen in the last 5 years, we found the following overused substances: Butalbital containing combination products, 48%; Acetaminophen, 46.2%; Opioids, 33.3%; ASA, 32.0%; Ergotamine tartrate, 11.8%; Sumatriptan, 10.7%; Nonsteroidal anti-inflammatory medications other than ASA, 9.8%; Zolmitriptan, 4.6%; Rizatriptan, 1.9%; Naratriptan, 0.6%. Total of all triptans, 17.8%. Of 456 patients, 318 (69.7%) were successfully detoxified (Group 1), and 138 (30.3%) were not (Group 2). The comparison between groups 1 and 2 after one year of follow-up showed a decrease in the frequency of headache of 73.7% in group 1 and only 17.2% in group 2 (P < 0.0001). Similarly, the duration of head pain was reduced by 61.2% in group 1 and 14.8% in group 2 (P < 0.0001). The headache score after one year was 18.8 in group 1 and 54 in group 2 (P < 0.0001). A total of 225 (70.7%) successfully detoxified subjects in Group 1 returned to an episodic pattern of migraine, compared to 21 (15.3%) in Group 2 (P < 0.001). More rigorous prescribing guidelines for patients with frequent headaches are urgently needed. Successful detoxification is necessary to ensure improvement in the headache status when treating patients who overuse acute medications.

Copyright Blackwell Publishing Ltd.
PMID 15154858  Cephalalgia. 2004 Jun;24(6):483-90. doi: 10.1111/j.1468・・・
著者: P J Zed, P S Loewen, G Robinson
雑誌名: Ann Pharmacother. 1999 Jan;33(1):61-72.
Abstract/Text OBJECTIVE: To review medication-induced headache (MIH) through a systematic evaluation of the literature regarding the pharmacologic management of this condition.
METHODOLOGY: To identify and evaluate all pharmacologic interventions for MIH, we conducted a qualitative systematic review of the English-language literature from 1966 to June 1998 using MEDLINE. The following search terms were used: chronic daily headache, transformed migraine, analgesic withdrawal headache, analgesic rebound headache, drug-associated headache, medication-induced headache, detoxification, and dihydroergotamine. In addition, a review of the references from relevant literature was also conducted to collect reports not identified in the MEDLINE search.
RESULTS: Numerous therapies for acute management of MIH have been evaluated, although no rigorously conducted clinical trials were identified. Therapies evaluated include abrupt withdrawal of analgesics, initiation of dihydroergotamine, nonsteroidal antiinflammatory agents, methylergonovine, dihydroergotamine, sumatriptan, amitriptyline, dexamethasone, piracetam, prothipendyl, and valproate. Epidemiology, diagnosis, clinical features, pathophysiology, and long-term prognosis of therapy are discussed and therapeutic guidelines are offered.
CONCLUSIONS: MIH is an underrecognized and difficult condition affecting headache-prone patients. The published literature concerning treatment of patients with MIH is scant and of poor quality, making it difficult for clinicians to decide on appropriate therapy. Recognition and treatment of MIH may lead to a long-term improvement in headache relief for many patients. It appears that complete withdrawal of the medications being overused is required for favorable long-term results.

PMID 9972386  Ann Pharmacother. 1999 Jan;33(1):61-72.
著者: N Imai, E Kitamura, T Konishi, Y Suzuki, M Serizawa, T Okabe
雑誌名: Cephalalgia. 2007 Sep;27(9):1020-3. doi: 10.1111/j.1468-2982.2007.01389.x. Epub 2007 Aug 3.
Abstract/Text This study examined the clinical picture of probable medication-overuse headache (MOH) and the presence of any features peculiar to Japan. In a retrospective study of 47 patients, type of primary headache, type of medicine overused, method and result of withdrawal were investigated. Among the 47 patients, 80.9% had migraine only, and 85.1% overused combination medications. While 36 patients (76.6%) succeeded in withdrawal, five patients (10.6%) failed. One patient (2.1%) had not improved by 2 months after withdrawal and was diagnosed with chronic migraine and chronic tension-type headache without MOH. The remaining five patients (10.6%) dropped out. All dropout patients were recommended abrupt inpatient withdrawal, but chose abrupt outpatient withdrawal. As features peculiar to Japan, many patients with probable MOH overused combination analgesics, particularly females.

PMID 17680817  Cephalalgia. 2007 Sep;27(9):1020-3. doi: 10.1111/j.1468・・・
著者: Sandra V Dunn, Andrew Cashin, Thomas Buckley, Claire Newman
雑誌名: J Am Acad Nurse Pract. 2010 Mar;22(3):150-5. doi: 10.1111/j.1745-7599.2009.00484.x.
Abstract/Text PURPOSE: In Australia, nurse practitioner (NP) services are a relatively new development with little being known about the prescribing practices of Australian NPs. The aim of this study was to conduct the first national study of Australian NP prescribing practices.
DATA SOURCES: Focus groups were conducted to inform construction of an electronic survey that was available for all NPs and NP candidates across Australia to complete.
CONCLUSIONS: Seventy-two percent of authorized NPs and 39% of NP candidates reported that their practice involved prescribing pharmaceutical agents. Of those respondents who did prescribe during the course of their practice, 59% (n = 29) of the authorized NPs and 64% (n = 16) of the NP candidates reported that they usually prescribe at least once a day. The results from this study suggest that fewer Australian NPs prescribe than do NPs in the United States, and those who do prescribe do so less frequently.
IMPLICATIONS FOR PRACTICE: The current health policy framework in Australia while creating space for the role of the NP is restricting the role's utility and potential contribution to the health care of Australians.

PMID 20236399  J Am Acad Nurse Pract. 2010 Mar;22(3):150-5. doi: 10.11・・・

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