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外陰炎、腟炎

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著者: 梁善光 帝京大学 ちば総合医療センター

監修: 小林裕明 鹿児島大学大学院医歯学総合研究科生殖病態生理学

著者校正/監修レビュー済：2025/01/15
参考ガイドライン：
  1. 日本産科婦人科学会／日本産婦人科医会編集・監修：産婦人科診療ガイドライン 婦人科外来編2023
  1. 日本性感染症学会編集：性感染症 診断・治療ガイドライン2020
  1. Centers for Disease Control and Prevention：Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021
患者向け説明資料
改訂のポイント：
  1. 『産婦人科診療ガイドライン 婦人科外来編2023』に基づき改訂を行った。
  1. 炭酸ガスフラクショナルレーザーによる治療の推奨度が低下し、本法の推奨は削除された点を追記した。
  1. 細菌性腟症について、比較的客観的に診断可能であるNugent scoreを用いた判定基準が最近では重要視されている点を追記した。
 

概要・推奨   

  1. 細菌性腟症に対しては、メトロニダゾールが第1選択薬である（推奨度1）。特に妊娠中の発症は流早産の原因となりうるため、速やかな治療が望まれる。
  1. 萎縮性腟炎の患者には、エストロゲン腟坐薬の投与が勧められる。坐薬の使用ができない場合には、短期的な経口薬の投与を行う（推奨度2）。
  1. 近年、広まりつつあった炭酸ガスフラクショナルレーザーによる治療（保険適用外）は、長期的な有効性に関してのエビデンスがない、長期的に見た場合の潜在的な副作用・害に関する調査がなされていないなどの理由から、その推奨度は低下し、2023年の産婦人科診療ガイドラインでの本法の推奨は削除された。
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Clue cell
カンジダ偽菌糸
トリコモナス虫体
グラム染色標本による直接鏡検で観察される淋菌
外陰ヘルペス初感染症例の外陰部所見
性器ヘルペスでの細胞診中に認める多核巨細胞（LBC法）
バルトリン腺膿瘍
腟分泌物異常を呈する外陰・腟炎の鑑別診断
米国GISP（Gonococcal Isolate Surveillance Project）参加施設における淋菌感染症に対する使用薬剤の変遷（1988-2017）
外陰・腟の炎症性疾患鑑別アルゴリズム

まとめ 

疾患情報（疫学・病態）  
  1. 女性の腟・外陰部は非常に多くの知覚神経が分布しており、ほんのわずかな変化でも不快感を自覚する。最初は“痒み”として認識されることが多いが、重症化すると“痛み”に変わってくる。
  1. 腟内は常在菌である乳酸桿菌（デーデルライン桿菌）による細胞内グリコーゲンのブドウ糖への分解作用時に発生する過酸化水素のために酸性度がpH3.4～4.5程度に保たれており、病原微生物の増殖を阻止している。この腟内の清浄度の低下が外陰・腟炎の発症の主因となる。
  1. 腟内清浄度の低下の原因として、①外部からの多量の微生物の侵入、②抗生物質の使用、③免疫低下（糖尿病・ステロイド使用など）、④化学的刺激（石鹸・洗浄液・下着など）、⑤エストロゲンの低下に伴う細胞内グルコースの減少、⑥腟内異物などが挙げられる。
  1. このような状態になったときに、病原性微生物の侵入があると外陰・腟炎が発症する。
  1. 非特異性外陰・腟炎と特異性外陰・腟炎に分類される。
  1. 非特異性外陰・腟炎には、一般細菌の増殖による細菌性腟症、接触性腟・外陰炎、萎縮性腟炎などが挙げられる。
  1. 特異性外陰・腟炎には、外陰・腟カンジダ症、トリコモナス腟症、淋菌感染症、クラミジア感染症、梅毒、性器ヘルペス症などが挙げられる。一部のCandida症以外は性感染症（Sexually transmitted infection、STI）に分類される。
  1. また、これらとは別の機序で発生する外陰炎症性疾患としてバルトリン腺膿瘍がある。これはバルトリン腺の導管が炎症などにより閉塞したために分泌液が貯留し、そこに細菌が侵入して発症するものである。
問診・診察のポイント  
 
問診：
  1. 症状（痒み・痛み・帯下増量・性器出血）の発症時期、程度を尋ねる。

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文献 

R Amsel, P A Totten, C A Spiegel, K C Chen, D Eschenbach, K K Holmes
 Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations.
Am J Med. 1983 Jan;74(1):14-22.
Abstract/Text Numerous previous studies of nonspecific vaginitis have yielded contradictory results regarding its cause and clinical manifestations, due to a lack of uniform case definition and laboratory methods. We studied 397 consecutive unselected female university students and applied sets of well defined criteria to distinguish nonspecific vaginitis from other forms of vaginitis and from normal findings. Using such criteria, we diagnosed nonspecific vaginitis in up to 25 percent of our study population; asymptomatic disease was recognized in more than 50 percent of those with nonspecific vaginitis. A clinical diagnosis of nonspecific vaginitis, based on simple office procedures, was correlated with both the presence and the concentration of Gardnerella vaginalis (Hemophilus vaginalis) in vaginal discharge, and with characteristic biochemical findings in vaginal discharge. Nonspecific vaginitis was also correlated with a history of sexual activity, a history of previous trichomoniasis, current use of nonbarrier contraceptive methods, and, particularly, use of an intrauterine device. G. vaginalis was isolated from 51.3 percent of the total population using a highly selective medium that detected the organism in lower concentration in vaginal discharge than did previously used media. Practical diagnostic criteria for standard clinical use are proposed. Application of such criteria should assist in clinical management of nonspecific vaginitis and in further study of the microbiologic and biochemical correlates and the pathogenesis of this mild but quite prevalent disease.
PMID 6600371
R P Nugent, M A Krohn, S L Hillier
 Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation.
J Clin Microbiol. 1991 Feb;29(2):297-301.
Abstract/Text The purpose of the study was to examine intercenter variability in the interpretation of Gram-stained vaginal smears from pregnant women. The intercenter reliability of individual morphotypes identified on the vaginal smear was evaluated by comparing them with those obtained at a standard center. A new scoring system that uses the most reliable morphotypes from the vaginal smear was proposed for diagnosing bacterial vaginosis. This scoring system was compared with the Spiegel criteria for diagnosing bacterial vaginosis. The scoring system (0 to 10) was described as a weighted combination of the following morphotypes: lactobacilli, Gardnerella vaginalis or bacteroides (small gram-variable rods or gram-negative rods), and curved gram-variable rods. By using the Spearman rank correlation to determine intercenter variability, gram-positive cocci had poor agreement (0.23); lactobacilli (0.65), G. vaginalis (0.69), and bacteroides (0.57) had moderate agreement; and small (0.74) and curved (0.85) gram-variable rods had good agreement. The reliability of the 0 to 10 scoring system was maximized by not using gram-positive cocci, combining G. vaginalis and bacteroides morphotypes, and weighting more heavily curved gram-variable rods. For comparison with the Spiegel criteria, a score of 7 or higher was considered indicative of bacterial vaginosis. The standardized score had improved intercenter reliability (r = 0.82) compared with the Spiegel criteria (r = 0.61). The standardized score also facilitates future research concerning bacterial vaginosis because it provides gradations of the disturbance of vaginal flora which may be associated with different levels of risk for pregnancy complications.
PMID 1706728
日本産科婦人科学会／日本産婦人科学会編集・監修：産婦人科診療ガイドライン―婦人科外来編2023. 234-235.
Jane Mashburn
 Etiology, diagnosis, and management of vaginitis.
J Midwifery Womens Health. 2006 Nov-Dec;51(6):423-30. doi: 10.1016/j.jmwh.2006.07.005.
Abstract/Text Women often seek medical care for vaginal complaints. Many times, the cause of the complaint is misdiagnosed by the woman and/or her provider. These vaginal complaints may be related to infections, which when misdiagnosed or mistreated, can lead to more severe problems. This article describes the three most common vaginal infections, bacterial vaginosis, trichomoniasis, and vulvovaginal candidiasis. Appropriate diagnostic techniques and management therapies are reviewed.
PMID 17081932
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted infections treatment guideline 2021. MMWR Recommendations and Reports / Vol. 70 / No. 4 July 23, 2021; https://www.cdc.gov/std /treatment-guidelines/STI-Guidelines-2021.pdf.91-94.
日本産科婦人科学会／日本産婦人科学会編集・監修：産婦人科診療ガイドライン―婦人科外来編2023. 18-20.
日本産科婦人科学会／日本産婦人科学会編集・監修：産婦人科診療ガイドライン―婦人科外来編2023. 16-17.
性感染症 診断・治療ガイドライン2020日本性感染症学会編：淋菌感染症. 6.
小島弘敬、森 忠三、高井計弘他：淋菌、クラミジア検出における各種検出法の偽陽性反応．日性感染症誌 1990;1：61-65.
性感染症 診断・治療ガイドライン2020日本性感染症学会編：性器クラミジア感染症. 60-64.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted infections treatment guideline 2021. MMWR Recommendations and Reports / Vol. 70 / No. 4 July 23, 2021; https://www.cdc.gov/std /treatment-guidelines/STI-Guidelines-2021.pdf:29-37.
日本産科婦人科学会／日本産婦人科学会編集・監修：産婦人科診療ガイドライン―婦人科外来編2023. 6-8.
薬剤監修について：
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也　以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院 副薬剤部長 林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
（詳細はこちらを参照）
著者のCOI（Conflicts of Interest）開示:
梁善光 : 特に申告事項無し[2024年]
監修：小林裕明 : 講演料（ＭＳＤ（株），中外製薬（株），アストラゼネカ（株），（株）メディカロイド），研究費・助成金など（シスメックス（株），（株）メディカロイド），奨学（奨励）寄付など（中外製薬（株））[2024年]

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