今日の臨床サポート

体重減少と無月経(産婦人科)

著者: 能瀬さやか 東京大学医学部附属病院 女性診療科・産科

監修: 小林裕明 鹿児島大学大学院医歯学総合研究科生殖病態生理学

著者校正/監修レビュー済:2020/12/03
参考ガイドライン:
  1. 日本産科婦人科学会日本産婦人科医会:産婦人科診療ガイドライン婦人科外来編2020
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 無月経に対しては、プロゲスチン療法またはエストロゲン・プロゲスチン療法を行う。
  1. 月経回復を目標とした体重は、標準体重の90%ぐらいに設定する必要がある。
  1. 神経性やせ症(神経性無食欲症)では骨量低下に注意する。
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
能瀬さやか : 特に申告事項無し[2021年]
監修:小林裕明 : 講演料(中外製薬株式会社,アストラゼネカ株式会社),奨学(奨励)寄付など(中外製薬株式会社)[2021年]

改訂のポイント:
  1. 産婦人科診療ガイドライン婦人科外来編2020発刊に基づき修正を行った。

病態・疫学・診察

疫学情報・病態・注意事項  
  1. 日本産科婦人科学会生殖・内分泌委員会の調査によると、思春期の続発無月経の誘因では減食による体重減少が44%を占め最も多い。
  1. 体重減少による無月経には、単純体重減少性無月経と、摂食障害の一型である神経性やせ症(神経性無食欲症)とがある。
  1. 神経性やせ症(神経性無食欲症)は若年女性に好発し、極端なやせ、体重増加への強い恐怖、体重や体型へのゆがんだ認識を持つ疾患である。
  1. 誤ったダイエットが原因で比較的治りやすいものから、深い心的外傷や精神的問題を抱えるものまでさまざまなケースが含まれる。
  1. 体重減少による体脂肪からのレプチン産生が減少し、視床下部からのゴナドトロピン放出ホルモン(GnRH)のパルス状分泌の障害によりLH、FSHの分泌低下を来し無月経となると考えられている。
  1. 神経性やせ症(神経性無食欲症)は若年化して急増しており、若年女性の500人に1人の頻度という報告がある。
 
  1. 無月経の病態(参考文献:[1]
  1. 無月経は主要な症候の一つであり、視床下部レベルの機能不全により引き起こされる。本症のために極端なやせになると、視床下部における神経伝達物質の変調を来し、GnRHの分泌が低下する。このためGnRHのパルス状分泌が認められないか、著しく低下する。その結果、脳下垂体からのゴナドトロピンの分泌が低下し、卵巣を刺激することができなくなるため、無排卵、無月経を招来する。
 
  1. レプチンとの関連(参考文献:[2]
  1. レプチンは脂肪細胞から分泌され、摂食抑制作用とエネルギー消費増加作用を有する。レプチンは体脂肪量を反映しており、肥満で増加しやせでは減少する。神経性やせ症(神経性無食欲症)では血中と髄液中のレプチン値は低値であることが報告されている。レプチンはkisspeptinを介してGnRH分泌を促進しており、栄養不良によりレプチンが低下するとkisspeptinの作用が低下し、GnRH分泌が低下すると推測される。
問診・診察のポイント  
  1. 月経は順調にありますか

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文献 

著者: C Mantzoros, J S Flier, M D Lesem, T D Brewerton, D C Jimerson
雑誌名: J Clin Endocrinol Metab. 1997 Jun;82(6):1845-51. doi: 10.1210/jcem.82.6.4006.
Abstract/Text Studies in rodents have shown that leptin acts in the central nervous system to modulate food intake and energy metabolism. To evaluate the possible role of leptin in the weight loss of anorexia nervosa, this study compared cerebrospinal fluid (CSF) and plasma leptin concentrations in anorexic patients and controls. Subjects included 11 female patients with anorexia nervosa studied at low weight and after treatment, and 15 healthy female controls. Concentrations of leptin in blood and CSF were measured by RIA. Patients with anorexia nervosa, compared to controls, had decreased concentrations of leptin in CSF (98 +/- 26 vs. 160 +/- 58 pg/mL; P < 0.0005) and plasma (1.75 +/- 0.46 vs. 7.01 +/- 3.92 ng/mL; P < 0.005). The CSF to plasma leptin ratio, however, was higher for patients (0.060 +/- 0.023) than for controls (0.025 +/- 0.007; P < 0.0001). At posttreatment testing, although patients had not yet reached normal body weight, CSF and plasma leptin concentrations had increased to normal levels. These results demonstrate the dynamic changes in plasma and CSF leptin during positive energy balance in anorexia nervosa. The results further suggest that normalization of CSF leptin levels before full weight restoration during treatment of anorexic patients could contribute to resistance to weight gain and/or incomplete weight recovery.

PMID 9177394  J Clin Endocrinol Metab. 1997 Jun;82(6):1845-51. doi: 1・・・
著者: Mary Jane De Souza, Aurelia Nattiv, Elizabeth Joy, Madhusmita Misra, Nancy I Williams, Rebecca J Mallinson, Jenna C Gibbs, Marion Olmsted, Marci Goolsby, Gordon Matheson, Expert Panel
雑誌名: Br J Sports Med. 2014 Feb;48(4):289. doi: 10.1136/bjsports-2013-093218.
Abstract/Text The Female Athlete Triad is a medical condition often observed in physically active girls and women, and involves three components: (1) low energy availability with or without disordered eating, (2) menstrual dysfunction and (3) low bone mineral density. Female athletes often present with one or more of the three Triad components, and an early intervention is essential to prevent its progression to serious endpoints that include clinical eating disorders, amenorrhoea and osteoporosis. This consensus statement represents a set of recommendations developed following the 1st (San Francisco, California, USA) and 2nd (Indianapolis, Indiana, USA) International Symposia on the Female Athlete Triad. It is intended to provide clinical guidelines for physicians, athletic trainers and other healthcare providers for the screening, diagnosis and treatment of the Female Athlete Triad and to provide clear recommendations for return to play. The 2014 Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement on Treatment and Return to Play of the Female Athlete Triad expert panel has proposed a risk stratification point system that takes into account magnitude of risk to assist the physician in decision-making regarding sport participation, clearance and return to play. Guidelines are offered for clearance categories, management by a multidisciplinary team and implementation of treatment contracts. This consensus paper has been endorsed by the Female Athlete Triad Coalition, an International Consortium of leading Triad researchers, physicians and other healthcare professionals, the American College of Sports Medicine and the American Medical Society for Sports Medicine.

PMID 24463911  Br J Sports Med. 2014 Feb;48(4):289. doi: 10.1136/bjspo・・・
著者: N H Golden, M S Jacobson, J Schebendach, M V Solanto, S M Hertz, I R Shenker
雑誌名: Arch Pediatr Adolesc Med. 1997 Jan;151(1):16-21.
Abstract/Text OBJECTIVE: To determine factors associated with resumption of menses (ROM) in adolescents with anorexia nervosa.
DESIGN: Cohort study with 2-year follow-up.
SETTING: Tertiary care referral center.
PATIENTS: Consecutive sample of 100 adolescent girls with anorexia nervosa.
INTERVENTIONS: Body weight, percent body fat, and luteinizing hormone, follicle-stimulating hormone, and estradiol levels were measured at baseline and every 3 months until ROM (defined as 2 or more consecutive spontaneous menstrual cycles). Treatment consisted of a combination of medical, nutritional, and psychiatric intervention aimed at weight gain and resolution of psychological conflicts.
MAIN OUTCOME MEASURES: Body weight, body composition, and hormonal status at ROM.
RESULTS: Menses resumed at a mean (+/-SD) of 9.4 +/- 8.2 months after patients were initially seen and required a weight of 2.05 kg more than the weight at which menses were lost. Mean (+/-SD) percent of standard body weight at ROM was 91.6% +/- 9.1%, and 86% of patients resumed menses within 6 months of achieving this weight. At 1-year follow-up, 47 (68%) of 69 patients had resumed menses and 22 (32%) remained amenorrheic. No significant differences were seen in body weight, body mass index, or percent body fat at follow-up in those who resumed menses by 1 year compared with those who had not. Subjects who remained amenorrheic at 1 year had lower levels of luteinizing hormone (P < .001) and follicle-stimulating hormone (P < .05) at baseline and lower levels of luteinizing hormone (P < .01) and estradiol (P < .001) at follow-up. At follow-up, a serum estradiol level of more than 110 pmol/L (30 pg/mL) was associated with ROM (relative risk, 4.6; 95% confidence interval, 1.9-11.2).
CONCLUSIONS: A weight approximately 90% of standard body weight was the average weight at which ROM occurred and is a reasonable treatment goal weight, because 86% of patients who achieved this goal resumed menses within 6 months. Resumption of menses required restoration of hypothalamic-pituitary-ovarian function, which did not depend on the amount of body fat. Serum estradiol levels at follow-up best assess ROM.

PMID 9006523  Arch Pediatr Adolesc Med. 1997 Jan;151(1):16-21.
著者: N A Rigotti, R M Neer, S J Skates, D B Herzog, S R Nussbaum
雑誌名: JAMA. 1991 Mar 6;265(9):1133-8.
Abstract/Text Women with anorexia nervosa have reduced bone mass and may develop fractures. Neither the pathophysiology of this osteoporosis nor its natural history is known. To study the clinical course of osteoporosis, we followed up 27 women with anorexia nervosa for a median of 25 months (range, 9 to 53 months). At study entry, cortical bone density, measured by single-photon absorptiometry of the radial shaft, was low (mean +/- SD, 0.63 +/- 0.07 g/cm2) and inversely related to the duration of amenorrhea (r = -0.49). During follow-up, most patients gained weight (n = 19), took calcium supplements (n = 16), and exercised regularly (n = 22), but fewer than half reached 80% or more of ideal body weight (n = 11), resumed menses (n = 6), or received estrogen (n = 4). Cortical bone density was stable during follow-up for the group as a whole; the mean annual change (+/- SD) was +0.005 (+/- .015) g/cm2 (95% confidence interval, -0.0009 to +0.0109). There was no significant difference in the mean change in bone density between women who attained 80% of ideal weight and those who did not or between groups who did or did not regain menses, take estrogen or calcium, or exercise vigorously. Four fractures were clinically observed in three women during follow-up. The rate of 0.05 nonspine fractures per person-year (95% confidence interval, 0.02 to 0.13) exceeds that of normal women in this age range (relative risk, 7.1; 95% confidence interval, 3.2 to 18.5). We conclude that reductions in cortical bone density appear not to be rapidly reversed by recovery from anorexia nervosa and that anorectic women may have an increased risk of fracture.

PMID 1995999  JAMA. 1991 Mar 6;265(9):1133-8.

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