今日の臨床サポート

副鼻腔真菌症

著者: 竹野幸夫 広島大学大学院 耳鼻咽喉科学・頭頸部外科学

監修: 森山寛 東京慈恵会医科大学附属病院

著者校正/監修レビュー済:2017/12/25
患者向け説明資料

概要・推奨   

疾患のポイント
  1. 副鼻腔真菌症とは、真菌が原因で起きる副鼻腔の炎症である。
  1. 副鼻腔真菌症は病態的に、重篤な症状を呈する浸潤型(破壊型)と、限局した病変を呈する非浸潤型(寄生型)に大別される。浸潤型はさらに、発症から4週間を目安に急性(電撃性)と慢性に分けられる()。また真菌の抗原性によって発症するアレルギー性真菌性副鼻腔炎(allergic fungal sinusitis、AFRS)が、新たな疾患カテゴリーとして存在している
  1. 原因真菌としてはAspergillus属が過半数を占めており、次いでCandidaMucor属もそれぞれ約10%程度を占めている。浸潤型ではAspergillusfumigatus, flavusやMucorales目のRhizopus属などによる報告が多い。
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  1. 糖尿病、膠原病、血液疾患や悪性腫瘍などの合併による免疫不全状態
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
竹野幸夫 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:森山寛 : 特に申告事項無し[2021年]

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 耳鼻咽喉科領域においても日常の外来診察において真菌症に遭遇する機会は増加しつつある[1][2]
  1. 背景として、抗菌薬の使用による菌交代現象としての真菌感染症といった感染側の要因がある。
  1. また免疫機能の低下した患者の増加(副腎皮質ホルモン、免疫抑制薬など)、糖尿病罹患率の増加、患者の高齢化など宿主側の要因もある[2]
  1. CTやMRIの発達と普及による副鼻腔内部の診断技術の向上、といった医療技術の進歩も要因である。
  1. 副鼻腔真菌症は病態的に、重篤な症状を呈する浸潤型(破壊型)と、限局した病変を呈する非浸潤型(寄生型)に大別される。浸潤型はさらに急性(電撃性)と慢性に分けられる。<図表>
  1. 真菌の抗原性によって発症するアレルギー性真菌性副鼻腔炎(allergic fungal sinusitis、AFRS)が、新たな疾患カテゴリーとして注目されている。(→ 好酸球性副鼻腔炎)
  1. 発症の誘因としては、副鼻腔自然口周囲の狭小化が大気中に浮遊している真菌の繁殖しやすい嫌気性環境を醸成し、換気不全を来す。さらに真菌塊形成(fungus ball)が物理的に副鼻腔の排泄機能と粘液線毛クリアランスの障害を引き起こし、真菌増殖を容易にするという悪循環サイクルが考えられている。
  1. 臨床で経験する副鼻腔真菌症のほとんどは非浸潤型であり、年齢分布では60歳代にピークが存在する。性差については女性のほうが、男性より多いとされている。
  1. 原因真菌としてはAspergillus属が過半数を占めており、次いでCandidaMucor属もそれぞれ約10%程度を占めている。浸潤型ではAspergillusfumigatus, flavusやMucorales目のRhizopus属などによる報告が多い。
問診・診察のポイント  
ポイント
  1. 鼻閉、鼻漏(粘膿性、血性)などの鼻症状の有無、その経緯

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文献 

著者: Thomas J Walsh, Elias J Anaissie, David W Denning, Raoul Herbrecht, Dimitrios P Kontoyiannis, Kieren A Marr, Vicki A Morrison, Brahm H Segal, William J Steinbach, David A Stevens, Jo-Anne van Burik, John R Wingard, Thomas F Patterson, Infectious Diseases Society of America
雑誌名: Clin Infect Dis. 2008 Feb 1;46(3):327-60. doi: 10.1086/525258.
Abstract/Text
PMID 18177225  Clin Infect Dis. 2008 Feb 1;46(3):327-60. doi: 10.1086/・・・
著者: D W Denning, J Y Lee, J S Hostetler, P Pappas, C A Kauffman, D H Dewsnup, J N Galgiani, J R Graybill, A M Sugar, A Catanzaro
雑誌名: Am J Med. 1994 Aug;97(2):135-44.
Abstract/Text BACKGROUND: Invasive aspergillosis is the most common invasive mould infection and a major cause of mortality in immunocompromised patients. Response to amphotericin B, the only antifungal agent licensed in the United States for the treatment of aspergillosis, is suboptimal.
METHODS: A multicenter open study with strict entry criteria for invasive aspergillosis evaluated oral itraconazole (600 mg/d for 4 days followed by 400 mg/d) in patients with various underlying conditions. Response was based on clinical and radiologic criteria plus microbiology, histopathology, and autopsy data. Responses were categorized as complete, partial, or stable. Failure was categorized as an itraconazole failure or overall failure.
RESULTS: Our study population consisted of 76 evaluable patients. Therapy duration varied from 0.3 to 97 weeks (median 46). At the end of treatment, 30 (39%) patients had a complete or partial response, and 3 (4%) had a stable response, and in 20 patients (26%), the protocol therapy was discontinued early (at 0.6 to 54.3 weeks) because of a worsening clinical course or death due to aspergillosis (itraconazole failure). Twenty-three (30%) patients withdrew for other reasons including possible toxicity (7%) and death due to another cause but without resolution of aspergillosis (20%). Itraconazole failure rates varied widely according to site of disease and underlying disease group: 14% for pulmonary and tracheobronchial disease, 50% for sinus disease, 63% for central nervous system disease, and 44% for other sites; 7% in solid organ transplant, 29% in allogeneic bone marrow transplant patients, and 14% in those with prolonged granulocytopenia (median 19 days), 44% in AIDS patients, and 32% in other host groups. The relapse rates among those who completed therapy and those who discontinued early for possible toxicity were 12% and 40%, respectively; all were still immunosuppressed.
CONCLUSION: Oral itraconazole is a useful alternative therapy for invasive aspergillosis with response rates apparently comparable to amphotericin B. Relapse in immunocompromised patients may be a problem. Controlled trials are necessary to fully assess the role of itraconazole in the treatment of invasive aspergillosis.

PMID 8059779  Am J Med. 1994 Aug;97(2):135-44.
著者: Xavier Dufour, Catherine Kauffmann-Lacroix, Jean-Claude Ferrie, Jean-Michel Goujon, Marie-Helene Rodier, Alexandre Karkas, Jean-Michel Klossek
雑誌名: Rhinology. 2005 Mar;43(1):34-9.
Abstract/Text OBJECTIVE: To analyze the surgical results after Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) in patients with paranasal sinus fungus ball.
MATERIAL AND METHODS: Retrospective analysis of the results of FESS performed in 175 patients suffering from paranasal sinus fungus balls.
RESULTS: All maxillary (n = 150), sphenoidal (n = 20), and ethmoidal (n = 4) locations have been treated exclusively by FESS to obtain a wide opening of the affected sinuses, allowing a careful extraction of all fungal material without removal of the inflamed mucous membrane. No major complication occurred. Postoperative care was reduced to nasal lavage with topical steroids for 3 to 6 weeks. Only 1 case of local failure have been observed (maxillary sinus, n = 1), and 6 cases of persisting of fungus ball (maxillary sinus, n = 4; frontal sinus, n = 2) with a mean follow-up of 5 years. No medical treatment (antibiotic, antifungal) was required.
CONCLUSION: Surgical treatment of a fungus ball consists in opening the infected sinus cavity at the level of its ostium and removing fungal concretions while sparing the normal mucosa. No antifungal therapy is required. Finally, through this 175 patients study, FESS appears a reliable and safe surgical treatment with a low morbidity.

PMID 15844500  Rhinology. 2005 Mar;43(1):34-9.

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