今日の臨床サポート

下肢症状を伴う腰痛

著者: 西田康太郎 琉球大学大学院 医学研究科 整形外科学講座

監修: 酒井昭典 産業医科大学 整形外科学教室

著者校正/監修レビュー済:2020/07/03
参考ガイドライン:
  1. 日本整形外科学会/日本腰痛学会:腰痛診療ガイドライン2019 改訂第2版
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 腰痛の原因は多種多様である。その原因検索と病態の理解、それに準じた治療をタイミングよく行うことが重要である。
  1. 重篤な疾患が腰痛の原因となることがある。その兆候、いわゆるred flagsに留意する。
  1. 進行性の下肢筋力低下や膀胱直腸障害の出現は外科的介入が必要となる可能性が高い。専門医に相談を。
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
西田康太郎 : 講演料(第一三共(株))[2021年]
監修:酒井昭典 : 講演料(旭化成ファーマ(株),第一三共(株),中外製薬(株)),奨学(奨励)寄付など(旭化成ファーマ(株),第一三共(株),中外製薬(株))[2021年]

改訂のポイント:
  1. 腰痛診療ガイドライン2019 改訂第2版や脊椎脊髄病用語辞典に準拠し、筆者の経験をふまえて全面的な改訂を遂行した。

病態・疫学・診察

疫学情報・病態・注意事項  
  1. 腰痛性疾患のうち下肢症状を伴うものとしては、一般的には腰部神経根刺激症状あるいは圧迫性馬尾症状であることが多く、腰椎椎間板ヘルニアや腰部脊柱管狭窄などが代表的疾患である。
  1. しかし、腫瘍性病変(原発性・転移性脊椎脊髄腫瘍)、感染(化膿性椎間板炎・脊椎炎、硬膜外膿瘍)、骨折(椎体骨折など)、硬膜外(内)血腫、解離性大動脈瘤、内臓由来などによる重篤な神経根障害や馬尾障害が原因の可能性もあり、さらに心理社会的因子が関与することもあるので鑑別診断は重要である。
  1. 腰痛の病態は多種多様であり、以前は非特異的腰痛が8割以上と言われた。しかし、近年の報告では75%以上で少なくとも腰痛の臨床診断は可能とされ、椎間関節性22%、筋・筋膜性18%、椎間板性13%、狭窄症11%、椎間板ヘルニア7%、仙腸関節性6%などと報告されている[1]。今後、様々な知見の蓄積や検査の進歩により腰痛の原因が明らかになるであろう。
  1. Mayo clinic からの14編のメタアナリシスによれば[2]、腰痛と関連があるMRI所見は椎間板膨隆(OR 7.54)、分離症(OR 5.06)、椎間板脱出(OR 4.38)、Modic Type I変化(OR 4.01)[3]、椎間板突出(OR 7.54)、椎間板変性(OR 2.24)であった。
 
Modic changes

参考文献:
Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology. 1988 Jan;166(1 Pt 1):193-9. PubMed PMID: 3336678.

出典

 
  1. 変性した椎間板には通常認められない神経の侵入を伴い、椎間板における神経障害性疼痛の関与が考えられている。
  1. 椎間板ヘルニアにおける痛みには、神経組織の物理的な圧迫よりも炎症性メディエーター産生などの化学的因子の関与が強いとされる。
  1. 高齢者の脊柱変形、特に脊柱後弯に伴う矢状面バランスの破綻と、腰痛やADL障害との関連が昨今注目されている[4]
  1. 急性腰痛は自然軽快を示すことが多く、概ね予後良好である。一方、腰痛の慢性化や再燃の危険因子としては、過去の腰痛の既往、加齢や肥満、喫煙、うつ状態や認知機能障害、交通事故後の発症などが報告されている。
問診・診察のポイント  
問診:
  1. 腰痛患者に接した場合に問診は極めて重要である。問診のポイントは悪性腫瘍、感染、骨折などの重篤な脊椎疾患を見落とさないこと、神経症状の有無に留意することである。重篤な脊椎疾患を疑わせる危険信号、いわゆるred flagsを列挙する(<図表>)。神経症状を伴うか否かについては下肢のしびれや痛みの有無、脱力感の有無、膀胱直腸障害の有無にて判断する。下肢の痛みやしびれ等の神経障害の合併を疑う場合には、その発現部位などを詳しく聞くことが障害神経の特定に役立つ(<図表>)。

今なら12か月分の料金で14ヶ月利用できます(個人契約、期間限定キャンペーン)

11月30日(火)までにお申込みいただくと、
通常12ヵ月の使用期間が2ヶ月延長となり、14ヵ月ご利用いただけるようになります。

詳しくはクリック
本サイトの知的財産権は全てエルゼビアまたはコンテンツのライセンサーに帰属します。私的利用及び別途規定されている場合を除き、本サイトの利用はいかなる許諾を与えるものでもありません。 本サイト、そのコンテンツ、製品およびサービスのご利用は、お客様ご自身の責任において行ってください。本サイトの利用に基づくいかなる損害についても、エルゼビアは一切の責任及び賠償義務を負いません。 また、本サイトの利用を以て、本サイト利用者は、本サイトの利用に基づき第三者に生じるいかなる損害についても、エルゼビアを免責することに合意したことになります。  本サイトを利用される医学・医療提供者は、独自の臨床的判断を行使するべきです。本サイト利用者の判断においてリスクを正当なものとして受け入れる用意がない限り、コンテンツにおいて提案されている検査または処置がなされるべきではありません。 医学の急速な進歩に鑑み、エルゼビアは、本サイト利用者が診断方法および投与量について、独自に検証を行うことを推奨いたします。

文献 

著者: Hidenori Suzuki, Tsukasa Kanchiku, Yasuaki Imajo, Yuichiro Yoshida, Norihiro Nishida, Toshihiko Taguchi
雑誌名: PLoS One. 2016;11(8):e0160454. doi: 10.1371/journal.pone.0160454. Epub 2016 Aug 22.
Abstract/Text STUDY DESIGN: Cross sectional data from the Yamaguchi low back pain study conducted in Yamaguchi prefecture, Japan, was used for this analysis.
METHODS: A total of 320 patients were recruited from walk-in orthopedic clinics in Yamaguchi Prefecture, Japan. Patients visited the clinics primarily for low back pain (LBP) and sought treatment between April and May 2015. A self-questionnaire was completed by patients, while radiographic testing and neurological and physical examination was performed by the orthopedist in each hospital. The cause and characters of LBP was determined following examination of the data, regional anesthesia and block injection.
RESULTS: 'Specific LBP' was diagnosed in 250 (78%) patients and non-diagnosable, 'non-specific LBP' in 70 (22%) patients. The VAS scores of patients were: LBP, 5.8±0.18; leg pain, 2.9±0.18 and the intensity of leg numbness was 1.9±0.16. Item scores for SF-8 were: general health, 46.6±0.40; physical function, 43.5±0.51; physical limitations, 42.8±0.53; body pain, 42.1±0.52; vitality, 48.4±0.37; social function, 46.9±0.53; emotional problems, 48.9±0.43; mental health, 46.9±0.43.
CONCLUSIONS: The incidence of non-specific LBP in Japan was lower than previous reports from western countries, presumably because of variation in the diagnosis of LBP between different health care systems. In Japan, 78% of cases were classified as 'specific LBP' by orthopedists. Identification of the definitive cause of LBP should help to improve the quality of LBP treatment.

PMID 27548658  PLoS One. 2016;11(8):e0160454. doi: 10.1371/journal.pon・・・
著者: W Brinjikji, F E Diehn, J G Jarvik, C M Carr, D F Kallmes, M H Murad, P H Luetmer
雑誌名: AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Dec;36(12):2394-9. doi: 10.3174/ajnr.A4498. Epub 2015 Sep 10.
Abstract/Text BACKGROUND AND PURPOSE: Imaging features of spine degeneration are common in symptomatic and asymptomatic individuals. We compared the prevalence of MR imaging features of lumbar spine degeneration in adults 50 years of age and younger with and without self-reported low back pain.
MATERIALS AND METHODS: We performed a meta-analysis of studies reporting the prevalence of degenerative lumbar spine MR imaging findings in asymptomatic and symptomatic adults 50 years of age or younger. Symptomatic individuals had axial low back pain with or without radicular symptoms. Two reviewers evaluated each article for the following outcomes: disc bulge, disc degeneration, disc extrusion, disc protrusion, annular fissures, Modic 1 changes, any Modic changes, central canal stenosis, spondylolisthesis, and spondylolysis. The meta-analysis was performed by using a random-effects model.
RESULTS: An initial search yielded 280 unique studies. Fourteen (5.0%) met the inclusion criteria (3097 individuals; 1193, 38.6%, asymptomatic; 1904, 61.4%, symptomatic). Imaging findings with a higher prevalence in symptomatic individuals 50 years of age or younger included disc bulge (OR, 7.54; 95% CI, 1.28-44.56; P = .03), spondylolysis (OR, 5.06; 95% CI, 1.65-15.53; P < .01), disc extrusion (OR, 4.38; 95% CI, 1.98-9.68; P < .01), Modic 1 changes (OR, 4.01; 95% CI, 1.10-14.55; P = .04), disc protrusion (OR, 2.65; 95% CI, 1.52-4.62; P < .01), and disc degeneration (OR, 2.24; 95% CI, 1.21-4.15, P = .01). Imaging findings not associated with low back pain included any Modic change (OR, 1.62; 95% CI, 0.48-5.41, P = .43), central canal stenosis (OR, 20.58; 95% CI, 0.05-798.77; P = .32), high-intensity zone (OR = 2.10; 95% CI, 0.73-6.02; P = .17), annular fissures (OR = 1.79; 95% CI, 0.97-3.31; P = .06), and spondylolisthesis (OR = 1.59; 95% CI, 0.78-3.24; P = .20).
CONCLUSIONS: Meta-analysis demonstrates that MR imaging evidence of disc bulge, degeneration, extrusion, protrusion, Modic 1 changes, and spondylolysis are more prevalent in adults 50 years of age or younger with back pain compared with asymptomatic individuals.

© 2015 by American Journal of Neuroradiology.
PMID 26359154  AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Dec;36(12):2394-9. doi: 10.・・・
著者: M T Modic, P M Steinberg, J S Ross, T J Masaryk, J R Carter
雑誌名: Radiology. 1988 Jan;166(1 Pt 1):193-9. doi: 10.1148/radiology.166.1.3336678.
Abstract/Text The authors reviewed magnetic resonance (MR) images of 474 consecutive patients referred for lumbar spine MR imaging. Type 1 changes (decreased signal intensity on T1-weighted spin-echo images and increased signal intensity on T2-weighted images) were identified in 20 patients (4%) and type 2 (increased signal intensity on T1-weighted images and isointense or slightly increased signal intensity on T2-weighted images) in 77 patients (16%). In all cases there was evidence of associated degenerative disk disease at the level of involvement. Histopathologic sections in three cases of type 1 change demonstrated disruption and fissuring of the end plates and vascularized fibrous tissue, while in three cases of type 2 change they demonstrated yellow marrow replacement. In addition, 16 patients with end-plate changes documented with MR were studied longitudinally. Type 1 changes in five of six patients converted to a type 2 pattern in 14 months to 3 years. Type 2 changes in ten patients remained stable over a 2-3-year period. These signal intensity changes appear to reflect a spectrum of vertebral body marrow changes associated with degenerative disk disease.

PMID 3336678  Radiology. 1988 Jan;166(1 Pt 1):193-9. doi: 10.1148/rad・・・
著者: Steven D Glassman, Keith Bridwell, John R Dimar, William Horton, Sigurd Berven, Frank Schwab
雑誌名: Spine (Phila Pa 1976). 2005 Sep 15;30(18):2024-9.
Abstract/Text STUDY DESIGN: This study is a retrospective review of 752 patients with adult spinal deformity enrolled in a multicenter prospective database in 2002 and 2003. Patients with positive sagittal balance (N = 352) were further evaluated regarding radiographic parameters and health status measures, including the Scoliosis Research Society patient questionnaire, MOS short form-12, and Oswestry Disability Index.
OBJECTIVES: To examine patients with adult deformity with positive sagittal balance to define parameters within that group that might differentially predict clinical impact.
SUMMARY OF BACKGROUND DATA: In a multicenter study of 298 adults with spinal deformity, positive sagittal balance was identified as the radiographic parameter most highly correlated with adverse health status outcomes.
METHODS: Radiographic evaluation was performed according to a standardized protocol for 36-inch standing radiographs. Magnitude of positive sagittal balance and regional sagittal Cobb angle measures were recorded. Statistical correlation between radiographic parameters and health status measures were performed. Potentially confounding variables were assessed.
RESULTS: Positive sagittal balance was identified in 352 patients. The C7 plumb line deviation ranged from 1 to 271 mm. All measures of health status showed significantly poorer scores as C7 plumb line deviation increased. Patients with relative kyphosis in the lumbar region had significantly more disability than patients with normal or lordotic lumbar sagittal Cobb measures.
CONCLUSIONS: This study shows that although even mildly positive sagittal balance is somewhat detrimental, severity of symptoms increases in a linear fashion with progressive sagittal imbalance. The results also show that kyphosis is more favorable in the upper thoracic region but very poorly tolerated in the lumbar spine.

PMID 16166889  Spine (Phila Pa 1976). 2005 Sep 15;30(18):2024-9.

ページ上部に戻る

戻る

さらなるご利用にはご登録が必要です。

こちらよりご契約または優待日間無料トライアルお申込みをお願いします。

(※トライアルご登録は1名様につき、一度となります)


ご契約の場合はご招待された方だけのご優待特典があります。

以下の優待コードを入力いただくと、

契約期間が通常12ヵ月のところ、14ヵ月ご利用いただけます。

優待コード: (利用期限:まで)

ご契約はこちらから