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胸膜炎

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著者: 鈴木純 岐阜県総合医療センター 感染症内科

監修: 大曲貴夫 国立国際医療研究センター

著者校正/監修レビュー済：2017/07/31
患者向け説明資料

概要・推奨   

疾患のポイント：
  1. 胸膜炎とは、胸膜の炎症により胸水が貯留した状態であり、通常は病歴と診察で疑われ、胸部X線などの画像検査で胸水の存在が確認される。
 
診断：
  1. 胸部X線、エコー、CTなどの検査にて胸水を認め、胸水検査によって診断される。
 
原因の評価：
  1. ポイント：
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胸腔穿刺を受けた患者の分析結果に基づく米国における胸水の主な原因
病歴、身体所見から考える胸水の鑑別診断
胸水貯留で知られる薬剤（全世界で100例以上が報告されているもの）
肺炎における複雑な背景因子：院内肺炎、医療関連肺炎および人工呼吸器関連肺炎を引き起こす多剤耐性菌の危険因子
胸水貯留の原因精査のアルゴリズム
胸水検査と検体採取ガイダンス
胸水の外観に従った検査適応
滲出性胸水を漏出性胸水から区別する感度・特異度
さまざまな原因による胸水における優位な細胞分画
複雑性肺炎随伴性胸水をみつけるための胸水検査

病態・疫学・診察 

疾患情報（疫学・病態）  
  1. 胸膜炎とは、胸膜の炎症により胸水が貯留した状態であり、通常は病歴と診察で疑われ、胸部X線などの画像検査で胸水の存在が確認される。
  1. 胸水貯留は、液体産生の増加と再吸収の低下により起こるが、その原因は多岐にわたり、体系的なアプローチが必要である[1]。
  1. 患者の臨床状況を起こしそうな原因を考えたうえでワークアップする[2]。
  1. 胸水貯留の原因は多岐にわたるが、成人では、心不全、肺炎随伴性胸水、悪性胸水、肺塞栓、結核性胸膜炎がほとんどである[2][3]。胸腔穿刺を受けた患者の分析結果に基づく米国における胸水の主な原因：<図表>
問診・診察のポイント  
ポイント：
  1. 病歴と身体所見は胸水の評価を進めるうえで必要不可欠である。

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文献 

Clare Hooper, Y C Gary Lee, Nick Maskell, BTS Pleural Guideline Group
 Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010.
Thorax. 2010 Aug;65 Suppl 2:ii4-17. doi: 10.1136/thx.2010.136978.
Abstract/Text
PMID 20696692
Richard W Light
 Clinical practice. Pleural effusion.
N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7. doi: 10.1056/NEJMcp010731.
Abstract/Text
PMID 12075059
José M Porcel, Richard W Light
 Diagnostic approach to pleural effusion in adults.
Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.
Abstract/Text The first step in the evaluation of patients with pleural effusion is to determine whether the effusion is a transudate or an exudate. An exudative effusion is diagnosed if the patient meets Light's criteria. The serum to pleural fluid protein or albumin gradients may help better categorize the occasional transudate misidentified as an exudate by these criteria. If the patient has a transudative effusion, therapy should be directed toward the underlying heart failure or cirrhosis. If the patient has an exudative effusion, attempts should be made to define the etiology. Pneumonia, cancer, tuberculosis, and pulmonary embolism account for most exudative effusions. Many pleural fluid tests are useful in the differential diagnosis of exudative effusions. Other tests helpful for diagnosis include helical computed tomography and thoracoscopy.
PMID 16623208
American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America
 Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.
Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416. doi: 10.1164/rccm.200405-644ST.
Abstract/Text
PMID 15699079
Helen E Davies, Robert J O Davies, Christopher W H Davies, BTS Pleural Disease Guideline Group
 Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010.
Thorax. 2010 Aug;65 Suppl 2:ii41-53. doi: 10.1136/thx.2010.137000.
Abstract/Text
PMID 20696693
C Jerjes-Sánchez, A Ramirez-Rivera, J J Elizalde, R Delgado, R Cicero, C Ibarra-Perez, A C Arroliga, A Padua, A Portales, A Villarreal, A Perez-Romo
 Intrapleural fibrinolysis with streptokinase as an adjunctive treatment in hemothorax and empyema: a multicenter trial.
Chest. 1996 Jun;109(6):1514-9.
Abstract/Text To test the efficacy of intrapleural fibrinolytic therapy in patients with loculated pleural effusions, we conducted an open, prospective, and multicenter trial among five hospitals in Mexico. We enrolled patients with hemothorax or empyema, clotted and/or loculated, that was not resolved through conventional pleural drainage with chest tube and antibiotics in patients with empyema. All patients received repeated doses of 250,000 IU of streptokinase through chest tube. Effectiveness criteria were before and after intrapleural streptokinase (IPSK) drainage, and poststreptokinase radiographic and respiratory function test improvement. Forty-eight patients were studied; there were 30 patients with empyemas, 14 with hemothorax, and 4 patients with malignant pleural effusions without lung trapping. Successful fibrinolysis was obtained in 44 patients, with complete resolution of the pleural collection and adequate radiologic and spirometric improvement. In three of four patients with multiloculated malignant hemothorax with high-yielding pleural drainage, IPSK allowed successful lysis of loci and an adequate pleurodesis was achieved. Only four patients required surgical treatment. The overall success rate in our series was 92%, similar to previous reports. The results in this first prospective and multicentric trial suggest that intrapleural fibrinolysis is an effective and safe adjunctive treatment in patients with heterogeneous pleural coagulated and loculated collections to restore the pulmonary function assessed by respiratory function tests and can obviate surgery in most cases.
PMID 8769503
R T Temes, F Follis, R M Kessler, S B Pett, J A Wernly
 Intrapleural fibrinolytics in management of empyema thoracis.
Chest. 1996 Jul;110(1):102-6.
Abstract/Text STUDY OBJECTIVE: To determine the success and complication rates of fibrinolytic therapy (FL) in the treatment of thoracic empyema.
DESIGN AND PATIENTS: Between December 1992 and November 1994, all patients referred with empyema thoracis (ET) were offered FL. FL consisted of streptokinase (275,000 +/- 170,000 IU) or urokinase (121,000 +/- 57,000 IU) daily for a mean of 6.2 +/- 2.1 days.
SETTING: The University of New Mexico Health Sciences Center and the Albuquerque Veterans Affairs Medical Center.
RESULTS: Twenty-six patients were treated. Sixty-two percent (16/26) had complete resolution (CR) of symptoms, near or complete normalization of chest radiographic findings, and required no surgery or empyema tubes. Eight percent (2/26) had relief of symptoms and partial resolution (PR) of radiographic abnormalities and were discharged from the hospital with empyema tubes in place. All patients with PR had empyema tubes removed within 30 days of hospital discharge. Thirty-one percent (8/26) of patients failed to completely improve clinically or radiographically (nonresponse) and were treated with decortication or empyema tubes for greater than 30 days. Bleeding occurred in a single patient (4%). There was no mortality associated with FL use.
CONCLUSIONS: The use of FL is associated with resolution of ET in 69% (18/26) of patients. This modality is safe, effective, and spares most patients with empyema the morbidity and mortality of thoracotomy.
PMID 8681611
薬剤監修について：
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也　以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院 副薬剤部長 林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
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著者のCOI（Conflicts of Interest）開示:
鈴木純 : 未申告[2024年]
監修：大曲貴夫 : 特に申告事項無し[2024年]

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