今日の臨床サポート

アキレス腱症・周囲炎

著者: 熊井司 早稲田大学スポーツ科学学術院

監修: 酒井昭典 産業医科大学 整形外科学教室

著者校正/監修レビュー済:2020/10/07
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. アキレス腱症とアキレス腱付着部症の病態をしっかり区別する必要がある(推奨度1)
  1. 病態を理解した上で、いくつかの保存療法を選択的に用いて対応する(推奨度1)
  1. 診断、治療、経過評価に、超音波画像検査が有用である(推奨度2
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
熊井司 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:酒井昭典 : 講演料(旭化成ファーマ(株),第一三共(株),中外製薬(株)),奨学(奨励)寄付など(旭化成ファーマ(株),第一三共(株),中外製薬(株))[2021年]

改訂のポイント:
  1. コンテンツ名を「アキレス腱炎(症)・周囲炎」から、「アキレス腱症・周囲炎」へと変更し内容を一部修正しました。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. わが国ではアキレス腱症・周囲炎の診療ガイドラインは作成されていない。いまだ、アキレス腱に関連した他の疾患と区別して治療されていないことも少なくない。そのため各疾患概念をしっかり区別して把握することが重要であり、病態の特徴を理解したうえで治療法を考えることが望ましい。
  1. 近年の欧米での動向をみると、アキレス腱の障害(Achilles tendinopathy)は、その解剖学的部位により、アキレス腱実質にみられる障害(non-insertional Achilles tendinopathy)と、アキレス腱付着部近傍にみられる障害(insertional Achilles tendinopathy)が区別して論じられるようになってきている。それぞれの病態も異なっていることが証明されており、病理組織学的には、腱や腱付着部の微小損傷が繰り返されることによる修復不全の状態、つまり「変性」が基盤となっていることから、以前のような腱炎、付着部炎といった名称はほとんど用いられなくなり、前者をアキレス腱症、後者をアキレス腱付着部症と呼ぶようになっている[1][2]
  1. 一般的に腱症の発生は、リクリエーショナルスポーツ人口が多い先進諸国で高い傾向にあるとされている[1]
  1. 治療の原則は保存療法であるが、スポーツ選手の場合は進行している例も多く、難治性となり手術療法を必要とすることも多い。
 
アキレス腱症:
  1. アキレス腱症は、明らかな外傷歴は認めないものの、オーバーユース、オーバーロードなどで無意識下に起こっている微細損傷や小断裂が繰り返されることにより、修復不全の状態に陥ることで発症する。病理組織学的には、アキレス腱実質内の変性と退行性変化(瘢痕化、変性肉芽組織)が主な病態である。そのため、これまで用いられていた腱炎(tendinitis)という名称ではなく、腱症(tendinosis)という名称を用いるほうが病態を正確に反映しており推奨されている[1][2]
  1. 初期損傷の修復過程がうまく進めば治癒に至るが、適切な対応がなされずに過度の負荷を繰り返すことで修復不全の状態に陥り、異常血管網を伴う瘢痕性肥厚・肉芽が形成され、徐々にパラテノンなど周囲組織との癒着などをきたすことで、二次的な腱周囲炎の病態を併発することになり、症状が強くなる。
  1. アキレス腱実質の踵骨付着部から近位2~6cmの部位は解剖学的に血流が少ないため、損傷後の修復能力は乏しい。
 
アキレス腱周囲炎:
  1. アキレス腱周囲炎とはアキレス腱を包んでいる腱膜の1つであるパラテノンの炎症であり、原則的には腱実質は正常である。腱とその周囲組織の滑走性の異常により、パラテノンの炎症が繰り返されパラテノンの肥厚、腱との線維性癒着を起こすようになる。アキレス腱症とアキレス腱周囲炎は合併していることも多い[3]
  1. アキレス腱症・周囲炎は、陸上競技、バレーボールなどのスポーツ選手に多く認められ、オーバーユース、誤ったトレーニング内容や負荷の急激な増大、不適切な靴の使用などが主な原因となる。ほかに加齢性変化、下腿三頭筋の柔軟性低下、回内足、凹足などのアラインメント異常も関係しているほか、一般的に血行障害を助長する脂質異常症、糖尿病、肥満やステロイドの使用歴も発症要因に関連している[1]。夏期よりも冬期のほうがやや発生率が高いとされている。
問診・診察のポイント  
  1. アキレス腱痛を訴える疾患の病態はさまざまであり、正確な解剖学的要因や形態異常の評価が必要とされる。一般診療では「アキレス腱痛=アキレス腱症」の誤った認識のもとで、同じ病態として正確な診断がなされないままに不適切な治療が行われていることも少なくない。そのため慢性の病態に陥ってから専門医へ紹介されてくることも多く、初期治療の遅れからすでに難治性となっている症例も見受けられる。特にスポーツ選手の場合、難治性のアキレス腱障害に陥ることは、その後の選手生命に大きく関わる問題となるため、できるだけ早期の確定診断が重要である。

これより先の閲覧には個人契約のトライアルまたはお申込みが必要です。

最新のエビデンスに基づいた二次文献データベース「今日の臨床サポート」。
常時アップデートされており、最新のエビデンスを各分野のエキスパートが豊富な図表や処方・検査例を交えて分かりやすく解説。日常臨床で遭遇するほぼ全ての症状・疾患から薬剤・検査情報まで瞬時に検索可能です。

まずは15日間無料トライアル
本サイトの知的財産権は全てエルゼビアまたはコンテンツのライセンサーに帰属します。私的利用及び別途規定されている場合を除き、本サイトの利用はいかなる許諾を与えるものでもありません。 本サイト、そのコンテンツ、製品およびサービスのご利用は、お客様ご自身の責任において行ってください。本サイトの利用に基づくいかなる損害についても、エルゼビアは一切の責任及び賠償義務を負いません。 また、本サイトの利用を以て、本サイト利用者は、本サイトの利用に基づき第三者に生じるいかなる損害についても、エルゼビアを免責することに合意したことになります。  本サイトを利用される医学・医療提供者は、独自の臨床的判断を行使するべきです。本サイト利用者の判断においてリスクを正当なものとして受け入れる用意がない限り、コンテンツにおいて提案されている検査または処置がなされるべきではありません。 医学の急速な進歩に鑑み、エルゼビアは、本サイト利用者が診断方法および投与量について、独自に検証を行うことを推奨いたします。

文献 

著者: Xan F Courville, Marcus P Coe, Paul J Hecht
雑誌名: Foot Ankle Int. 2009 Nov;30(11):1132-42. doi: 10.3113/FAI.2009.1132.
Abstract/Text
PMID 19912730  Foot Ankle Int. 2009 Nov;30(11):1132-42. doi: 10.3113/F・・・
著者: Jean-François Kaux, Bénédicte Forthomme, Caroline Le Goff, Jean-Michel Crielaard, Jean-Louis Croisier
雑誌名: J Sports Sci Med. 2011 Jun 1;10(2):238-53. Epub 2011 Jun 1.
Abstract/Text Tendinopathy is characterized by pain in the tendon and impaired performance sometimes associated with swelling of the tendon. Its diagnosis is usually clinical but ultrasonography and magnetic resonance imaging can refine the diagnosis. Tendinopathy is highly prevalent and is one of the most frequently self reported musculoskeletal diseases in physical workers and sports people. Nevertheless, it is very difficult to carry out general epidemiologic studies on tendinopathy because of the varying sports cultures and sports habits in different countries. The aetiology of tendinopathy seems to be multi-factorial, involving intrinsic and extrinsic factors. The role of inflammation is still debated but the absence of inflammatory cells does not mean that inflammatory mediators are not implicated. Different theories have been advanced to explain pain and chronicity mechanisms, but these mechanisms remain largely unknown. "Conventional "treatments are generally employed empirically to fight pain and inflammation but they do not modify the histological structure of the tendon. However, these treatments are not completely satisfactory and the recurrence of symptoms is common. Currently, eccentric training remains the treatment of choice for tendinopathy, even though some studies are contradictory. Moreover, many interesting new treatments are now being developed to treat tendinopathy, but there is little evidence to support their use in clinical practice. Key pointsThe word "tendinopathy "is the correct term for the clinical diagnosis of pain accompanied by impaired performance, and sometimes swelling in the tendon.The aetiology of tendinopathy seems to be a multi-factorial process, involving promoting factors that are intrinsic or extrinsic, working either alone or in combination.US (with color Doppler) and MRI are usually prescribed when tendinopathy is unresponsive to treatment and entails lingering symptoms.Eccentric training is currently considered to be the most efficient treatment for tendinopathy; nevertheless, in order to be effective, this treatment needs specific modalities: slow speed, low intensity and gradual intensification, with minimum 20 to 30 sessions of exercises often being needed.Many interesting new treatments are now being developed to treat tendinopathy, but currently there is little evidence to support their use in clinical practice.

PMID 24149868  J Sports Sci Med. 2011 Jun 1;10(2):238-53. Epub 2011 Ju・・・
著者: D B Clement, J E Taunton, G W Smart
雑誌名: Am J Sports Med. 1984 May-Jun;12(3):179-84.
Abstract/Text One hundred nine runners were treated conservatively without immobilization for overuse injury to the Achilles tendon. Treatment strategies were directed toward rehabilitation of the gastrocnemius/soleus muscle-tendon unit, control of inflammation and pain, and control of biomechanical parameters. One fair, 12 good, and 73 excellent results were reported, with a mean recovery time of 5 weeks. Followup was incomplete in 23 cases. The three most prevalent etiological factors were overtraining (82 cases), functional overpronation (61 cases), and gastrocnemius/soleus insufficiency (41 cases). The authors speculate that runners are susceptible to Achilles tendinitis with peritendinitis due to microtrauma produced by the eccentric loading of fatigued muscle, excess pronation producing whipping action of the Achilles tendon, and/or vascular blanching of the Achilles tendon produced by conflicting internal and external rotatory forces imparted to the tibia by simultaneous pronation and knee extension. Virtually all cases of Achilles tendon injury appear to result from structural or dynamic disturbances in normal lower leg mechanics and require active treatment regimens which attempt to establish normal function to prevent recurrence.

PMID 6742297  Am J Sports Med. 1984 May-Jun;12(3):179-84.
著者: Timothy P C Kane, Muhammad Ismail, James D F Calder
雑誌名: Am J Sports Med. 2008 Jun;36(6):1160-3. doi: 10.1177/0363546508314423. Epub 2008 Mar 21.
Abstract/Text BACKGROUND: Topical glyceryl trinitrate (GTN) therapy has been advocated in the treatment of Achilles tendinopathy. The mechanism of action is unknown but may be related to modulation of local nitric oxide levels.
HYPOTHESIS: Topical GTN therapy for noninsertional Achilles tendinopathy will significantly enhance clinical improvement and will be associated with increased collagen synthesis within the tendon.
STUDY DESIGN: Randomized controlled clinical trial; Level of evidence, 1.
METHODS: Forty patients were recruited. Twenty underwent standard nonoperative physical therapy, and 20 underwent physical therapy and topical GTN daily. Clinical outcome was assessed using the Ankle Osteoarthritis Scale (AOS) visual analog score. Patients who failed to improve with conservative measures and who underwent surgical decompression had histological and immunohistochemical examination of samples from the Achilles tendon.
RESULTS: Glyceryl trinitrate did not offer any additional clinical benefit over standard nonoperative treatment for noninsertional Achilles tendinopathy. After 6 months of treatment, there was no significant difference in scores between the groups for pain (3.0 vs 3.1, P = .42) or disability (2.15 vs 2.25, P = .38). Histological examination did not show any difference in neovascularization, collagen synthesis, or stimulated fibroblasts between the 2 groups. There was no evidence of modulation of nitric oxide synthase, a marker of nitric oxide production, in those tendons treated with GTN.
CONCLUSION AND CLINICAL RELEVANCE: This study has failed to support the clinical benefit of GTN patches previously described in the literature. In the available tissue samples, there did not appear to be any histological or immunohistochemical change in Achilles tendinopathy treated with GTN compared with those undergoing standard nonoperative therapy.

PMID 18359821  Am J Sports Med. 2008 Jun;36(6):1160-3. doi: 10.1177/03・・・
著者: Sethu Mani-Babu, Dylan Morrissey, Charlotte Waugh, Hazel Screen, Christian Barton
雑誌名: Am J Sports Med. 2015 Mar;43(3):752-61. doi: 10.1177/0363546514531911. Epub 2014 May 9.
Abstract/Text BACKGROUND: There is accumulating evidence for the effectiveness of extracorporeal shock wave therapy (ESWT) when treating lower limb tendinopathies including greater trochanteric pain syndrome (GTPS), patellar tendinopathy (PT), and Achilles tendinopathy (AT).
PURPOSE: To evaluate the effectiveness of ESWT for lower limb tendinopathies.
STUDY DESIGN: Systematic review and meta-analysis.
METHODS: PubMed (Medline), Embase, Web of Knowledge, Cochrane, and CINAHL were searched from inception to February 2013 for studies of any design investigating the effectiveness of ESWT in GTPS, PT, and AT. Citation tracking was performed using PubMed and Google Scholar. Animal and non-English language studies were excluded. A quality assessment was performed by 2 independent reviewers, and effect size calculations were computed when sufficient data were provided.
RESULTS: A total of 20 studies were identified, with 13 providing sufficient data to compute effect size calculations. The energy level, number of impulses, number of sessions, and use of a local anesthetic varied between studies. Additionally, current evidence is limited by low participant numbers and a number of methodological weaknesses including inadequate randomization. Moderate evidence indicates that ESWT is more effective than home training and corticosteroid injection in the short (<12 months) and long (>12 months) term for GTPS. Limited evidence indicates that ESWT is more effective than alternative nonoperative treatments including nonsteroidal anti-inflammatory drugs, physical therapy, and an exercise program and equal to patellar tenotomy surgery in the long term for PT. Moderate evidence indicates that ESWT is more effective than eccentric loading for insertional AT and equal to eccentric loading for midportion AT in the short term. Additionally, there is moderate evidence that combining ESWT and eccentric loading in midportion AT may produce superior outcomes to eccentric loading alone.
CONCLUSION: Extracorporeal shock wave therapy is an effective intervention and should be considered for GTPS, PT, and AT particularly when other nonoperative treatments have failed.

© 2014 The Author(s).
PMID 24817008  Am J Sports Med. 2015 Mar;43(3):752-61. doi: 10.1177/03・・・

ページ上部に戻る

戻る

さらなるご利用にはご登録が必要です。

こちらよりご契約または優待日間無料トライアルお申込みをお願いします。

(※トライアルご登録は1名様につき、一度となります)


ご契約の場合はご招待された方だけのご優待特典があります。

以下の優待コードを入力いただくと、

契約期間が通常12ヵ月のところ、14ヵ月ご利用いただけます。

優待コード: (利用期限:まで)

ご契約はこちらから