今日の臨床サポート

蛇咬傷

著者: 髙田忠明 徳島赤十字病院 集中治療科

監修: 箕輪良行 みさと健和病院 救急総合診療研修顧問

著者校正/監修レビュー済:2022/09/14
参考ガイドライン:
  1. World Health Organization regional office for South-East Asia:Guidelines for the management of snakebites, 2nd edition
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 毒蛇咬傷の患者にはバイタル管理のほか、局所の腫脹の経過を注意深く観察することが必要である。
  1. 現状では、治療薬とされている抗毒素血清やセファランチンの有効性については確固たるエビデンスがない[1][2][3][4]
  1. 従って、腫脹の増悪(Grade Ⅲ以上)を認めた際には、アナフィラキシーや血清病の発症リスクなどを考慮して、十分なインフォームドコンセントのもとに抗毒素血清の投与有無を決定することが望ましい[1]
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  1. 咬傷部位の切開、吸引は毒を回収できるというエビデンスが乏しく、神経などの損傷の恐れもあるため推奨されない[5]
  1. 血管透過性亢進による循環血液量減少や、横紋筋融解症による急性腎障害を回避するために、細胞外液を用いて適正な循環血液量を保つ[1]
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
髙田忠明 : 特に申告事項無し[2022年]
監修:箕輪良行 : 未申告[2022年]

改訂のポイント:
  1. 定期レビューを行ったが、エビデンスが確立していなかった。
  1. ヤマカガシ抗毒素血清は市販されておらず、入手方法について加筆した。
  1. 2020年に発表された世界アレルギー機構のアナフィラキシーガイダンスに基づき、アナフィラキシー発症時の対応について改訂を行った。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 日本国内ではマムシ、ヤマカガシ、ハブによる咬傷が主である。いずれも出血毒に分類される。
  1. 年間1,000人以上が咬傷被害に遭い、死亡率は1%未満と推定される。無毒咬傷も相当数あると言われている。
  1. マムシ、ハブの毒により、受傷直後から疼痛、腫脹が認められる。血管内に毒が注入されると、その血小板凝集作用によって、受傷1時間以内にであっても血小板数が1万/uL以下に低下し、出血傾向となることがある。
  1. ヤマカガシ毒が注入されても、疼痛や局所腫脹はない。局所から毒が吸収され時間をかけてその毒性が発揮される。プロトロンビン活性によりフィブリノーゲン減少をきたし、出血傾向となることがある。
  1. 腫脹が進行するとコンパートメント症候群を起こす危険性がある。
  1. 咬傷部位の切開、吸引は毒を回収できるというエビデンスが乏しく、神経などの損傷の恐れもあるため推奨されない。
  1. 全身状態の管理として、組織の阻血、壊死などとともに横紋筋融解症や循環血液量減少、急性腎障害に注意する。
問診・診察のポイント  
  1. 蛇咬傷にあった場合は、蛇の種類、外見などの特徴をできるだけ把握する。

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文献 

Toru Hifumi, Atsushi Sakai, Yutaka Kondo, Akihiko Yamamoto, Nobuya Morine, Manabu Ato, Keigo Shibayama, Kazuo Umezawa, Nobuaki Kiriu, Hiroshi Kato, Yuichi Koido, Junichi Inoue, Kenya Kawakita, Yasuhiro Kuroda
Venomous snake bites: clinical diagnosis and treatment.
J Intensive Care. 2015;3(1):16. doi: 10.1186/s40560-015-0081-8. Epub 2015 Apr 1.
Abstract/Text Snake bites are life-threatening injuries that can require intensive care. The diagnosis and treatment of venomous snake bites is sometimes difficult for clinicians because sufficient information has not been provided in clinical practice. Here we review the literature to present the proper management of bites by mamushi, habu, and yamakagashi snakes, which widely inhabit Japan and other Asian countries. No definite diagnostic markers or kits are available for clinical practice; therefore, definitive diagnosis of snake-venom poisoning requires positive identification of the snake and observation of the clinical manifestations of envenomation. Mamushi (Gloydius blomhoffii) bites cause swelling and pain that spreads gradually from the bite site. The platelet count gradually decreases due to the platelet aggregation activity of the venom and can decrease to <100,000/mm(3). If the venom gets directly injected into the blood vessel, the platelet count rapidly decreases to <10,000/mm(3) within 1 h after the bite. Habu (Protobothrops flavoviridis) bites result in swelling within 30 min. Severe cases manifest not only local signs but also general symptoms such as vomiting, cyanosis, loss of consciousness, and hypotension. Yamakagashi (Rhabdophis tigrinus) bites induce life-threatening hemorrhagic symptoms and severe disseminated intravascular coagulation with a fibrinolytic phenotype, resulting in hypofibrinogenemia and increased levels of fibrinogen degradation products. Previously recommended first-aid measures such as tourniquets, incision, and suction are strongly discouraged. Once airway, breathing, and circulation have been established, a rapid, detailed history should be obtained. If a snake bite is suspected, hospital admission should be considered for further follow-up. All venomous snake bites can be effectively treated with antivenom. Side effects of antivenom should be prevented by sufficient preparation. Approved antivenoms for mamushi and habu are available. Yamakagashi antivenom is used as an off-label drug in Japan, requiring clinicians to join a clinical research group for its use in clinical practice.

PMID 25866646
Steven A Seifert, James O Armitage, Elda E Sanchez
Snake Envenomation.
N Engl J Med. 2022 Jan 6;386(1):68-78. doi: 10.1056/NEJMra2105228.
Abstract/Text
PMID 34986287
Nicholas C Kanaan, Jeremiah Ray, Matthew Stewart, Katie W Russell, Matthew Fuller, Sean P Bush, E Martin Caravati, Michael D Cardwell, Robert L Norris, Scott A Weinstein
Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Treatment of Pitviper Envenomations in the United States and Canada.
Wilderness Environ Med. 2015 Dec;26(4):472-87. doi: 10.1016/j.wem.2015.05.007.
Abstract/Text
PMID 26433731
H Asita de Silva, Arunasalam Pathmeswaran, Channa D Ranasinha, Shaluka Jayamanne, Senarath B Samarakoon, Ariyasena Hittharage, Ranjith Kalupahana, G Asoka Ratnatilaka, Wimalasiri Uluwatthage, Jeffrey K Aronson, Jane M Armitage, David G Lalloo, H Janaka de Silva
Low-dose adrenaline, promethazine, and hydrocortisone in the prevention of acute adverse reactions to antivenom following snakebite: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
PLoS Med. 2011 May;8(5):e1000435. doi: 10.1371/journal.pmed.1000435. Epub 2011 May 10.
Abstract/Text BACKGROUND: Envenoming from snakebites is most effectively treated by antivenom. However, the antivenom available in South Asian countries commonly causes acute allergic reactions, anaphylactic reactions being particularly serious. We investigated whether adrenaline, promethazine, and hydrocortisone prevent such reactions in secondary referral hospitals in Sri Lanka by conducting a randomised, double-blind placebo-controlled trial.
METHODS AND FINDINGS: In total, 1,007 patients were randomized, using a 2 × 2 × 2 factorial design, in a double-blind, placebo-controlled trial of adrenaline (0.25 ml of a 1∶1,000 solution subcutaneously), promethazine (25 mg intravenously), and hydrocortisone (200 mg intravenously), each alone and in all possible combinations. The interventions, or matching placebo, were given immediately before infusion of antivenom. Patients were monitored for mild, moderate, or severe adverse reactions for at least 96 h. The prespecified primary end point was the effect of the interventions on the incidence of severe reactions up to and including 48 h after antivenom administration. In total, 752 (75%) patients had acute reactions to antivenom: 9% mild, 48% moderate, and 43% severe; 89% of the reactions occurred within 1 h; and 40% of all patients were given rescue medication (adrenaline, promethazine, and hydrocortisone) during the first hour. Compared with placebo, adrenaline significantly reduced severe reactions to antivenom by 43% (95% CI 25-67) at 1 h and by 38% (95% CI 26-49) up to and including 48 h after antivenom administration; hydrocortisone and promethazine did not. Adding hydrocortisone negated the benefit of adrenaline.
CONCLUSIONS: Pretreatment with low-dose adrenaline was safe and reduced the risk of acute severe reactions to snake antivenom. This may be of particular importance in countries where adverse reactions to antivenom are common, although the need to improve the quality of available antivenom cannot be overemphasized.

PMID 21572992

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