今日の臨床サポート

被虐待児症候群(child abuse)

著者: 竹井寛和 兵庫県立こども病院 救急科

監修: 志賀隆 国際医療福祉大学 医学部救急医学/国際医療福祉大学病院 救急医療部

著者校正/監修レビュー済:2022/06/08
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 児童虐待相談対応件数は増加し続けている。
  1. 小児の外傷を診察する場合、虐待を常に鑑別に挙げる。チェックリストをうまく用いて「何か変」と疑うことが重要である。
  1. 虐待対応は、他の専門診療科、多職種・多機関との連携が必須である。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
竹井寛和 : 特に申告事項無し[2022年]
監修:志賀隆 : 特に申告事項無し[2022年]

改訂のポイント:
  1. 疫学的内容を改訂し、児童虐待相談対応件数は増加の一途を辿っていることを示した。
  1. 「日本小児科学会 子ども虐待診療の手引き 第3版」の内容を取り入れた。
  1. 虐待による乳幼児頭部外傷(abusive head trauma in infants and children; AHT)に関する国際的な声明が発表され、日本小児科学会からもAHTに対する見解が明示された。
  1. かつて提唱された代理ミュンヒハウゼン症候群という疾患概念が薄まってきている現状があるため、”Medical child abuse”としてまとめた。
  1. Failure to thriveの概念について改訂した。

まとめ

まとめ  
児童虐待の診断対応アルゴリズム

子どもらしくない表情・言動を見抜くことから始まる。また、養育姿勢をも見抜いて、虐待を疑う必要がある。これらはチェックリストを作成しておくと便利である(アルゴリズムを参照)。総合的に判断して、疑いがあれば必ず関係機関に相談(通報)して、地域社会全体で子どもを見守る体制を確立することが重要である。
アルゴリズム:AHTの診断アルゴリズム

出典

img1:  市川光太郎先生ご提供
 
 
 
児童虐待チェックリスト

何か変と感じた子ども、もしくは親子は、具体的にチェックを行い、カルテに挟み、多くの職員の多角的視点で総合評価する必要がある。総合受付、小児科外来、救急外来、生理検査室、放射線画像撮影室など、あらゆる部署に配置し、医療関係者か否かに関わらず、職員が何か変と感じたときに、チェックできる環境設定が重要である。

出典

img1:  市川光太郎先生ご提供
 
 
 
  1. 児童虐待は保護者の資質、子どもの素因、家庭因子、地域との関係など多数の因子の重なりで発症する。
  1. 児童虐待は連続性を持って進行する、生命の危険の高い危急性疾患と認識するべきである。
  1. 児童虐待は身体的虐待、ネグレクト、心理的虐待、性的虐待の4型に分類され、お互いにリンクしていることが多く、その重症度で分類報告されている。身体的とネグレクトの通告頻度が高い。
  1. 虐待を受けることにより、身体的発育の遅延、知的発達の障害(知的障害の発現)、心理・精神的発達の障害が起こり、いわゆる発達障害として年長児になり、問題行動を起こしやすいことが知られている。
  1. 早期発見し、安全な養育環境で育てること、自分を理解し守ってくれる大人がいることをわからせることが発達障害を軽症化する唯一の手段である。
  1. 虐待による頭部外傷の場合、医療機関受診の主訴は、頭部外傷だけでなく、けいれんや呼吸障害、眼の焦点が合わないなど不定愁訴も多い。重篤な症例もあるが、軽症例では看過しやすい一面もあるので、保護者の言動には十分気をつける。過剰診断・検査が必要になることも少なくない。
  1. 虐待症例の看過を防ぐためには、どんな子どもでも虐待を鑑別診断の一つに挙げる必要がある。保護者の説明の中で客観的事実を抜き出して聴取することが重要である。
  1. 診察の中で医師単独で虐待の可能性を判断するのには限度がある。看護師や受付など、関わる全職員による多角的視点で親子の言動を見守り、職員同士で細かな気づきを共有することが重要である。
  1. 虐待者の過半数が実母であり、虐待される子どもは就学前の乳幼児が過半数である。
  1. 被虐待児は早期発見し、その安全と保護を第一義に対応すべきである。そのためには過剰診断を許容する姿勢で臨む。関係機関との連携は不可欠であり、連携するまでに時間がかかる場合(夜間の対応など)には、子どもの安全の担保のために入院させることも考慮する。
  1. 児童相談所における児童虐待相談対応件数は、1990年の1,100件余から年々増加の一途を辿り、2020年には205,029件と20万件の大台を超えた。心理的・身体的虐待が8割以上を占め、警察からの相談が半数を占める。医療機関からの相談件数は極めて少ない。
  1. 医療機関は地域全体で子どもを守るためのシステムの入り口であることを認識しておく。院内虐待防止委員会の設立、Child protection team(CPT)の結成などを通して、虐待を疑ったときのフローや病院全体で対応できる準備をしておくと、救急外来や小児科外来での診療の助けになるかもしれない。

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文献 

Daniel M Lindberg, Robert A Shapiro, Emily A Blood, R Daryl Steiner, Rachel P Berger, ExSTRA investigators
Utility of hepatic transaminases in children with concern for abuse.
Pediatrics. 2013 Feb;131(2):268-75. doi: 10.1542/peds.2012-1952. Epub 2013 Jan 14.
Abstract/Text OBJECTIVE: Routine testing of hepatic transaminases, amylase, and lipase has been recommended for all children evaluated for physical abuse, but rates of screening are widely variable, even among abuse specialists, and data for amylase and lipase testing are lacking. A previous study of screening in centers that endorsed routine transaminase screening suggested that using a transaminase threshold of 80 IU/L could improve injury detection. Our objectives were to prospectively validate the test characteristics of the 80-IU/L threshold and to determine the utility of amylase and lipase to detect occult abdominal injury.
METHODS: This was a retrospective secondary analysis of the Examining Siblings To Recognize Abuse research network, a multicenter study in children younger than 10 years old who underwent subspecialty evaluation for physical abuse. We determined rates of identified abdominal injuries and results of transaminase, amylase, and lipase testing. Screening studies were compared by using basic test characteristics (sensitivity, specificity) and the area under the receiver operating characteristic curve.
RESULTS: Abdominal injuries were identified in 82 of 2890 subjects (2.8%; 95% confidence interval: 2.3%-3.5%). Hepatic transaminases were obtained in 1538 (53%) subjects. Hepatic transaminases had an area under the receiver operating characteristic curve of 0.87. A threshold of 80 IU/L yielded sensitivity of 83.8% and specificity of 83.1%. The areas under the curve for amylase and lipase were 0.67 and 0.72, respectively.
CONCLUSIONS: Children evaluated for physical abuse with transaminase levels >80 IU/L should undergo definitive testing for abdominal injury.

PMID 23319537
Mary Clyde Pierce, Kim Kaczor, Sara Aldridge, Justine O'Flynn, Douglas J Lorenz
Bruising characteristics discriminating physical child abuse from accidental trauma.
Pediatrics. 2010 Jan;125(1):67-74. doi: 10.1542/peds.2008-3632. Epub 2009 Dec 7.
Abstract/Text OBJECTIVE: Our objective was to conduct a pilot study to identify discriminating bruising characteristics and to model those findings into a decision tool for screening children at high risk for abuse.
METHODS: A case-control study of children 0 to 48 months of age who were admitted to a PICU because of trauma was performed. Case subjects (N = 42) were victims of physical abuse, and control subjects (N = 53) were children admitted because of accidental trauma during the same time period. Bruising characteristics (total number and body region) and patient age were compared for children with abusive versus accidental trauma. The development of a decision rule for predicting abusive trauma was accomplished with the fitting of a classification and regression tree through binary recursive partitioning.
RESULTS: Ninety-five patients were studied. Seventy-one (33 of 42 patients in the abuse group and 38 of 53 in the accident group) were found to have bruising, and the characteristics were modeled. Characteristics predictive of abuse were bruising on the torso, ear, or neck for a child CONCLUSIONS: Discriminating differences exist in bruising characteristics for abusive versus accidental trauma. The body region- and age-based bruising clinical decision rule model functions as a clinically sensible screening tool to identify young children who require further evaluation for abuse.

PMID 19969620
Mary Clyde Pierce, Kim Kaczor, Douglas J Lorenz, Gina Bertocci, Amanda K Fingarson, Kathi Makoroff, Rachel P Berger, Berkeley Bennett, Julia Magana, Shannon Staley, Veena Ramaiah, Kristine Fortin, Melissa Currie, Bruce E Herman, Sandra Herr, Kent P Hymel, Carole Jenny, Karen Sheehan, Noel Zuckerbraun, Sheila Hickey, Gabriel Meyers, John M Leventhal
Validation of a Clinical Decision Rule to Predict Abuse in Young Children Based on Bruising Characteristics.
JAMA Netw Open. 2021 Apr 1;4(4):e215832. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.5832. Epub 2021 Apr 1.
Abstract/Text Importance: Bruising caused by physical abuse is the most common antecedent injury to be overlooked or misdiagnosed as nonabusive before an abuse-related fatality or near-fatality in a young child. Bruising occurs from both nonabuse and abuse, but differences identified by a clinical decision rule may allow improved and earlier recognition of the abused child.
Objective: To refine and validate a previously derived bruising clinical decision rule (BCDR), the TEN-4 (bruising to torso, ear, or neck or any bruising on an infant <4.99 months of age), for identifying children at risk of having been physically abused.
Design, Setting, and Participants: This prospective cross-sectional study was conducted from December 1, 2011, to March 31, 2016, at emergency departments of 5 urban children's hospitals. Children younger than 4 years with bruising were identified through deliberate examination. Statistical analysis was completed in June 2020.
Exposures: Bruising characteristics in 34 discrete body regions, patterned bruising, cumulative bruise counts, and patient's age. The BCDR was refined and validated based on these variables using binary recursive partitioning analysis.
Main Outcomes and Measures: Injury from abusive vs nonabusive trauma was determined by the consensus judgment of a multidisciplinary expert panel.
Results: A total of 21 123 children were consecutively screened for bruising, and 2161 patients (mean [SD] age, 2.1 [1.1] years; 1296 [60%] male; 1785 [83%] White; 1484 [69%] non-Hispanic/Latino) were enrolled. The expert panel achieved consensus on 2123 patients (98%), classifying 410 (19%) as abuse and 1713 (79%) as nonabuse. A classification tree was fit to refine the rule and validated via bootstrap resampling. The resulting BCDR was 95.6% (95% CI, 93.0%-97.3%) sensitive and 87.1% (95% CI, 85.4%-88.6%) specific for distinguishing abuse from nonabusive trauma based on body region bruised (torso, ear, neck, frenulum, angle of jaw, cheeks [fleshy], eyelids, and subconjunctivae), bruising anywhere on an infant 4.99 months and younger, or patterned bruising (TEN-4-FACESp).
Conclusions and Relevance: In this study, an affirmative finding for any of the 3 BCDR TEN-4-FACESp components in children younger than 4 years indicated a potential risk for abuse; these results warrant further evaluation. Clinical application of this tool has the potential to improve recognition of abuse in young children with bruising.

PMID 33852003

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