今日の臨床サポート

急性感染症対応(在宅医療)

著者: 荒井康之 生きいき診療所・ゆうき

監修: 和田忠志 いらはら診療所 在宅医療部

著者校正/監修レビュー済:2022/04/13
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 治療方針の決定に当たっては、患者・家族に積極的に関わってもらう。
  1. 治療は、原因となった感染症の標準的な治療が基本となるが、患者の状態(もともとの疾患・障害等も含む)、療養環境、看護・介護の状況などに応じて、必要な治療の追加・変更を行うことも多い。
  1. 在宅の治療では、訪問看護師や訪問介護など、多職種で支えることになる。円滑な連携体制が必須である。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
荒井康之 : 特に申告事項無し[2022年]
監修:和田忠志 : 特に申告事項無し[2022年]

改訂のポイント:
  1. 定期レビューを行った。
  1. COVID-19への対応について加筆した。
  1. 入院関連機能障害などの近年の知見を追加した。

まとめ

まとめ  
  1. 在宅では、入院とは療養環境が大きく異なり、常時医療者の管理下にあるわけではないことを意識して、対応する。
  1. まずは、できる限り感染症に罹患しないように、予防的に対応する。在宅療養中の患者の多くは、虚弱な状態にあり、肺炎(主に誤嚥性肺炎)、尿路感染症などに罹患しやすい。背景から、それぞれの疾患リスクを想定し、その予防的な対応が取れるよう、必要な知識や技能を、患者・家族・関わるスタッフに伝えておく。
  1. 罹患しても早期発見・早期対応ができる体制をとる。状態の変化は、家族・ケアに関わる介護職等によって、気づかれることが多い。早期発見の観察のポイントを、あらかじめ伝えておく。また、発見した時の対応方法を、あらかじめ打ち合わせておくと、家族・介護職等は慌てずに済む。
  1. 感染症に罹患した場合、治療方針の決定に当たっては、患者・家族に積極的に関わってもらう。同じ病状であっても、患者・家族の意向によって、自宅で治療を行うか、入院で行うのか、選択が異なることがある。患者によっては、看取る可能性を含んでも、在宅が良い(入院は避けたい)と考える可能性もある。患者・家族は、入院と在宅で、治療内容、期待される予後がどれだけ異なるのかが分からなかったり、自宅で診ることとなった場合の家族の負担がどれだけかをイメージできなかったりすることが多い。治療場所の選択の際には、できるだけ具体的に、入院と在宅と、それぞれの療養を説明することが重要となる。
  1. 在宅の治療では、訪問看護師や訪問介護など、多職種で支えることになる。円滑な連携体制が必須である。現在の病状、治療内容、今後の見込み、観察の注意点、状態悪化時の対応方法などを、具体的に伝えるようにする。状態像が短期間で変わることも多い。そのため、その都度、こまめな情報提供が必要である。

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文献 

Thomas M Gill, Heather G Allore, Evelyne A Gahbauer, Terrence E Murphy
Change in disability after hospitalization or restricted activity in older persons.
JAMA. 2010 Nov 3;304(17):1919-28. doi: 10.1001/jama.2010.1568.
Abstract/Text CONTEXT: Disability among older persons is a complex and highly dynamic process, with high rates of recovery and frequent transitions between states of disability. The role of intervening illnesses and injuries (ie, events) on these transitions is uncertain.
OBJECTIVES: To evaluate the relationship between intervening events and transitions among states of no disability, mild disability, severe disability, and death and to determine the association of physical frailty with these transitions.
DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: Prospective cohort study conducted in greater New Haven, Connecticut, from March 1998 to December 2008 of 754 community-living persons aged 70 years or older who were nondisabled at baseline in 4 essential activities of daily living: bathing, dressing, walking, and transferring. Telephone interviews were completed monthly for more than 10 years to assess disability and ascertain exposure to intervening events, which included illnesses and injuries leading to either hospitalization or restricted activity. Physical frailty (defined as gait speed >10 seconds on the rapid gait test) was assessed every 18 months through 108 months.
MAIN OUTCOME MEASURE: Transitions between no disability, mild disability, and severe disability and 3 transitions from each of these states to death, evaluated each month.
RESULTS: Hospitalization was strongly associated with 8 of the 9 possible transitions, with increased multivariable hazard ratios (HRs) as high as 168 (95% confidence interval [CI], 118-239) for the transition from no disability to severe disability and decreased HRs as low as 0.41 (95% CI, 0.30-0.54) for the transition from mild disability to no disability. Restricted activity also increased the likelihood of transitioning from no disability to both mild and severe disability (HR, 2.59; 95% CI, 2.23-3.02; and HR, 8.03; 95% CI, 5.28-12.21), respectively, and from mild disability to severe disability (HR, 1.45; 95% CI, 1.14-1.84), but was not associated with recovery from mild or severe disability. For all 9 transitions, the presence of physical frailty accentuated the associations of the intervening events. For example, the absolute risk of transitioning from no disability to mild disability within 1 month after hospitalization for frail individuals was 34.9% (95% CI, 34.5%-35.3%) vs 4.9% (95% CI, 4.7%-5.1%) for nonfrail individuals. Among the possible reasons for hospitalization, fall-related injury conferred the highest likelihood of developing new or worsening disability.
CONCLUSIONS: Among older persons, particularly those who were physically frail, intervening illnesses and injuries greatly increased the likelihood of developing new or worsening disability. Only the most potent events, ie, those leading to hospitalization, reduced the likelihood of recovery from disability.

PMID 21045098
Yasuyuki Arai, Takao Suzuki, Seungwon Jeong, Yusuke Inoue, Masahiko Fukuchi, Yoshimichi Kosaka, Koji Nagashima, Hideki Ohta
Effectiveness of home care for fever treatment in older people: A case-control study compared with hospitalized care.
Geriatr Gerontol Int. 2020 May;20(5):482-487. doi: 10.1111/ggi.13909. Epub 2020 Mar 25.
Abstract/Text AIM: To examine whether the outcomes of fever treatment through home care differ from those through hospitalized care for older people who regularly receive home care in Japan.
METHODS: A retrospective survey of medical record-based data for 679 older people who regularly received home care provided by a clinic in Japan. From these data, 61 fever cases (21 cases treated in the hospital and 40 treated at home and assigned to the hospitalized and home-care groups, respectively) were selected for analysis through a matching process. We compared the two groups in terms of mortality rate at 90 days after fever onset, and concerning changes in respective ranks for "Degree of Independent Living for the Elderly with Disability" and "Degree of Independent Living for the Elderly with Dementia" from immediately before fever onset to 90 days after fever onset.
RESULTS: The mortality rate tended to be higher in the hospitalized group than in the home-care group (33% vs. 13%, respectively, P = 0.05). The hospitalized group also had a higher proportion of patients whose disability had worsened (43% vs. 23%, respectively, P = 0.16) and a significantly higher proportion of patients whose dementia had worsened (29% vs. 6%, respectively, P = 0.03).
CONCLUSIONS: Our findings suggest that home care is more effective than hospitalized care for treating fever in older people who regularly receive home care in Japan, as it leads to lower mortality and better maintenance of activities of daily living capabilities. Geriatr Gerontol Int 2020; 20: 482-487.

© 2020 Japan Geriatrics Society.
PMID 32212207

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