今日の臨床サポート

訪問看護ステーションとのコミュニケーションの良い事例

著者: 山本悦子 辻内科循環器科歯科クリニック、介護老人保健施設大泉学園ふきのとう

監修: 和田忠志 いらはら診療所 在宅医療部

著者校正/監修レビュー済:2022/06/23
参考ガイドライン:
  1. 社会保険研究所:介護保険・医療保険 訪問看護業務の手引 令和3年4月版
  1. 一般社団法人全国訪問看護事業協会:「新型コロナウィルス感染症訪問看護師による自宅療養者への対応マニュアル(第2版)」について
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 患者本人や付き添いの家族が医師の説明を理解し、訪問看護師やケアマネジャーに説明できる場合はよいが、それが難しい患者で、かつ体調の変化が懸念される場合には、病院側からも受診結果などの情報や在宅療養中の注意点などを、訪問看護師に連絡するシステムが確立されると、外来での混乱を減らしたり、入院のリスクを減らすことにつながる。
  1. 患者の体調不良時に、まず訪問看護師が臨時訪問し、観察や聞きとりをした情報を整理して主治医に伝えることで、緊急性や往診の必要性の判断に役立てることができる。また、臨時往診をした場合は、診察の結果や対応について、訪問看護師に連絡し、共有する必要がある。
  1. 在宅医と訪問看護ステーションの間で、必要な情報を伝えることができるように方法を決めておくことが連携の第一歩となる。その際、できるだけ双方の作業時間を少なくする方法を選択するのも大切である。
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
山本悦子 : 特に申告事項無し[2022年]
監修:和田忠志 : 特に申告事項無し[2022年]

改訂のポイント:
  1. 令和3年4月版の「社会保険研究所:訪問看護業務の手引に基づき、在宅患者訪問点滴注射管理指導料の追加改訂を行った。

まとめ

まとめ  
  1. 訪問看護を利用するためには、主治医が発行する「訪問看護指示書」が必要である。また、急性増悪や退院直後などの頻回な訪問看護が必要な場合には「特別訪問看護指示書」を発行することで、特別訪問看護指示期間(最長14日間)は、医療保険で連日の訪問看護が可能となる。(参照 >詳細情報 )
  1. 患者の体調不良時の対応では、在宅医と訪問看護師の連携が必須である。
  1. 往診の結果を訪問看護師に連絡し共有することで、患者への統一した支援が可能となる。
  1. 在宅医と訪問看護ステーションの間で、必要な情報を伝えることができるように方法を決めておくことが連携の第一歩となる。
 
入院患者に退院時に訪問看護を導入するとき

  1. サービス導入については患者・家族の意向を確認する。
  1. 依頼できる訪問看護ステーションの情報がない場合は、患者の居住地域の地域包括支援センターなどに相談してもよい。
ADL:日常生活動作

出典

img1:  竹森志穂先生ご提供
 
 
 
外来通院中の患者に訪問看護を導入するとき

  1. 日常生活動作(ADL)や嚥下機能低下のためリハビリテーションが必要な場合は、理学療法士などのいる訪問看護ステーションを選択することもできる。
  1. 定期的に、訪問看護ステーションから「訪問看護報告書」が提出される。また、患者の外来通院日に合わせて、電話や書面での報告や問い合わせが来ることがある。

出典

img1:  竹森志穂先生ご提供、山本悦子先生一部改訂
 
 

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