今日の臨床サポート

植え込み型除細動器埋め込み、フォローアップ

著者: 三橋武司 自治医科大学附属さいたま医療センター 循環器内科

監修: 今井靖 自治医科大学 薬理学講座臨床薬理学部門・内科学講座循環器内科学部門

著者校正/監修レビュー済:2020/02/14
参考ガイドライン:
不整脈非薬物治療ガイドライン(2018年改訂版)
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 一次予防目的で植込んだICDの設定は、作動するまでの時間(感知数)を長く(多く)すると適切、不適切作動の頻度が減少するRs、推奨度1
  1. ICD作動の低減にはアミオダロンの内服が有効であるC、推奨度2)
  1. カテーテルアブレーションはICDの作動回数を減少させるC、推奨度2)
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
三橋武司 : 講演料(Abbott,Medtronic)[2021年]
監修:今井靖 : 講演料(第一三共株式会社)[2021年]

改訂のポイント:
  1. 不整脈に起因する失神例の運転免許取得に関する診断書作成と適性検査施行の合同検討委員会ステートメント(2017年改定)に伴いICD患者の自動車運転制限が大幅に軽減された。
  1. 不整脈非薬物治療ガイドライン(2018年改訂版)によりCIEDS外来および遠隔モニタリングの指針が示された。
  1. 不整脈非薬物治療ガイドライン(2018年改訂版)により条件付きMRI対応CIEDSのMRI撮影の推奨とエビデンスレベルが示された。

まとめ・診察

まとめ  
  1. 植込み型除細動器(ICD)は、患者の突然死を予防する重要な治療機器であり、その管理は厳密に行われなければならない。
  1. ICD植込み後の問題は術後早期に発生することが多く、退院後、初回のICD外来は1カ月後を予定する。
  1. 特に術後早期は、術創の感染やリードの移動などに留意する必要がある。
  1. 病状が安定した患者では、3カ月ごとの外来間隔とする。
  1. 遠隔モニタリングを用いた場合、患者のICD外来通院の間隔は6カ月以上でもよい。
  1. ショックの発生を自覚したときは、できるだけ早期に担当医に連絡し、外来受診を勧める。
 
 
問診・診察のポイント  
  1. 術創の感染や皮膚色調の変化などに留意する。

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文献 

著者: Bruce L Wilkoff, Brian D Williamson, Richard S Stern, Stephen L Moore, Fei Lu, Sung W Lee, Ulrika M Birgersdotter-Green, Mark S Wathen, Isabelle C Van Gelder, Brooke M Heubner, Mark L Brown, Keith K Holloman, PREPARE Study Investigators
雑誌名: J Am Coll Cardiol. 2008 Aug 12;52(7):541-50. doi: 10.1016/j.jacc.2008.05.011.
Abstract/Text OBJECTIVES: Our purpose was to demonstrate that strategically chosen implantable cardioverter-defibrillator (ICD) ventricular tachycardia (VT) or ventricular fibrillation (VF) detection and therapy parameters can reduce the combined incidence of device-delivered shocks, arrhythmic syncope, and untreated sustained symptomatic VT/VF (morbidity index).
BACKGROUND: Strategically chosen ICD VT/VF detection and therapy parameters have been shown in previous studies to reduce the number of shocked episodes. In the PREPARE (Primary Prevention Parameters Evaluation) study, these prior strategies were combined with additional strategies specific to primary prevention patients.
METHODS: The PREPARE study was a prospective, cohort-controlled study that analyzed 700 patients (biventricular [Bi-V] ICD and non-Bi-V ICD) with primary prevention indications for an ICD from 38 centers followed for 1 year. VT/VF was detected for rates > or =182 beats/min that were maintained for at least 30 of 40 beats. Antitachycardia pacing was programmed as the first therapy for regular rhythms with rates of 182 to 250 beats/min, and supraventricular tachycardia discriminators were used for rhythms < or =200 beats/min. The control cohort consisted of 689 primary prevention patients from the EMPIRIC (Comparison of Empiric to Physician-Tailored Programming of Implantable Cardioverter Defibrillators Trial) (non-Bi-V ICD, physician arm only) and MIRACLE ICD (Multicenter InSync Implantable Cardioversion Defibrillation Randomized Clinical Evaluation) (Bi-V ICD) trials for whom VT/VF detection and therapy programming were not controlled.
RESULTS: The PREPARE programming significantly reduced the morbidity index incidence density (0.26 events/patient-year for PREPARE study patients vs. 0.69 control cohort, p = 0.003). The PREPARE study patients were less likely to receive a shock in the first year compared with control patients (9% vs. 17%, p < 0.01). The incidence of untreated VT and arrhythmic syncope was similar between the PREPARE study patients and the control cohort.
CONCLUSIONS: Strategically chosen VT/VF detection and therapy parameters can safely reduce shocks and other morbidities associated with ICD therapy in patients receiving an ICD for primary prevention indications. (PREPARE-Primary Prevention Parameters Evaluation; NCT00279279).

PMID 18687248  J Am Coll Cardiol. 2008 Aug 12;52(7):541-50. doi: 10.10・・・
著者: William G Stevenson, David J Wilber, Andrea Natale, Warren M Jackman, Francis E Marchlinski, Timothy Talbert, Mario D Gonzalez, Seth J Worley, Emile G Daoud, Chun Hwang, Claudio Schuger, Thomas E Bump, Mohammad Jazayeri, Gery F Tomassoni, Harry A Kopelman, Kyoko Soejima, Hiroshi Nakagawa, Multicenter Thermocool VT Ablation Trial Investigators
雑誌名: Circulation. 2008 Dec 16;118(25):2773-82. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.788604. Epub 2008 Dec 8.
Abstract/Text BACKGROUND: Recurrent ventricular tachycardia (VT) is an important cause of mortality and morbidity late after myocardial infarction. With frequent use of implantable cardioverter-defibrillators, these VTs are often poorly defined and not tolerated for mapping, factors previously viewed as relative contraindications to ablation. This observational multicenter study assessed the outcome of VT ablation with a saline-irrigated catheter combined with an electroanatomic mapping system.
METHODS AND RESULTS: Two hundred thirty-one patients (median LV ejection fraction, 0.25; heart failure in 62%) with recurrent episodes of monomorphic VT (median, 11 in the preceding 6 months) caused by prior myocardial infarction were enrolled. All inducible monomorphic VTs with a rate approximating or slower than any spontaneous VTs were targeted for ablation guided by electroanatomic mapping during sinus rhythm and/or VT. Patients were not excluded for multiple VTs (median, 3 per patient) or unmappable VT (present in 69% of patients). Ablation abolished all inducible VTs in 49% of patients. The primary end point of freedom from recurrent incessant VT or intermittent VT after 6 months of follow-up was achieved for 123 patients (53%). In 142 patients with implantable cardioverter-defibrillators before and after ablation for intermittent VT who survived 6 months, VT episodes were reduced from a median of 11.5 to 0 (P<0.0001). The 1-year mortality rate was 18%, with 72.5% of deaths attributed to ventricular arrhythmias or heart failure. The procedure mortality rate was 3%, with no strokes.
CONCLUSIONS: Catheter ablation is a reasonable option to reduce episodes of recurrent VT in patients with prior myocardial infarction, even when multiple and/or unmappable VTs are present. This population remains at high risk for death, warranting surveillance and further study.

PMID 19064682  Circulation. 2008 Dec 16;118(25):2773-82. doi: 10.1161/・・・

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