今日の臨床サポート

抗パーキンソン病薬(薬理)

著者: 中原 保裕1) (有)ファーマシューティカルケア研究所

著者: 『今日の臨床サポート』編集部2)

著者校正/監修レビュー済:2021/08/18
参考ガイドライン:
  1. 日本神経学会:「パーキンソン病診療ガイドライン」作成委員会編:パーキンソン病診療ガイドライン2018、医学書院、2018

概要・推奨   

  1. 初期のパーキンソン病の薬物治療の基本薬は、L-ドパとドパミン受容体作動薬である(推奨度1)。
  1. 高齢者や認知症を認める患者では、L-ドパによる治療開始が望ましい(推奨度1)。
  1. 非高齢者で運動症状の改善の緊急性を認めず、精神症状、認知機能障害を呈していない場合は、ドパミン受容体作動薬で開始することが望ましい(推奨度1)。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
中原 保裕 : 特に申告事項無し[2021年]
『今日の臨床サポート』編集部 : 未申告[2021年]

改訂のポイント:
  1. パーキンソン病診療ガイドライン2018に記載されている内容に変更した。
  1. オピカポンの記述を加えた。

病態・疫学・診察

検索結果  
まとめ:
  1. パーキンソン病(PD)の治療として、L-ドパ(レボドパ)含有製剤、ドパミン受容体作動薬、レボドパ賦活薬、抗コリン薬、モノアミン酸化酵素(MAO)阻害薬、カテコール-O-メチル基転換酵素(COMT)阻害薬、アデノシン受容体拮抗薬、ノルアドレナリン前駆物質、ドパミン分泌促進薬などの薬剤が用いられる。
 
パーキンソン病薬 各治療薬の作用機序

出典

 
強剛・無動の治療:
  1. 初期のパーキンソン病の薬物治療の基本薬は、L-ドパとドパミン受容体作動薬である。通常、パーキンソン病治療ガイドラインのアルゴリズムに沿って行う。
 
 
  1. L-ドパを長期投与することにより運動合併症が起きる。しかし、現在のところ、薬剤治療の開始を遅らせることによる利点は明らかではないばかりか、症状の進行を認めるとの研究がある。具体的には、長期予後を検討した研究では治療を遅らせたことによる死亡率の改善は認められていない。また、パーキンソン病の治療を診断後すぐに開始した群と、診断後平均18カ月経過観察してから薬物治療を開始した群と比較した研究の結果は、治療を遅らせた群では症状の悪化が進行したのに対して、すぐに開始した群では症状の悪化がみられなかった。
  1. 非高齢者で運動症状の改善の緊急性を認めず、精神症状、認知機能障害を呈していない場合は、ドパミンアゴニストで開始することが望ましい。そして、効果が不十分な場合はL-ドパを併用する。
  1. 高齢者、精神症状、認知機能障害のある場合など安全性に特に注意が必要な場合、あるいは運動症状改善の必要性が高い場合は、L-ドパで治療を開始する。
  1. 麦角系ドパミンアゴニストは心臓弁膜症を来すことがあり、原則としてドパミンアゴニストの第1選択薬とはしない。
  1. 薬剤の維持量は、問題症状(動作緩慢、すくみ足、歩行障害)などの改善を第一目標として漸増する。維持用量の決定は、通常は用量を一度は上げてみて、そのほうが症状が改善した場合はその用量で継続し、漸増しても症状が以前の用量時と変わらない場合は以前の量に漸減して維持用量とする。通常、日本の添付文書量の7割程度の用量で症状改善を認めることが多い。
 
L-ドパとドパミン受容体作動薬の比較:
  1. L-ドパとドパミン受容体作動薬では、通常L-ドパのほうが症状改善に優れる。また、初期治療における安全性も、L-ドパのほうがドパミンアゴニストよりやや優れる。特に、ドパミンアゴニストは幻覚妄想などの精神症状や日中過眠を引き起こすことが知られている。したがって、高齢者や認知症を認める患者では、L-ドパによる治療開始が望ましい。また、高齢者では運動症状の進行が早い傾向が認められため、効果の面でもL-ドパによる治療の開始が推奨される。
  1. 一方、将来の運動合併症を回避する目的では、L-ドパよりもドパミン受容体作動薬のほうが優れる。したがって、非高齢者で運動症状の改善の緊急性を認めず、精神症状、認知機能障害を呈していない場合は、ドパミン受容体作動薬で開始することが望ましい。そして、効果が不十分な場合はL-ドパを併用する。
 
振戦の治療:
  1. 振戦に強剛・無動を伴っている場合、若年者、高齢者共にL-ドパまたはドパミン受容体作動薬を初期治療のアルゴリズムに準じて許容用量まで増量する(推奨度1)。L-ドパまたはドパミンアゴニストで、振戦の抑制が目標レベルまで達しない場合は、抗コリン薬(トリヘキシフェニジル)を追加投与する(推奨度2)。一般的には、L-ドパまたはドパミン受容体作動薬の振戦を抑制する作用は、抗コリン薬とほぼ同等かより優れるといわれている。
  1. 振戦に強剛・無動を伴っていない若年者の場合は、抗コリン薬(トリヘキシフェニジル)を開始し、効果不良の場合は最大用量まで増量する。
 
Wearing offの対応:
  1. Wearing offとは、次の薬剤の摂取前に前の薬剤の効果が1~2時間短縮したことを自覚する状態である。L-ドパの半減期が短いため、病気の進行によりドパミン神経終末が減少してドパミンの保持ができなったことにより発現する。
  1. Wearing offに対して、エンタカポン(コムタン)を8週間投与すると1日平均onの時間を1.4時間延長する。ドパミンアゴニスト、ゾニサミド(トレリーフ)(50~100mg)は、off時間を減少させることが、セレギリン(エフピー)、ゾニサミド(トレリーフ)(25mg)はoff症状を改善させることが知られている。なお、セレギリン(エフピー)はレボドパの使用量を20%減量し、1日平均on時間を30分延長させる作用を持つ。
  1. アポモルヒネ(アポカイン)は、皮下注で用いる薬剤で、20分で効果が発現し、2時間効果が継続する薬剤である。
  1. イストラデフィリン(ノウリアスト)は、1時間off症状を改善する。
 
 
Peak doseジスキネジアの対応:
  1. Peak doseジスキネジアとは、L-ドパ治療のon時に現れる副作用で、顔面、舌、頚部、四肢、体幹に現れる舞踏様運動である。表現形は、粗大に上下肢を動かすバリスムを認めるときやジストニア様の異常姿勢を認めるときもある。
  1. L-ドパ治療を4~6年で36%に認められるとの報告がある。
  1. まず、ジスキネジア誘発作用の強い薬剤(セレギリン>エンタカポン)を中止し、L-ドパの少量頻回投与への変更を行う。また、ドパミンアゴニストは、L-ドパに比べてジスキネジアを生じにくいことが知られており、L-ドパの不足分に対して、ドパミンアゴニストの補充を検討する。以上を行っても改善の乏しい場合は、アマンタジンの投与または増量を検討する。通常、アマンタジンはパーキソニズムを悪化させることなくジスキネジアを抑制することが知られている。
 
生活に支障となるpeak-doseジスキネジアの治療アルゴリズム

 
覚・妄想の対応:
 

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