今日の臨床サポート

陰のう水瘤(陰のう水腫)

著者: 松岡弘文 福岡大学 腎泌尿器外科学

監修: 中川昌之 公益財団法人 慈愛会 今村総合病院 泌尿器科顧問

著者校正/監修レビュー済:2021/05/19
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 無痛性(無症候性)陰嚢腫大は、まずエコー検査で陰嚢水瘤を確認する。
  1. エコー検査で陰嚢水瘤であれば、精巣の位置、鼠径部での精巣鞘膜(鞘状突起)の開存、Abdominoscrotal hydroceleの腹腔内成分がないか確認する。
  1. 小児の陰嚢水瘤は自然治癒傾向が強いので、基本的には経過観察する
  1. 閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲覧にはご契約が 必要となります。閲覧にはご契約が必要となります。閲
薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
松岡弘文 : 特に申告事項無し[2021年]
監修:中川昌之 : 研究費・助成金など(武田薬品工業株式会社)[2021年]

改訂のポイント:
  1. Abdominoscrotal hydroceleの情報を追加した。
  1. 手術適応について微修正を行った。

病態・疫学・診察

疾患情報(疫学・病態)  
  1. 陰嚢水瘤とは、精巣固有鞘膜腔に漿液が貯留する状態で、漿液貯留が精索内に限局するものは精索水瘤という。
  1. 成因により先天性と後天性に大別する。原因不明に鞘膜腔へ漿液が貯留した特発性もある。
  1. 腹膜鞘状突起の状態が、開存しているものを交通性陰嚢水瘤、閉鎖しているものを非交通性陰嚢水瘤に分ける。
  1. 交通性陰嚢水瘤と鼠径ヘルニアは病態が同じであり、鞘状突起が広く開存していれば鼠径ヘルニアとなる。
  1. 開存した鞘状突起を通って液体のみが精巣鞘膜腔のなかへ移動したときに、交通性陰嚢水瘤がみられる。
 
鞘状突起と陰嚢水瘤の関係

a:正常 b:交通性陰嚢水瘤 c:精索部の鞘状突起の開存(水瘤またはヘルニア) d:精索水瘤
e:Abdominoscrotal hydrocele  (矢印:鞘状突起 曲矢:精巣鞘膜)

出典

 
  1. 思春期(10歳頃)以前では交通性陰嚢水瘤が大部分で、思春期以降では非交通性陰嚢水瘤がほとんどである。
  1. したがって先天性陰嚢水瘤の大部分は交通性陰嚢水瘤と考えられ、特に乳幼児に多く認められる。
  1. 乳幼児期の陰嚢水瘤の特殊型として水瘤が腹部へ及んだAbdominoscrotal hydroceleがある。
  1. 後天性陰嚢水瘤は成人に多く、ほとんどは非交通性陰嚢水瘤として認められる。
  1. 後天性陰嚢水瘤は、炎症、外傷、腫瘍などに伴った症候性の漿液貯留が多いが、原因不明の特発性もある。
  1. 後天性陰嚢水瘤のまれな原因としてフィラリア症に伴うものや腎移植の同側陰嚢に発症するものがある。
 
  1. 小児の陰嚢水瘤;ヘルニア合併例
  1. 主訴:右陰嚢腫大
  1. 病歴:5歳男児。右の陰嚢水瘤として近医小児科より紹介された。
  1. 紹介状に添付された陰嚢部の超音波写真では右陰嚢内に均一な液体成分の貯留を認め、典型的な陰嚢水瘤所見を示していた。
  1. 診察:陰嚢部は右側が対側に比べてやや大きく、精索部の腫大を認めた。
  1. 診断のためのテストとその結果:鼠径部~陰嚢部の超音波検査を施行した。陰嚢内には液体成分の貯留を認めず(図<図表>)、陰嚢上部から鼠径管・内鼠径輪には充実性の内容物が描出された(図<図表>)。腸管のような層構造はなく、やや高エコーであることから大網の脱出と判断した。
  1. 治療:「右交通性陰嚢水瘤+右鼠径ヘルニア」として鼠径部切開にて陰嚢水瘤根治術(鼠径ヘルニア根治術)を施行した。
  1. 転帰:術後再発は認めていない。
  1. コメント:小児の陰嚢水瘤は基本的に交通性と考えるが、ヘルニアが合併しているときには年齢にかかわらず手術適応とする。
 
右陰嚢内容

このときには水瘤は存在せず

出典

img1:  福岡大学病院症例
 
 
 
右鼠径部

鼠径管内にやや高エコーな充実性腫瘤を認める

出典

img1:  福岡大学病院症例
 
 
  1. 成人の陰嚢水瘤;穿刺吸引例
  1. 主訴:右陰嚢の無症候性腫大
  1. 病歴:65歳男性。前立腺肥大症で薬物療法中。2カ月ほど前から右陰嚢部の腫大に気づいており、次第に増大するため再診した。自発痛は認めない。
  1. 診察:右陰嚢部に手拳大の腫瘤を認めた。緊満して表面平滑、弾性軟で波動のある腫瘤を触れた。腫瘤内部には透光性が認められた。
  1. 診断のためのテストとその結果:陰嚢部の超音波検査を施行した。陰嚢内は均一な液体成分が多量に充満していた。精巣・精巣上体は正常に描出され、腫瘍性成分やその他異常な所見は認めなかった。
  1. 治療:患者は陰嚢部の腫大が不快であるため治療を選択したが、なるべく低侵襲であることを希望したため穿刺吸引を行うことにした。エコー下に充実性部分のないことを確認して、18G血管内留置針を穿刺、内針を抜去して外筒のみ残し、延長チューブに注射器を連結して内容液を吸引した。黄色透明な液体が260ml吸引された。
  1. 転帰:吸引された液体は細胞診に提出し、Papanicolaou class Ⅰであった。
  1. 右陰嚢腫大はその後も繰り返し、年間2回ほど穿刺・吸引を行い、3年ほど経過した。
  1. コメント:成人の陰嚢水瘤は、腫瘍性に続発したものでなければ、患者の症状により適宜治療する。本症例は、穿刺吸引の間隔が短く、治療が頻繁になるか、または本人の希望があれば開放手術へ移行する予定である。
 
  1. 乳児の陰嚢水瘤;自然消失例
  1. 主訴:左陰嚢腫大
  1. 病歴:6カ月の男児。
  1. 生下時より左の陰嚢が大きいことに気づいていた。サイズの変化がないため生後6カ月の時点で当科を初診した。
  1. 診察:左の陰嚢は小鶏卵大に腫大。比較的柔らかく波動を認めた。ペンライトを後方から当てると透光性が認められた。
  1. 診断のためのテストとその結果:リニア型プローブを使って陰嚢部のエコー検査を施行。
  1. 陰嚢内は均一な液体成分の貯留を認めた(図<図表>)。液体以外の構成成分は認めなかった。精巣は左右ともサイズ・性状とも正常形態で陰嚢内底部に観察できた。
  1. 治療:なし(経過観察のみ)。
  1. 転帰:3カ月ごとの再診を指示した。生後9カ月目には若干の縮小を認めるのみであったが、満1歳時の再診ではほとんどが消失、陰嚢部エコー検査でも精巣周囲にごくわずかに液体成分が描出されるのみであった。1歳3カ月時には完全に消失し、以後再発もないため1歳半で終診とした。
  1. コメント:乳児の陰嚢水瘤は自然消失が期待できる。ヘルニアの合併がなければ経過観察する。
 
  1. 乳児の陰嚢水瘤;手術移行例
  1. 主訴:右陰嚢腫大
  1. 病歴:1歳半男児。
  1. 生下時より右の陰嚢腫大を認めていた。腫大サイズには日内変動や数日ごとの変化がみられていたが、正常化することはなかったため近医小児科より紹介初診となった。
  1. 診察:右陰嚢は鶏卵大に腫大し、緊満しているが硬くはなく、波動を認めた。
  1. 診断のためのテストとその結果:リニア型プローブを使って陰嚢部のエコー検査を施行。
  1. 右陰嚢内には均一な液体成分の貯留を認めた。精巣は陰嚢内底部に正常に認めた(図<図表>)。
  1. 治療:経過観察後に手術(鼠径部切開にて陰嚢水瘤根治術施行)。
  1. 転帰:3カ月ごとの経過観察を行った。経時的に右陰嚢腫大サイズの変動を繰り返したが、3歳になっても鶏卵大の腫瘤には変化はなかった。
3歳時の超音波検査でも陰嚢内の水瘤と、鼠径管内につながる開存所見を認めた(図<図表>)。
そのため両親と相談のうえ、鼠径部アプローチによる陰嚢水瘤根治術を行った。
  1. コメント:3歳まで待って、比較的大きな陰嚢水瘤が残存し、患者(この場合は両親)が治療を希望した場合には手術(鼠径部切開にて陰嚢水瘤根治術施行)を行う。
  1. 小児の陰嚢水瘤は基本的に交通性と考えるべきであるので、穿刺・吸引を行ってはならない。
 
右陰嚢内超音波所見

均一・低エコーな液体成分の貯留を認める
底部には正常精巣を描出

出典

img1:  福岡大学病院症例
 
 
 
鼠径部超音波所見

陰嚢上部から鼠径管に開存を認める

出典

img1:  福岡大学病院症例
 
 
 
  1. Abdominoscrotal hydrocele
  1. 主訴:右陰嚢腫大
  1. 病歴:6歳男児。
  1. 2歳頃から右陰嚢腫大を認めていた。5歳時になっても改善しないため紹介初診となった。
  1. 診察:右陰嚢は鶏卵大に腫大してやや緊満し、圧迫すると右下腹部に波動を認めた。
  1. 診断のためのテストとその結果:リニア型プローブを使って陰嚢部のエコー検査を施行。
  1. 右陰嚢内には均一な液体成分の貯留を認めた。精巣は陰嚢内底部に正常に認めた。頭側へ移動すると水瘤は外鼠径輪辺りで終了しているかに思えたが、右内鼠径輪上の右下腹部に腹部成分を認めた(図<図表>) 。
MRI検査を追加施行。
  1. 右陰嚢内と右下腹部にダンベル状に水瘤を認めた(図<図表>)。
  1. 治療:検査終了後に手術施行(腹部成分に対して腹腔鏡補助下に開始したが、鼠径部切開創から後腹膜腔の水瘤のすべてを切除可能で、陰嚢内成分の処理も完了した)。
  1. 転帰:2年間観察したが再発はない。
  1. コメント:Abdominoscrotal hydrocele は精巣や尿路の圧迫の報告もあるため診断とともに手術介入とした。手術法に関しては腹腔鏡を利用したものや、鼠径部切開のみのものなどの報告がある[1]
 
超音波検査(数枚を重ねて合成した)

出典

img1:  福岡大学病院症例
 
 
 
MRI検査

ダンベル状に水瘤を認める。

出典

img1:  福岡大学病院症例
 
 
 
問診・診察のポイント  
  1. 陰嚢水瘤のほとんどは無症候性で、陰嚢の無痛性の腫大を主訴とする。

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文献 

著者: Fadi Zu'bi, Jessica Ming, Walid Farhat
雑誌名: Urology. 2017 Mar;101:123-125. doi: 10.1016/j.urology.2016.08.039. Epub 2016 Sep 7.
Abstract/Text Repair of abdominoscrotal hydrocele is surgically demanding and may be associated with complications. Herein we describe a surgical technique with laparoscopic assisted approach. A 6-month boy with right hydrocele and left absent testis was surgically treated with scrotal approach using one laparoscopic port. In the presence of abdominoscrotal hydrocele and contralateral absent testis, we opted to correct the hydrocele while minimally mobilizing the solitary testis cord and blood vessels. The patient had minimal drainage-postoperatively, he developed fever and was treated with antibiotics. Abdominoscrotal hydrocele in infancy may simply and successfully be treated via scrotal approach with the assistance of one-port laparoscopy (Video).

Copyright © 2016 Elsevier Inc. All rights reserved.
PMID 27614118  Urology. 2017 Mar;101:123-125. doi: 10.1016/j.urology.2・・・
著者: Jason M Wilson, David S Aaronson, Ronald Schrader, Laurence S Baskin
雑誌名: J Urol. 2008 Oct;180(4 Suppl):1724-7; discussion 1727-8. doi: 10.1016/j.juro.2008.03.111. Epub 2008 Aug 21.
Abstract/Text PURPOSE: The recommended approach for repairing hydrocele in children is inguinal to address a patent processus vaginalis. Hydrocele repair in adults is performed with a scrotal incision. We identified an age above which a significant percent of children had noncommunicating hydroceles, justifying a scrotal approach.
MATERIALS AND METHODS: A retrospective chart review was performed of children undergoing hydrocele repair at our institution between 1998 and 2006. Operative reports were reviewed by 2 investigators and intraoperative findings were recorded for statistical analysis relating age and findings at the time of the procedure using logistic regression and ROC analysis. Laterality and recurrence rates were also noted.
RESULTS: In this retrospective chart review 82.1% of hydroceles in children older than 10 years had intraoperative findings consistent with noncommunicating hydrocele and 86.4% in children older than 12 years were noncommunicating. One hydrocele in the age group older than 12 years was communicating and the history was suggestive of communication. Age was significantly associated with a patent processus vaginalis (OR 0.783, p <0.0001).
CONCLUSIONS: It is possible in children older than 12 years to repair hydroceles through a scrotal incision unless the clinical history is suggestive of a communication. Children younger than 12 years should undergo inguinal exploration for hydrocele repair.

PMID 18721980  J Urol. 2008 Oct;180(4 Suppl):1724-7; discussion 1727-8・・・
著者: José Luis Cuervo, Héctor Ibarra, Mariana Molina
雑誌名: J Pediatr Surg. 2009 Sep;44(9):1766-70. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2008.12.002.
Abstract/Text Abdominoscrotal hydrocele (ASH) is an unusual condition characterized by a large scrotal hydrocele which communicates in an hourglass fashion with an abdominal component through the inguinal canal. Based on previous clinical observations, we believed that ASH is a condition that begins as a large scrotal hydrocele during the neonatal period and later expands first into the inguinal canal and finally into the abdominal cavity during the next few months of life. We report a case series of ASH and point out its distinctive characteristics.

PMID 19735823  J Pediatr Surg. 2009 Sep;44(9):1766-70. doi: 10.1016/j.・・・
著者: S A Chamberlain, A J Kirsch, E H Thall, E R Emanuel, T W Hensle
雑誌名: Urology. 1995 Dec;46(6):881-2.
Abstract/Text Abdominoscrotal hydrocele (ASH) in infancy is a rarely reported condition. We present an 11-week-old infant who was born with massive scrotal enlargement. At exploration, he was found to have large bilateral ASHs and bilateral fusiform testes. Gross morphologic testicular changes associated with hydrocele have previously only been reported in adults. Our patient is the youngest to be reported with ASHs.

PMID 7502437  Urology. 1995 Dec;46(6):881-2.
著者: Ch Fearne, M Abela, D Aquilina
雑誌名: Eur J Pediatr Surg. 2002 Apr;12(2):116-7. doi: 10.1055/s-2002-30160.
Abstract/Text PURPOSE: The scrotal approach to repairing inguinal hernias and hydroceles in boys is a relatively new approach, which offers the paediatric surgeon the choice of leaving a more cosmetically acceptable scar. This paper reports the experience of one centre using this approach.
METHODS: 195 consecutive repairs in 176 boys were studied. The operative technique is described.
RESULTS: With an average follow-up of 13 months, there was one recurrence. There were no wound infections. Testicular size was equal or larger than the contralateral testicle in all but two cases. All boys had an excellent cosmetic result.
CONCLUSION: The scrotal approach for inguinal hernia or hydrocele repair is a safe procedure without added morbidity and with excellent cosmetic results.

PMID 12015656  Eur J Pediatr Surg. 2002 Apr;12(2):116-7. doi: 10.1055/・・・
著者: I H Gökçora, A Yagmurlu
雑誌名: Hernia. 2003 Dec;7(4):181-4. doi: 10.1007/s10029-003-0136-y. Epub 2003 Jun 11.
Abstract/Text The popular incision for surgical approach to pediatric inguinal pathologies has been the suprapubic transverse inguinal incision. Yet alternative incisions may be considered. A prospectively randomized study of a consecutive series of 256 male infants and children with various inguinal pathologies (mainly indirect inguinal hernias) were treated surgically using the "high trans-scrotal skin-crease incision," over a period of 84 months (7 years) and were compared and found to be clinically better than age- and sex-matched 278 controls with suprapubic transverse inguinal incisions for wound healing/infection, edema, seroma, hematoma, malpositioning or atrophy of testes and recurrence of the primary pathology. The results in the study group were cosmetically and clinically more favorable, and better than the control group. Nosocomial infections, complications of incarceration, and emergency surgery have resulted in an acceptable morbidity rate of approximately 5%. Popularized use of the high trans-scrotal incision and further clinical experience is recommended to facilitate even better results.

PMID 12802619  Hernia. 2003 Dec;7(4):181-4. doi: 10.1007/s10029-003-01・・・
著者: Felix Schier
雑誌名: J Pediatr Surg. 2006 Jun;41(6):1081-4. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2006.02.028.
Abstract/Text PURPOSE: This series prospectively evaluates a consecutive personal series of children undergoing laparoscopic hernia repair.
METHODS: A total of 712 inguinal hernias were corrected laparoscopically in 542 children (396 boys and 146 girls, aged 4 days to 14 years, median 1.6 years). The internal inguinal ring was closed with a 4-0 nonabsorbable suture using 2-mm instruments. Patients were prospectively video-documented.
RESULTS: There were no serious intraoperative complications. Operating time was comparable to open surgery. The contralateral inner ring was open on the left side in 16% of boys and 12% of girls, and on the right side in 18% of boys and 32% of girls. Direct hernias were found in 2.3%, femoral hernias in 1%, hernias en pantalon in 0.7%, and a combination of indirect and femoral hernia in 0.2%. Follow-up to date is 1-84 months (median 39 months). There were 4.1% hernia recurrences, 0.7% hydroceles and 0.2% testicular atrophies. Cosmesis is excellent.
CONCLUSIONS: Laparoscopic inguinal hernia repair can be a routine procedure with results comparable to those of open procedures. It is well suited for recurrences. The vas remains untouched. The visualization of structures is clear and leads to a defect-specific closure. The advantages of the laparoscopic approach include the following: its technical ease, it is an outpatient procedure, the cord structures remain untouched, the type of hernia is obvious, trocar placement is identical for any side or hernia type, clear visualization of the anatomy. Routine video documentation renders the diagnostic accuracy objective and absolute. Finally, recurrences are easier dealt with, be it from a previous open or from a laparoscopic approach. Although recurrences were slightly more frequent in the early stages, now they are closer to the rate with the open procedure.

PMID 16769338  J Pediatr Surg. 2006 Jun;41(6):1081-4. doi: 10.1016/j.j・・・
著者: Hiroo Takehara, Shigeru Yakabe, Kazuhiro Kameoka
雑誌名: J Pediatr Surg. 2006 Dec;41(12):1999-2003. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2006.08.032.
Abstract/Text BACKGROUND/PURPOSE: In 1995, we developed laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure (LPEC) to treat inguinal hernias in children. This study evaluated LPEC's safety, efficacy, and reliability in 3 hospitals.
METHODS: In 2 hospitals, LPEC was the standard procedure used to repair inguinal hernias in children, and in 1 hospital, it was done optionally in girls. During LPEC, a 4.5-mm laparoscope was placed through an umbilical incision, a 2-mm grasping forceps was inserted on the left side of the umbilicus, and a 19-gauge LPEC needle with suture material was inserted at the midpoint of the right or left inguinal line. The hernial sac orifice was closed extraperitoneally by circuit suturing around the internal inguinal ring using the LPEC needle.
RESULTS: Nine hundred seventy-two LPECs were performed on 711 children (age range, 18 days to 19 years): 384 boys had 500 internal inguinal rings closed and 327 girls had 472 internal inguinal rings closed. Operating time for uni- or bilateral inguinal hernias ranged from 10 to 30 minutes. No complications occurred during surgery. The recurrence rate was 0.73% during follow-up (range, 5 months to 10 years). No hydroceles or testicular atrophy occurred after surgery.
CONCLUSION: Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children appears to be safe, effective, and reliable.

PMID 17161191  J Pediatr Surg. 2006 Dec;41(12):1999-2003. doi: 10.1016・・・
著者: Jorge Rioja, Francisco M Sánchez-Margallo, Jesús Usón, Luis A Rioja
雑誌名: BJU Int. 2011 Jun;107(11):1852-64. doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10353.x.
Abstract/Text
PMID 21592287  BJU Int. 2011 Jun;107(11):1852-64. doi: 10.1111/j.1464-・・・

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