今日の臨床サポート

顔面の神経痛

著者: 廣瀬由美 筑波メディカルセンター病院 総合診療科

監修: 前野哲博 筑波大学医学医療系 地域医療教育学

著者校正済:2022/08/31
現在監修レビュー中
参考ガイドライン:
  1. 国際頭痛分類第3版(ICHD-3)日本語版(https://www.jhsnet.net/kokusai_2019/all.pdf)
  1. The International Classification of Headache Disorders 3rd Edition(https://ichd-3.org/)
  1. Bendtsen L, Zakrzewska JM, Abbott J, et al. European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia:Eur J Neurol. 2019 Jun;26(6):831-849.
  1. 頭痛の診療ガイドライン2021:日本神経学会・日本頭痛学会・日本神経治療学会監修(https://www.neurology-jp.org/guidelinem/pdf/headache_medical_2021.pdf)
患者向け説明資料

概要・推奨   

  1. 神経痛とは、末梢神経の支配領域に生じる数分の1秒から2分以内の激しい痛みのことである。
  1. 顔面の感覚神経は三叉神経がつかさどっており、三叉神経痛が主な顔面の神経痛となる。
  1. 典型的三叉神経痛の患者には、カルバマゼピンの投与が勧められ、58~100%の患者で症状の軽減・消失が得られたと報告されている(推奨度2)。その一方で、症候性三叉神経痛に対する内服治療に対する十分なエビデンスはない。
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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
廣瀬由美 : 特に申告事項無し[2022年]
監修:前野哲博 : 特に申告事項無し[2022年]

改訂のポイント:
  1. 定期レビューを行い、顎関節症、茎突舌骨靭帯炎について追記を行った。

病態・疫学・診察

疫学情報・病態・注意事項  
  1. 神経痛とは、末梢神経の支配領域に生じる、数分の1秒から2分以内の激しい痛みのことである。
  1. 顔面の神経痛としては、三叉神経痛が一般的であるが、舌咽神経や中間神経などに生じる神経痛、外傷後、帯状疱疹に伴うもの、群発頭痛などの一次性頭痛などが顔面の痛みの原因として挙がる[1]
  1. それ以外に副鼻腔や歯科領域の疾患でも、顔面の鋭い痛みを訴えることがあり、鑑別が必要となる。典型的三叉神経痛の場合、V2・V3領域が好発部位であるため、歯科受診や治療をしていることもある。
  1. 疼痛の分布、性状、緩解増悪因子、随伴症状、trigger、年齢、治療への反応性などが、原因疾患の鑑別に役立つ[1][2]
問診・診察のポイント  
  1. 一般的な疼痛の問診に従い、LQQTSFAを聴取する(L:location、Q:quality、Q:quantity、T:timing、S:setting、F:factor、A:associated manifestation)。

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文献 

W Jeffrey Elias, Kim J Burchiel
Trigeminal neuralgia and other neuropathic pain syndromes of the head and face.
Curr Pain Headache Rep. 2002 Apr;6(2):115-24.
Abstract/Text Trigeminal neuralgia is the most common craniofacial pain syndrome of neuropathic origin. Although the diagnosis remains based exclusively on history and symptomatology, modern diagnostic techniques, particularly high-resolution magnetic resonance imaging, provides valuable new insight into the pathophysiology of these cases with additional implications for therapeutic strategies. Other neuropathic syndromes affect the trigeminal nerve and warrant different treatments with varied rates of success. Rarely, neuralgias of other cranial nerves mimic trigeminal neuralgia. Finally, it is imperative to distinguish atypical facial pains from these neuropathic syndromes to avoid unsuccessful therapies.

PMID 11872182
G Gronseth, G Cruccu, J Alksne, C Argoff, M Brainin, K Burchiel, T Nurmikko, J M Zakrzewska
Practice parameter: the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies.
Neurology. 2008 Oct 7;71(15):1183-90. doi: 10.1212/01.wnl.0000326598.83183.04. Epub 2008 Aug 20.
Abstract/Text BACKGROUND: Trigeminal neuralgia (TN) is a common cause of facial pain.
PURPOSE: To answer the following questions: 1) In patients with TN, how often does routine neuroimaging (CT, MRI) identify a cause? 2) Which features identify patients at increased risk for symptomatic TN (STN; i.e., a structural cause such as a tumor)? 3) Does high-resolution MRI accurately identify patients with neurovascular compression? 4) Which drugs effectively treat classic and symptomatic trigeminal neuralgia? 5) When should surgery be offered? 6) Which surgical technique gives the longest pain-free period with the fewest complications and good quality of life?
METHODS: Systematic review of the literature by a panel of experts.
CONCLUSIONS: In patients with trigeminal neuralgia (TN), routine head imaging identifies structural causes in up to 15% of patients and may be considered useful (Level C). Trigeminal sensory deficits, bilateral involvement of the trigeminal nerve, and abnormal trigeminal reflexes are associated with an increased risk of symptomatic TN (STN) and should be considered useful in distinguishing STN from classic trigeminal neuralgia (Level B). There is insufficient evidence to support or refute the usefulness of MRI to identify neurovascular compression of the trigeminal nerve (Level U). Carbamazepine (Level A) or oxcarbazepine (Level B) should be offered for pain control while baclofen and lamotrigine (Level C) may be considered useful. For patients with TN refractory to medical therapy, Gasserian ganglion percutaneous techniques, gamma knife, and microvascular decompression may be considered (Level C). The role of surgery vs pharmacotherapy in the management of TN in patients with MS remains uncertain.

PMID 18716236
Giorgio Lambru, Joanna Zakrzewska, Manjit Matharu
Trigeminal neuralgia: a practical guide.
Pract Neurol. 2021 Oct;21(5):392-402. doi: 10.1136/practneurol-2020-002782. Epub 2021 Jun 9.
Abstract/Text Trigeminal neuralgia (TN) is a highly disabling disorder characterised by very severe, brief and electric shock like recurrent episodes of facial pain. New diagnostic criteria, which subclassify TN on the basis of presence of trigeminal neurovascular conflict or an underlying neurological disorder, should be used as they allow better characterisation of patients and help in decision-making regarding medical and surgical treatments. MR imaging, including high-resolution trigeminal sequences, should be performed as part of the diagnostic work-up. Carbamazepine and oxcarbazepine are drugs of first choice. Lamotrigine, gabapentin, pregabalin, botulinum toxin type A and baclofen can be used either alone or as add-on therapy. Surgery should be considered if the pain is poorly controlled or the medical treatments are poorly tolerated. Trigeminal microvascular decompression is the first-line surgery in patients with trigeminal neurovascular conflict while neuroablative surgical treatments can be offered if MR imaging does not show any neurovascular contact or where patients are considered too frail for microvascular decompression or do not wish to take the risk.

© Author(s) (or their employer(s)) 2021. Re-use permitted under CC BY. Published by BMJ.
PMID 34108244
Rudolph M Krafft
Trigeminal neuralgia.
Am Fam Physician. 2008 May 1;77(9):1291-6.
Abstract/Text Trigeminal neuralgia is an uncommon disorder characterized by recurrent attacks of lancinating pain in the trigeminal nerve distribution. Typically, brief attacks are triggered by talking, chewing, teeth brushing, shaving, a light touch, or even a cool breeze. The pain is nearly always unilateral, and it may occur repeatedly throughout the day. The diagnosis is typically determined clinically, although imaging studies or referral for specialized testing may be necessary to rule out other diseases. Accurate and prompt diagnosis is important because the pain of trigeminal neuralgia can be severe. Carbamazepine is the drug of choice for the initial treatment of trigeminal neuralgia; however, baclofen, gabapentin, and other drugs may provide relief in refractory cases. Neurosurgical treatments may help patients in whom medical therapy is unsuccessful or poorly tolerated.

PMID 18540495

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