高度・完全房室ブロック :トップ    
監修: 山下武志 心臓血管研究所付属病院
安喰恒輔 JR東京総合病院

概要

疾患のポイント: >詳細情報 
  1. 高度房室ブロック(advanced atrioventricular block、AVB)とは、生理的心房レートで房室伝導比が3:1以下に低下した病態である。房室伝導が完全に途絶しているものを完全房室ブロック(complete AVB)と呼び、基本的に同等の病態である。
  1. 高度房室ブロック<図表>
  1. 完全房室ブロック<図表>

診断: >詳細情報 
  1. 発作時心電図が適切に記録されていれば、完全房室ブロックの診断は困難ではない。洞徐脈や促進型心室固有調律に伴う房室解離を、房室ブロックと誤診しないよう注意する。
  1. 房室ブロックと誤診しやすい不整脈(1)<図表>
  1. 房室ブロックと誤診しやすい不整脈(2)<図表>
  1. 発作性房室ブロックでは、診断に至るまでに複数回の24時間心電図検査や心電図モニター、あるいは電気生理学的検査、植込み型ループレコーダーなどの侵襲的検査を要することも多い。

重症度・予後: >詳細情報 
  1. 高度・完全房室ブロックの重症度は主に基礎疾患に依存する。急性下壁心筋梗塞、異型狭心症、薬剤性、電解質異常などの、可逆的な原因があり、その除去や治療が可能であれば予後は良好である。
  1. 逆に、可逆的原因によらない後天性高度・完全房室ブロックを放置した場合、予後は不良である。早期診断・治療が必要である。
 
基礎疾患と誘因の同定:
  1. 基礎疾患・可逆的原因の有無を検索し、治療状況を確認する。特に、比較的若年者に生じた高度・完全房室ブロックでは、心サルコイドーシスの検索が強く推奨される。 エビデンス 
  1. 例:虚血性心疾患、拡張型心筋症、サルコイドーシス、薬剤(Ⅰ群・Ⅲ群抗不整脈薬、ジギタリス製剤、Ca遮断薬、β遮断薬)、高カリウム血症など >詳細情報 
 
治療: >詳細情報 
  1. ポイント:
  1. アダムス・ストークス発作と心不全症状・徴候を認める場合は速やかに体外式一時的ペーシングを開始する
  1. 可逆的な原因があれば、その治療を行う。可逆的な原因が見当たらない場合は、原則としてペースメーカーの適応である。
  1. 急性期治療:
  1. アダムス・ストークス発作や心不全症状・徴候がある場合は、速やかに体外式一時的ペーシングを開始する。ペーシングが不可能な場合は薬物治療を行いつつ、ペーシング可能な施設へ搬送する。 エビデンス 
  1. 無症状であっても、覚醒時に著明な徐脈、長時間の心室停止を認める場合、補充調律のQRS幅が広い場合(一般的に心拍数≦40bpm、心停止≧3秒、QRS幅≧120msec)は入院とし、速やかに一時的ペーシングを開始できるようにしておく。
  1. 非急性期治療:
  1. 房室ブロックの基礎疾患・原因を検索し、その治療・除去に努める。
  1. 無症状で、基礎心疾患を伴わず、覚醒時に著明な徐脈や長時間の心室停止(一般的に心拍数≦40bpm、心停止≧3秒)を認めず、補充調律のQRS幅が狭い場合は、外来で検査を進めることもある。その後、電気生理学的検査で房室結節内ブロックと診断された場合には、経過観察とすることもある。
  1. 可逆的な原因のない後天性高度・完全房室ブロック・成人の先天性高度・完全房室ブロックは、原則として恒久的ペースメーカーの適応である。完全房室ブロック例でのペースメーカーモードは、VVIRモードよりもDDDモードが強く推奨される  エビデンス また、心室ペーシング部位は右室中隔とすることが、おそらく推奨される。 エビデンス 
 
専門医相談のタイミング >詳細情報 
  1. 高度・完全房室ブロックと診断した、あるいは疑った段階で、速やかに専門医へ紹介する。
 
臨床のポイント:
  1. 高度・完全房室ブロックに対する治療は、恒久的ペースメーカーに限られる。

評価・治療の進め方

※選定されている評価・治療は一例です。症状・病態に応じて適宜変更してください。

初診時評価例
  1. 初診時にはアダムス・ストークス発作と心不全症状・徴候の有無・重症度を評価する。
  1. 基礎疾患・可逆的な原因を検索する。
  1. 基礎疾患例:虚血性心疾患、拡張型心筋症、サルコイドーシス(ブドウ膜炎、両側肺門部リンパ節腫脹、皮膚症状)、アミロイドーシス、神経筋疾患(筋ジストロフィー)、先天性心疾患(先天性房室ブロック、大血管転位、房室中隔欠損)、心臓手術の既往(大動脈弁・僧帽弁置換術)、感染症(心内膜炎、ジフテリア)、膠原病
  1. 原因例:薬剤(Ⅰ群・Ⅲ群抗不整脈薬、ジギタリス製剤、Ca遮断薬、β遮断薬)、高カリウム血症(アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬、抗アルドステロン薬、カリウム製剤、腎不全薬)
○ 上記の方針に基づき、下記の検査を考慮する。
1)
12誘導心電図
2)
胸部X線 2方向
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
当該薬剤の血中濃度

基礎心疾患の確定診断・心不全の重症度評価例
  1. 基礎心疾患の存在が疑われる場合、心不全症状・徴候がある場合には、さらに心臓超音波検査・BNP測定にて心機能を評価する。
  1. 必要時には運動負荷心電図検査、核医学検査、胸部CT、冠動脈造影も施行する。
○ 症状、鑑別疾患に基づき、下記の検査を考慮する。
1)
BNP[CLEIA], あるいはNT-proBNP
2)
心臓超音波検査
3)
運動負荷心電図検査
4)
冠動脈造影
5)
胸部CT
6)
核医学検査

治療例
  1. 可逆的な原因があれば、その治療を行う。可逆的な原因が見当たらない場合は、原則としてペースメーカーの適応である。
○ 可逆的でない場合、速やかに1)を行う。
1)
恒久的ペースメーカー移植術  エビデンス 

追加情報ページへのリンク

薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 片山志郎 以下、林太祐、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、
著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適用の査定において保険適用及び保険適用外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適用の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)

除脈性不整脈の鑑別アルゴリズム
房室ブロックと誤診しやすい不整脈(1)
房室ブロックと誤診しやすい不整脈(2)
高度房室ブロック
完全房室ブロック
著者校正/監修レビュー済
2017/03/31


詳細ナビ