今日の臨床サポート 今日の臨床サポート

著者: 木村亜紀子 やさしい目のクリニック

監修: 沖波聡 倉敷中央病院眼科

著者校正/監修レビュー済:2021/09/01
患者向け説明資料

改訂のポイント
  1. 定期レビューを行い、日眼用語集に沿って用語を改めた。

概要・推奨   

  1. 生直後より内斜視の症例のなかには確かに自然治癒するケースがあるが、大斜視角の場合は自然治癒する可能性は低い。乳児内斜視では良好な両眼視機能の獲得はきわめて難しいといわれており、生後6カ月の超早期手術や生後1年の早期手術が推奨されている(推奨度2)
  1. 調節性内斜視(部分調節性内斜視)では調節麻痺薬を用いた完全屈折矯正眼鏡を作成し、常用させる。内斜視が残存している場合は早急に保存的治療で眼位を正位に保つことで良好な両眼視機能の獲得が期待できる(推奨度2)
  1. 先天上斜筋麻痺では大きく首を左右に傾ける頭部傾斜を認める。右の上斜筋麻痺では左に、左の上斜筋麻痺では右に頭部傾斜を認める。主訴は頭位異常である。片眼遮閉で頭位異常が消失すれば首からくる頚性斜頚との鑑別ができる(推奨度2)
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病態・疫学・診察 

疫学情報・病態・注意事項  
  1. 斜視とは、両眼が同じ方向を向いていない状態のことをいい、先天性と後天性がある。
  1. 先天性のものでは複視の自覚はなく、特に小児では、斜視眼に抑制がかかり正常な立体視が育たない危険性がある。治療の目的は良好な両眼視機能の獲得にあり、最も頻度が高い間欠性外斜視では手術時期は就学前後が多く、乳児内斜視(<図表>)では、できれば生後1年以内の早期手術、遅くとも2歳までの手術が望ましいとされている[1]。頭をどちらかに傾ける頭位異常(頭部傾斜)は、先天上斜筋麻痺が原因のことが多い。
  1. 後天性のものでは、複視の自覚がある。
  1. 後天斜視では、原因により自然寛解率が異なり、微小循環障害が原因の麻痺性斜視では約8割は自然に改善するが、外傷が原因の場合には自然寛解率は低い。白内障術後の複視は、滑車神経麻痺のことが多い[2]。また、脳腫瘍、甲状腺眼症、重症筋無力症が原因のこともあり、原因検索をまず行い、特定できない場合は専門の施設へ送る必要がある。
  1. 半年を経過して斜視が残存した場合には、斜視手術の適応である。
 
  1. 後天滑車神経麻痺には滑車神経麻痺だけでなく代償不全性上斜筋麻痺も含まれる。前者では回旋斜視を自覚し、後者では上下斜視を自覚していることが多い。斜視角では前者は軽度の上下偏位と高度な回旋偏位を認め、後者では高度な上下偏位を認める(推奨度2R)
  1. まとめ:後天滑車神経麻痺では交通事故後、外傷後、白内障術後に認められることが多い。特に両眼性は意識消失発作を伴う場合に多い。外観上斜視にみえないが、複視を訴える場合は滑車神経麻痺を疑うことが大切である。一方、代償不全性上斜筋麻痺では幼少時から軽度の頭部傾斜を認め、患者本人に斜視である自覚のあることが多い。
  1. 代表事例:代償不全性は先天性、後天滑車神経麻痺の原因が頭蓋内腫瘍のことはまれで、さらに動脈瘤であることはほとんどない[3][2]
  1. 結論:外傷後に生じた滑車神経麻痺の自然治癒率は低い。
問診・診察のポイント  
  1. 小児の問診では、診察室に入ってくる頭位をまず確認する。頭位異常―顔回し、頭部傾斜、顎上げなど―の確認を行う。出生児の状況(未熟児であったかなど)と、斜視が顕性化してきた時期も確認する。幼少時からの写真を持参してもらって確認するとよい。
  1. 診察では、前眼部・中間透光体・眼底検査は必ず行い、交代遮閉試験で眼位を確認する。眼球運動は左右・上下で確認し、側方視時の下斜筋過動症の有無にも注意を払う。その後、調節麻痺薬下での屈折値検査を必ず施行する。その際、散瞳するので眼底検査も同時に施行する。幼少のため施行できない場合は、セデーションをかけて行う。屈折異常を認めれば必ず矯正する。弱視合併の有無も確認する。

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薬剤監修について:
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院 薬剤部 部長 伊勢雄也 以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院 副薬剤部長 林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。
※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、 著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。
※同効薬・小児・妊娠および授乳中の注意事項等は、海外の情報も掲載しており、日本の医療事情に適応しない場合があります。
※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、エルゼビアジャパン編集部によって記載日時にレセプトチェックソフトなどで確認し作成しております。ただし、これらの記載は、実際の保険適応の査定において保険適応及び保険適応外と判断されることを保証するものではありません。また、検査薬、輸液、血液製剤、全身麻酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適応の記載の一部を割愛させていただいています。
(詳細はこちらを参照)
著者のCOI(Conflicts of Interest)開示:
木村亜紀子 : 特に申告事項無し[2024年]
監修:沖波聡 : 特に申告事項無し[2025年]

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