脳出血急性期の血圧は、できるだけ早期に収縮期血圧140 mmHg未満に降下させ、搬送後1-24時間、および7日間維持する（推奨度1）。収縮期降圧の下限を110 mmHg超に維持することを考慮する（推奨度2）。急性腎疾患を回避するためには収縮期血圧降下幅90 mmHg以上の強化降圧療法は勧められない（推奨度4）。

脳出血急性期に用いる降圧薬としては、カルシウム拮抗薬あるいは硝酸薬の微量点滴静注が勧められる（推奨度1）。カルシウム拮抗薬のうち、ニカルジピンを適切に用いた降圧療法を考慮する（推奨度2）。可能であれば、早期に経口治療へ切り替える（推奨度2）。

通常の高血圧性脳出血急性期で血液凝固系に異常がない場合、血液凝固因子を含めた血液製剤の投与は行うべきではない（推奨度4）。高血圧性脳出血であっても血小板や血液凝固系の異常を合併し出血傾向が認められる症例では、病態に応じて血小板、プロトロンビン複合体、新鮮凍結血漿などの血液製剤の投与を考慮する（推奨度2）。脳出血急性期に対して抗プラスミン薬トラネキサム酸の投与を考慮しなくてもよい（推奨度3）。

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病態・疫学・診察

疾患情報（疫学・病態）

頭蓋内出血の中の脳実質内出血を脳出血と呼ぶ。

脳出血の病理

a：右被殻出血

b：脂肪硝子変性（上）と小動脈瘤（下）

出典

Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al.：Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management, 6th ed. 28.Intracerebral Hemorrhage, Figure 28-5. Elsevier, 2016

Pantoni L.
Cerebral small vessel disease: from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges.
Lancet Neurol. 2010 Jul;9(7):689-701. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70104-6.

Abstract/Text The term cerebral small vessel disease refers to a group of pathological processes with various aetiologies that affect the small arteries, arterioles, venules, and capillaries of the brain. Age-related and hypertension-related small vessel diseases and cerebral amyloid angiopathy are the most common forms. The consequences of small vessel disease on the brain parenchyma are mainly lesions located in the subcortical structures such as lacunar infarcts, white matter lesions, large haemorrhages, and microbleeds. Because lacunar infarcts and white matter lesions are easily detected by neuroimaging, whereas small vessels are not, the term small vessel disease is frequently used to describe the parenchyma lesions rather than the underlying small vessel alterations. This classification, however, restricts the definition of small vessel disease to ischaemic lesions and might be misleading. Small vessel disease has an important role in cerebrovascular disease and is a leading cause of cognitive decline and functional loss in the elderly. Small vessel disease should be a main target for preventive and treatment strategies, but all types of presentation and complications should be taken into account.

Copyright 2010 Elsevier Ltd. All rights reserved.

PMID 20610345

急性局所神経徴候を示す頭蓋内疾患の多くを脳卒中が占める。脳卒中データバンク2021^[1]および日本脳卒中データバンク報告書2023年^[2]によると、出血性脳卒中が脳卒中全体の23％を占め、その80％が脳出血である。

発症年齢中央値は男性69歳、女性78歳、男性が54.5％であった。

脳卒中の病型分類

脳卒中発症7日以内の病型分類を示す。脳梗塞は3つのサブタイプに分かれている。

出典

国循脳卒中データバンク2021編集委員会：脳卒中データバンク2021．中山書店、2021より作図

脳出血の疫学

毎年約7万人が発症

重症度（来院時NIHSS中央値 9 vs 脳梗塞 3）

死亡率：14.8％（脳梗塞4.8％）

予後良好（退院時modified Rankin Scale値2以下）：25.3％

脳出血は冬から春先の気温が低い季節に頻度が高くなる。また、活動時、特に早朝と夕方に救急搬送頻度が多い。

急性発症かつ重症度が高いため、発症4.5時間未満に脳出血およびくも膜下出血の半数以上は搬送される。

脳出血の疫学

b：発症の季節別頻度　脳梗塞は年間を通じて発生するが夏に多く、脳出血は冬から春先まで多い。

c：発症日内変動　早朝と夕刻に発症頻度が増す。

d：週間変動　男性は月曜日、女性は金曜日に多い。男性は仕事に出る曜日、女性は夫が週末に帰るためとストレスがかかるためであろうか。

e：発症2時間以内来院頻度　脳出血、くも膜下出血、心原性脳塞栓症が多い。

参考文献：

小林祥泰編：脳卒中データバンク2015．中山書店、2015より作成

出典

著者提供

退院時の自立度（mRS）

出典

国循脳卒中データバンク2021編集委員会：脳卒中データバンク2021．中山書店、2021

COVID-19パンデミック時代では、ステイホームによる運動不足、肥満、塩分摂取やアルコール多飲、また降圧薬中断により、頭蓋内血腫が季節を問わずコンスタントに搬送されている。

脳卒中データバンク事業からの報告^[3]によると、20年間の経時変化として、脳出血症例の高齢化とむしろ軽症化が進んできた一方で、この2因子を補正すると退院時機能転帰良好の頻度は減少している。院内死亡や機能転帰不良は、女性では微減してきたが、男性では減少は観察されなかった（エビデンスレベルO）。

血栓回収術可能な脳卒中センターへのバイパス救急搬送は、脳主幹動脈閉塞による脳梗塞では直近の一次脳卒中センターへの搬送よりも転帰改善に有益であるが、脳出血の場合は逆転現象がRACECAT研究により報告された^[4]。脳出血の初期治療では、発症からできるだけ早い安定的な降圧や必要症例への抗血栓薬中和療法という、機械的血栓回収術という医療資源を要さない基本的な処置と手術適応患者への準備が有利であることが示唆された（エビデンスレベルR）。

出血の病態から、高血圧性脳出血と非高血圧性脳出血の2種類を認める。

脳出血の原因はいずれの年齢でも高血圧性脳出血が一番多く、50歳以上では84％を占める。なお、50歳未満では脳動静脈奇形の割合が12％と高血圧性66％に次いで多くなる。

高血圧性脳出血：

脳出血の82％を占める。

高血圧を有する、または搬入時に高度の血圧上昇を示す。50歳以上の高血圧症例、高血圧性臓器障害（心臓肥大、腎機能障害や眼底変化）を認めた場合、典型的な被殻、視床、小脳歯状核、脳幹・橋正中部、皮質下の穿通枝動脈破綻からの血腫であれば、高血圧性と判断してよい。

高血圧性脳出血の病態生理

血圧変動を吸収できる平滑筋を有する筋性主幹動脈から鋭角的に分布する、内皮やペリサイトからなる穿通枝動脈は高血圧の影響を受けやすい。脂肪硝子変性やフィブリノイド壊死を来して小動脈瘤を形成、閾値を超えた血圧値の時点で破綻して発症するとされている。

脳出血の部位

a：被殻出血

b：視床出血

c：皮質下出血

d：橋・脳幹出血

e：小脳出血

出典

著者提供

出血部位

出典

国循脳卒中データバンク2021編集委員会：脳卒中データバンク2021．中山書店、2021

被殻出血

意識障害

顔面を含んだ片麻痺、痙性のことが多い。

血腫と反対側、もしくは病側をにらむ眼球共同偏視※

ときに失語や半側空間無視
※【参考】共同偏視の部位と向きについて：
超急性期（発症1時間以内）で脳卒中を受け入れている臨床現場では、共同偏視の血腫の部位と向きが文献と異なることをしばしば経験する。意識レベル、血腫のサイズや状態、すなわち超急性期で血腫が進展している時点と血腫が完成し拡大停止した時点とで偏視の向きが変わりうるというのが筆者の持論であり、現在短期間となるが前向きに観察している。

被殻出血

a：CT

b：MRI 拡散強調画像

c：MRI FLAIR画像

d：MRI T2*画像

e：MRA

f～h：CT

出典

著者提供

視床出血

感覚優位の片麻痺

異常感覚・疼痛

意識障害

共同偏視（内下方、鼻をにらむ）

健忘・失語

半側空間無視

視床出血

a：軽症例

b、c：重症例

出典

著者提供

橋出血

意識障害・昏睡

四肢麻痺

pinpoint pupils（瞳孔1 mm未満の縮瞳）

ocular bobbing（眼球浮き運動）

眼球運動制限

斜偏倚（skew deviation）

橋出血

a：軽症例

b：中等症例

c：重症例

出典

著者提供

小脳出血

めまい・ふらつき

嘔気・嘔吐

意識障害

眼振や眼位の異常　ときに健側への共同偏奇

体幹・四肢失調断綴言語

小脳出血

a～c：軽症例

d～h：水頭症合併重症例

出典

著者提供

皮質下出血

意識障害・せん妄

同名半盲・視覚失認

失語

左右失認、手指失認、失計算、失読、失書

失行、失認

半側空間無視、左右同時刺激における左刺激の消去現象

運動保持障害、身体失認、身体所属感の消失

皮質下出血

a～c、e：CT

d：CTアンギオグラフィー

出典

著者提供

非高血圧性脳出血：

50歳未満の34％を占め、50歳以上では16％である。高血圧の既往や治療歴がない場合が多い。

脳動静脈奇形（50歳未満で12％、50歳以上で1％の頻度）や脳動脈瘤、海綿状血管腫等の脳血管病変からの出血である。

転移性脳腫瘍からの出血：多発性の高吸収域、血腫サイズに不釣り合いな広範囲の浮腫が認められる場合、悪性腫瘍合併例では造影CTを追加し、脳転移からの出血を確認する。

血液凝固異常、血小板減少症、播種性血管内凝固症候群（DIC）、特に抗血栓療法中の頻度が増加している。

高齢者で高血圧を合併していない場合、アミロイドアンギオパチーによる皮質下出血の可能性がある。診断は組織診断となるため、MRI T2*強調画像において脳葉中心に微小出血が多発している場合、臨床的に疑い診断となることが多い。

転帰：死亡率15％。予後良好（mRS≦2）は33％しかなく、心原性脳塞栓症同様、一撃で転帰不良となるノックアウト型脳卒中である。

動静脈奇形

右前頭葉皮質下出血。中大脳動脈分枝からNidus（矢印）、上矢状洞へ流出。

a：CT

b：右内頚動脈造影（正面）

c：右内頚動脈造影（側面）

出典

著者提供

血管腫

a：CT。左頭頂葉皮質下出血、クモ膜下出血にさらに高吸収域の石灰化を伴う。

b：CTアンギオグラフィー。血管腫の造影。

出典

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転移性脳腫瘍

a：（単純CT）。高吸収域腫瘍（悪性黒色腫）と低吸収域脳浮腫。

b：単純CT。高吸収域腫瘍と低吸収域脳浮腫。

矢印：腫瘍、＊：浮腫、#：血腫

出典

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抗血小板療法中の被殻出血血腫拡大

発症1時間の脳出血の画像である。

出典

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アミロイドアンギオパチー

a：CT。右前頭葉・皮質下出血およびクモ膜下出血。

b：MRI（T2*）。出血・ヘモグロビン・ヘモジデリンを低信号（黒い）域として示すが、今回の血腫やクモ膜下出血以外にも出血の既往がある。

出典

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アミロイドアンギオパチーの病理学的所見

左上（A）：早期アミロイドアンギオパチー；外膜側にアミロイド沈着がある。

右（B）：進行期；中膜・平滑筋に沈着著明。

左下（C）：進行期；血管壁のアミロイド沈着肥厚が高度の部位と正常の部位が混在している。血管脆弱による虚血性病変と出血性病変の両方を起こしうる。

出典

Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al.：Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management, 6th ed. 28.Intracerebral Hemorrhage, Figure 28-15. Elsevier, 2016

病歴・診察のポイント

救急車内からの連絡で呼吸循環状態、意識レベル（Japan Coma Scale；JCS）<図表>、FAST（顔面麻痺[Face]・上肢の麻痺[Arm]、発語障害[Speech]、発症時間[Time]）、共同偏視の有無や瞳孔径左右差を、患者の年齢・性別・氏名とともに確認して待機する（下記の初期症候を問診している）。

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薬剤監修について：
オーダー内の薬剤用量は日本医科大学付属病院薬剤部部長伊勢雄也　以下、渡邉裕次、井ノ口岳洋、梅田将光および日本医科大学多摩永山病院副薬剤部長林太祐による疑義照会のプロセスを実施、疑義照会の対象については著者の方による再確認を実施しております。

※薬剤中分類、用法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独自に作成した薬剤情報であり、著者により作成された情報ではありません。
尚、用法は添付文書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。

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（詳細はこちらを参照）

著者のCOI（Conflicts of Interest）開示:
大槻俊輔 : 旅費，贈答品など（Ｊａｐａｎ－Ｋｏｒｅａ　Ｓｔｒｏｋｅ　Ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ　２０２３，日本高血圧学会，日本循環器学会）[2024年]
松本昌泰 : 特に申告事項無し[2024年]
監修：内山真一郎 : 特に申告事項無し[2024年]

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